基于临床决策支持的电子护理病历后馈控制系统的建立及效果评价.pdf
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1、医药前沿 2024年3月 第14卷第9期 论著 1基于临床决策支持的电子护理病历后馈控制系统的 建立及效果评价范世婷,曾雪梅(南京大学医学院附属鼓楼医院脊柱外科 江苏 南京 210008)【摘要】目的:建立基于临床决策支持系统(CDSS)的电子护理病历后馈控制系统并进行效果评价。方法:2023 年 1 月,南京大学医学院附属鼓楼医院启动 CDSS 建设项目,成立电子护理病历小组,通过文献查阅、访谈后提供建立 CDSS 所需的信息资料和建设思路,软件工程师开发 CDSS 电子护理病历后馈控制系统。随机选取南京大学医学院附属鼓楼医院的16个病区,对传统护理质控和基于CDSS的电子护理病历后馈控制系
2、统的质控效果进行比较。采用随机数字表的方法,将 16 个病区分为试验组(n=8)和对照组(n=8)。试验组对出院病历采用信息化后馈控制系统进行质控;对照组对于出院病历采取传统的人工核查方法进行质检,分析两组质控系统的质控时长和发现问题的能力。结果:试验组的质控时长为(2.000.66)min,低于对照组的(6.201.54)min,差异有统计学意义(P 0.05)。试验组核查出的护理量表评估记录单、护理会诊记录单、护理记录单、体温单、护理培训及质控记录单、出院记录单以及发现的问题总数量均高于对照组,差异有统计学意义(P 0.05)。试验组的电子护理病历后馈控制系统满意度高于对照组的传统人工核查
3、,差异有统计学意义(P 0.05)。结论:基于 CDSS 的电子护理病历后馈控制系统的建立,有利于提高电子护理病历质量,缩短出院病历质控时长,提高用户使用满意度,值得在临床应用。【关键词】临床决策支持系统,电子护理病历;质量控制;信息系统;后馈控制【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2024)09-0001-04Establishment and effect evaluation of electronic nursing record feedback control system based on clinical decision supportFAN
4、 Shiting,ZENG XuemeiDepartment of Spine Surgery,Drum Tower Hospital Affiliated to Nanjing Medical University(Collaborative Center of French Spine Surgery Association)(Joint Research Center of Spinal Deformity,Nanjing University-The Chinese University of Hong Kong),Nanjing,Jiangsu 210008,China【Abstra
5、ct】Objective An electronic nursing medical record feedback control system based on clinical decision support system(CDSS)was established and the effect was evaluated.Methods In January 2023,the CDSS construction project was initiated at the Drum Tower Hospital Affiliated to Nanjing Medical Universit
6、y.A nursing team for electronic health records was established to provide information and construction ideas required for the establishment of CDSS through literature review and interviews.Software engineers developed the CDSS electronic nursing record feedback control system.Sixteen wards at the Dr
7、um Tower Hospital affiliated to Nanjing Medical University were randomly selected to compare the quality control effects of traditional nursing and CDSS-based electronic nursing record feedback control systems.Using a random number table,the 16 wards were divided into an experimental group(n=8)and a
8、 control group(n=8).The experimental group used an informationized feedback control system for discharge records,while the control group employed traditional manual inspection methods for quality control.The duration of quality control and the ability to detect problems between the two quality contr
9、ol systems were analyzed.Results The quality control duration in the experimental group was(2.000.66)minutes,which was lower than that of the control group(6.201.54)minutes,with statistically significant differences(P 0.05).The number of nursing assessment record sheets,nursing consultation record s
10、heets,nursing record sheets,temperature charts,nursing training and quality control record sheets,discharge record sheets,and total number of problems discovered in the experimental group were higher than those in the control group,with statistically significant differences(P 0.05).The satisfaction
11、with the electronic nursing record feedback control system in the experimental group was higher than that of the traditional manual inspection in the control group,with statistically significant differences(P 0.05).Conclusions The establishment of an electronic nursing record feedback control system
12、 based on CDSS is beneficial for improving the quality of electronic nursing records,reducing the duration of discharge record quality control,enhancing user satisfaction,and is worthy of clinical application.【Key words】Clinical decision support systems;Electronic health records;Quality control;Info
13、rmation systems;Feedback Control医疗护理需求的激增刺激了全球医疗系统信息化的迅速发展,使得计算机技术和信息技术在医疗领域广泛应用和高度渗透1-2。护理信息系统(nursing information system,NIS)是用于护理信息采集、存贮、传输与处理的系统,电子护理病历是护理信息系统的重要组成部分3。电子护理病历的使用逐渐普及,提高了病历的书写效率,减少了工作量,便于护理病历内容信息的共享4,但其实际应用中存在写格式不正确规范、记录时间不正确、拷贝现象过多、记录缺乏连贯性和完整性、漏签名或签名不实等问题5-6。因此,建立电子护理病历的质量2 医药前沿 2
14、024年3月 第14卷第9期 论著控制管理系统至关重要。目前,电子护理病历使用质控模式主要包括层级管理质控模式、持续质量改进模式和PDCA 循环模式7-9,使用的质控方法主要包括人工质控和程序自动监控与人工质控10-11。当前关于如何实现电子护理病历质控信息化,尤其是建立智能化质量控制管理信息系统报道较少12。临床决策支持系统(clinical decision support system,CDSS)是通过应用信息技术,综合分析医学知识和患者信息,为医务人员的临床诊疗活动提供多种形式帮助,支持临床决策的一种计算机辅助信息系统13。目前在公立医院的智慧医院建设中,CDSS 的建设和应用越来越广
15、泛14,但专门基于 CDSS 构建的电子护理病历后馈控制系统研究尚为空白。本研究拟基于 CDSS 构建电子护理病历后馈控制系统,进一步促进电子护理病历的智能化与应用深度,现汇报如下。1 方法1.1 基于 CDSS 的电子护理病历后馈控制系统的建立(1)成立电子护理病历小组:本研究于 2023 年 1 月在南京大学医学院附属鼓楼医院启动,由护理部、信息科、科室护士长及护理骨干、软件开发公司研发人员共同组成电子护理病历小组,小组成员共 8 名,由 1 名医院管理人员、1 名护理管理人员、2 名临床护理专家、2 名软件工程师、2 名研究生组成。护理部负责调研、提供信息资料及建设思路,对软件工程师提出
16、要求;信息科负责提出具体操作需求;软件开发公司研发人员负责实现质量控制信息系统。科室护士长及护理骨干负责临床运行程序和试点。经过反复验证,基于CDSS,设计电子护理病历的理论框架、结构化输入方式、字典库以及知识决策库,建立适合临床应用的电子护理病历后馈控制系统,主要包括以下两个步骤:文献查阅、访谈后提供建立 CDSS 所需的信息资料和建设思路;软件工程师开发CDSS电子护理病历后馈控制系统。最后通过将基于 CDSS 的电子护理病历后馈控制系统与传统护理手工质控进行比较,得出两组质控系统的质控时长和发现问题的能力。(2)文献查阅:计算机检索PubMed、Wiley Online Library、
17、The Cochrane Library、Springer Link、ELSEVIER Science Direct(SDOS)、中国期刊全文数据库(CJFD)、维普信息资源系统、万方数据库、中国生物医学文献数据库。中文检索词为:电子护理病历/电子护理病历/电子护理记录;护理质量;质量控制;管理;后馈(控制);事后(控制);信息化;系统;设计与实现。英文检索词为:electronic nursing document/record;nursing quality;quality control;management;Information management;afterwards(contr
18、ol);Intermediate feed(control);feedback control;system;design and realize/implementation。(3)访谈法:根据研究内容和目标,以病历书写基本规范和电子护理病历规范手册为标准,在文献研究的基础上,通过电子护理病历小组讨论,初步构建电子护理病历后馈控制系统机制。拟定访谈提纲,对临床护理专家和信息工程师深入访谈,了解临床护理和护理管理工作中对质控系统的具体功能需求以及提出的功能需求是否可以实现。使用访谈人员收集系统运行过程中存在的问题和建议,持续改进并完善系统功能。重新整合设计共 9 张护理病历,主要包括体温单、患
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