经阴道超声联合妇科检查在宫颈息肉样病变中的诊断价值分析.pdf

70 医药前沿 2024年1月 第14卷第2期 临床医学经阴道超声联合妇科检查在宫颈息肉样病变中的诊断价值分析王 薇1，李 颖1（通信作者），郝慧苏1，李 婵2，王 颖3，常玉梅2，易 洁4（1 河北省直属机关第一门诊部超声科 河北 石家庄 050051）（2 河北省直属机关第一门诊部妇科 河北 石家庄 050051）（3 河北省直属机关第一门诊部体检中心 河北 石家庄 050051）（4 河北省直属机关第一门诊部中西医结合科 河北 石家庄 050051）【摘要】目的：探讨经阴道超声（TVS）联合妇科检查对宫颈息肉样病变的诊断价值。方法：选取 2021 年 4 月2022 年 4 月在河北省直属机关第一门诊部体检的已婚女性 5 628 例，均完成妇科检查与 TVS，将妇科检查及 TVS 结果与最终病理结果对照，分析 TVS 与妇科检查对宫颈息肉样病变的诊断价值。结果：5 628 例体检者共检出宫颈息肉样病变 119 例（2.11%），息肉大小 0.5 3.8 cm，其中宫颈息肉 116 例，非宫颈息肉 3 例（子宫内膜息肉 2 例，子宫黏膜下肌瘤 1 例）。30 39、40 49 岁两个年龄段体检者宫颈息肉样病变检出率较高，分别为 2.74%、3.86%。119 例宫颈息肉样病变患者妇科检查诊断 88 例，漏诊 31 例；TVS 诊断 98 例，漏诊 21 例。TVS 漏诊病例病灶偏小（5 15 mm），妇科检查漏诊病灶大部分位于颈管内（28/31）。结论：TVS对较小息肉诊断相对困难，对颈管内息肉的检查有一定优势。TVS在注意结合患者症状、联合妇科检查、严格规范检查质量的情况下，凭借基础灰阶图像加典型彩色多普勒超声表现，能早期发现宫颈息肉样病变。【关键词】宫颈息肉样病变；经阴道超声；妇科检查；诊断【中图分类号】R711.73【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）02-0070-04宫颈息肉样病变是妇科最常见的宫颈病变之一，包括呈息肉样外观的炎性增生病变和少数真性肿瘤。之所以命名为息肉样病变，是为了避免对宫颈恶性病变的漏诊及与病理诊断中的宫颈息肉相区别1。经阴道彩色多普勒超声是临床常用检查方法，可多方面观察子宫肌层和宫颈状况，且便捷、经济，临床应用广泛，已成为妇科疾病首选检查方法2。本研究回顾性分析2021年4月2022 年 4 月河北省直属机关第一门诊部体检发现并经病理证实的宫颈息肉样病变 119 例，总结经阴道超声（transvaginal ultrasound,TVS）联合妇科检查对宫颈息肉样病变诊断价值，详述如下。1 资料与方法1.1 一般资料纳入 2021 年 4 月2022 年 4 月于河北省直属机关第一门诊部体检的 5 628 例已婚女性，所有患者均先行常规妇科窥具检查，后行 TVS 检查。入选体检女性年龄 28 68 岁，其中 22 29 岁 566 例（5.04%），30 39 岁 1 389 例（31.93%），40 49 岁 1 425 例（46.22%），5059岁1 407例（13.44%），6068岁841例（3.36%）。其中119例经手术钳夹除或宫腔镜切除并获得病理结果，将这 119 例患者妇科检查及 TVS 结果与最终病理结果进行回顾性分析。纳入标准：（1）资料完整；（2）有性生活史；（3）患者及其家属知情并签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重肝、心、肾功能障碍；（2）依从性差；（3）处于妊娠期。1.2 方法常规妇科检查：避开经期，检查前 72 h 内无阴道用药、冲洗、性行为。嘱患者排空膀胱取截石位，常规消毒外阴，检查者戴消毒手套，置入窥器，暴露宫颈，仔细观察宫颈大小、颜色、外口形状、内口是否粘连，有无赘生物，是否合并糜烂样改变、肥大、腺囊肿等。TVS：使用 GE Logiq 9、Philips iu22 彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头，频率设置为5.0 MHz9.0 MHz，扫查角度 180。检查前务必查看妇科检查结果，了解患者一般情况，对于提示宫颈炎症，尤其是合并息肉者，有目的地查找病灶。嘱患者排空膀胱或留少量尿液后平躺，保持截石位，探头常规消毒（0.1%新洁尔灭浸泡湿巾擦拭）后，涂抹耦合剂，套避孕套，铺一次性方巾；轻轻将探头经阴道放置于宫颈外口与阴道连接处（穹窿部），先纵切，于宫颈管正中测量宫颈厚度，然后从右到左序贯显示宫颈各层次结构，再横切，依次缓慢显示宫颈外口至内口各断面图像，辨认宫颈管结构，注意黏膜层、肌层、浆膜层是否清晰，记录宫颈管是否分离、粘连、畸形，管内是否有异常回声，病灶的大小、数量、形态、回声；对于妇科检查已有提示的息肉样病变，注意将探头于宫颈外口稍外撤，仔细于宫颈外口查找；最后利用彩色多普勒超声显示病灶的血供。部分二维超声未发现异常且妇科内诊未提示的颈管内息肉，彩色多普勒可以发现顺宫颈管走形的异常动脉血流束，并引出动脉频谱，记录阻力指数，追溯血流束上端起源点，此时应放大图像，于血流束的出口端仔细分辨病灶。基金项目：河北省医学科学研究课题（20220082）。医药前沿 2024年1月 第14卷第2期 临床医学 711.3 统计学方法使用 Excel 汇总数据，采用描述性统计学方法，计数资料以频数和百分率（%）表示。2 结果本组共检出宫颈息肉样病变 119 例（2.11%），息肉大小 0.5 3.8 cm。119 例宫颈息肉样病变经钳夹或宫腔镜去除，并进行病理检查，结果显示：宫颈息肉 116 例，非宫颈息肉 3 例，其中子宫内膜息肉 2 例，子宫黏膜下肌瘤 1 例。116 例宫颈息肉中有 110 例合并慢性反应性增生。2.1 不同年龄组宫颈息肉样病变检出情况分析各年龄段组中，30 39、40 49 岁两个年龄段检出率较高，见表 1。119 例宫颈息肉样病变患者中，无症状者 50 例，有分泌物增多、血性白带、接触性出血、绝经后出血等症状者 69 例；单发 70 例，多发 49 例；宫颈管内息肉 43 例，宫颈管外口息肉 76 例。表 1 不同年龄组宫颈息肉样病变检出情况年龄/岁人数检出例数检出率/%构成比/%22 2956661.065.0430 391 389382.7431.9340 491 425553.8646.2250 591 407161.1413.45 6084140.483.36合计5 6281192.11100.002.2 TVS 与妇科检查对宫颈息肉样病变诊断情况比较2.2.1 妇科检查情况 119 例宫颈息肉样病变患者妇科检查诊断 88 例，漏诊 31 例，其中首诊发现 76 例，均位于宫颈外口，12 例因超声提示颈管内异常血流束，指导患者月经干净 3 d 内复诊发现（宫口松脱出，或经颈管探查发现）。病灶外观呈红色或淡粉色，表面光滑，较大者呈扁圆形或分叶状，较小呈泪滴状，质软且脆，触之易出血（见图 1），合并糜烂样改变、肥大、腺囊肿等 72 例。图 1 妇科检查见宫颈息肉样病变2.2.2 TVS 检查情况 119 例宫颈息肉样病变患者TVS 诊断 98 例，漏诊 21 例，息肉位于宫颈外口 58 例，宫颈管内 40 例。其中 36 例表现为宫颈外口扁圆形略高或中等回声团（见图 2），较大的呈混合回声；18 例颈管内探及长椭圆形略高回声团、中等回声团合并颈管积液（见图3）；80例探及短棒状或条形血流信号（见图4），65例蒂起自颈管内；血流束起自宫颈上段41例，中段（见图 5）24 例，3 例起自宫腔。其中 44 例仅于颈管探及条形血流束（见图 6），宽 0.5 2.0 mm，引出动脉频谱，血流阻力指数（resistance index,RI）0.50.68（见图7），未探及明显息肉样病灶回声。其中有 5 例是经妇科内检提示，有目的放大，降低彩色血流流速（scale）检出，大小 12 15 mm，均位于宫颈外口。漏诊 21 例病灶中，有 15 例合并糜烂样改变、肥大、腺囊肿等。图 2 宫颈外口息肉（中等回声团）图 3 颈管内积液衬托下息肉清晰可见图 4 息肉内短棒状血流信号72 医药前沿 2024年1月 第14卷第2期 临床医学图 5 息肉血流起自宫颈中段图 6 仅显示颈管内条形血流束，无积液时息肉显示困难图 7 息肉的动脉频谱2.2.3 TVS 与妇科检查结果比较 TVS 漏诊病例病灶偏小（5 15 mm），TVS 检出颈管内息肉 40 例，妇科检查只检出 12 例，妇科检查漏诊病灶大部分位于颈管内（28/31）。TVS、妇科检查检出息肉样病变的病理类型及直径分布见表 2。3 讨论宫颈息肉系子宫颈管黏膜上皮及其下间质局部增生，向表面突出并因重力而下垂所形成3，是女性常见宫颈病变之一，人群中患病率 1.5%10.0%，占宫颈病变总量的 4%10%4。TVS 无需憋尿，贴近颈管，清晰度高，是妇科疾病的首选检查方式，对较小的息肉、肌瘤病变有较高的诊断价值5，广泛应用于妇科普查。表 2 TVS 与妇科检查检出息肉样病变病理类型及直径分布项目检出例数检出率/%病理结果/例直径/mm息肉内膜息肉黏膜肌瘤妇科检查发现8873.986205 38TVS 检查发现9882.4952112 38妇科检查与TVS 均发现6756.3652012 38仅妇科检查发现2117.620015 15仅 TVS 发现3126.1282112 20妇科与 TVS 联合发现119100.0116215 38不同年龄段宫颈息肉样病变患病率分析：宫颈息肉样病变高发年龄为 30 49 岁，可以无症状，亦可以有分泌物增多、血性分泌物等症状，可以单发也可以多发，多数在慢性宫颈炎病变基础上发病6。本研究结果显示 30 39、40 49 岁两个年龄段发病人数占比最高，无症状 50例，占比 42.0%，合并宫颈慢性反应性增生 110 例，占比92.4%。目前宫颈息肉的发病机制尚未完全明确，相关研究认为阴道微生态失衡和宫颈息肉的发生密切相关7。正常女性阴道微生物群与其内分泌系统、阴道解剖结构及阴道局部免疫系统共同组成了阴道微生态体系，各因素之间相互拮抗、相互依赖，共同保持阴道的微生态平衡。女性在不同年龄阶段受性生活、分娩、宫腔操作、滥用抗生素、雌激素水平下降等因素影响，发生阴道微生态失衡，易导致以宫颈息肉为主要形式的各种炎症，其中以育龄妇女风险最高8，提示各年龄段妇女尤其是育龄妇女不应以有无症状为就诊依据，应定期进行妇科体检。本研究宫颈息肉样病变患病率为 2.11%，较文献9报道偏低，分析原因可能和本研究纳入人员分布有关。本研究纳入的体检者为河北省直公务员，其每年定期体检，对宫颈炎性病变发现早、治疗及时，充分体现了健康体检的意义。宫颈息肉样病变 TVS 诊断价值及表现：本研究中，TVS 检出宫颈息肉样病变 98 例（82.4%），漏诊率 17.6%（21/119）。超声诊断全部采用宽泛“宫颈息肉样病变”概念，不存在误诊，而漏诊率较高，和刘容等10报道一致。漏诊的 21 例病灶均较小（15 mm），分析原因：较小的病灶没有局部积液的衬托，回声与邻近正常颈管回声接近，二维超声很难辨认。多数病例（本组漏诊 21 例中有 15 例）合并糜烂样改变、肥大、腺囊肿等，回声杂乱不均，夹杂其内的较小息肉容易被掩盖。针对较小的息肉样病变，超声检验医师检查前应仔细询问受检者有无相应临床症状，尤其是妇科检查已经提示赘生物的患者，医药前沿 2024年1月 第14卷第2期 临床医学 73有意识地放大图像，探头稍外撤，在颈管外口仔细辨认。结合彩色多普勒可提高诊断效果，本研究发现的 5 例 12 15 mm 小病灶都是在结合病史及内检结果才发现的。值得注意的是，在以上诊断策略下，仍有 44 例患者仅表现为顺宫颈异常动脉血流束，而未发现明确病灶，最终被宫腔镜证实，提示超声发现的顺宫颈管异常动脉血流束的诊断价值不亚于病灶本身，可视为宫颈息肉样病变的特征性表现，正如鲁红11谈及的息肉样病变蒂的营养血管是最佳的影像学诊断线索，彩色多普勒超声可以明确提示蒂的走形和起止点。本组有 3 例逆行追踪到起自宫腔内肌层的血流束，经病理诊断子宫内膜息肉2 例、黏膜下肌瘤 1 例，来自宫腔的血流信号可以提示病灶来自宫腔而非宫颈。由此可见，超声对较小息肉诊断相对困难，对颈管内息肉的诊断有一定优势。需要指出，顺宫颈管血流束应用频谱区分动静脉，显示为静脉频谱的要注意和宫颈黏膜下扩张的静脉相区别。对卡在宫颈管无明显血流信号的异常回声团，应建议患者近期复查，除外凝血块或黏液栓。TVS 发现的 98 例宫颈息肉样病变的表现总结为：（1）宫颈外口扁圆形略高或中等回声团，较大的呈混合回声；（2）颈管内探及长椭圆形略高回声团、中等回声团，最典型表现为无回声的颈管积液衬托下的高回声及中等回声团；（3）二维图像很难发现的蒂结构，彩色多普勒超声可以有特征性的表现，较短的蒂表现为病灶基底部短棒状血流束起自邻近颈管的前后唇，较长的蒂表现为顺宫颈管异常血流束，起自宫颈中上段，以内口多见，宽 0.5 2.0 mm，同时频谱多普勒显示为动脉，RI 较高，以 0.6 左右多见。在临床中，宫颈息肉样病变最需要和宫颈癌鉴别，已侵入颈管的肿块样癌肿超声可以将两者区分开5。宫颈癌典型的征象为宫颈非对称性肥大，形态失常，病灶多呈低回声、不均质回声，与宫颈分界不清，血流信号丰富，血流频谱呈高速低阻12。宫颈息肉样病变因细胞增生程度不同，有一定的恶变倾向13。但仅凭超声无法分辨单纯良性息肉和伴发原位癌的息肉11，所以超声对伴发原位癌的宫颈息肉样病变诊断的重点是及早发现病灶，指导治疗，做到不漏诊、少漏诊。对于发现的息肉，临床主张手术治疗，切忌仅作单纯息肉体部摘除术，以免息肉根部残留、复发，甚至恶变16，在宫腔镜欠普及的基层医院或宫颈息肉较大堵塞颈管，宫腔镜不能盲目通过时，利用超声准确定位蒂根部，便于术者术前了解蒂的走形和方向，做到心中有数，避免盲目搔刮、钳夹抻断蒂体部，导致根部残留复发。TVS 与妇科检查联合诊断价值：本研究结果提示TVS 与妇科检查联合可明显提高诊断符合率。本组初次12 例妇科检查阴性患者，TVS 提示颈管内病变，经后3 d 内宫口松弛时复查发现（7 例自颈管脱出，5 例经钳探查发现）。经妇科检查结果提示，TVS 增加诊出原本未发现的小息肉 5 例。因此超声医师检查前详细询问病史，参阅妇科检查结果，对超声发现而妇科检查漏诊的息肉样病变指导经后复查，对提高病变的检出率非常有必要。综上所述，TVS 在注意结合患者症状、联合妇科检查、严格规范检查质量的情况下，凭借基础灰阶图像加典型彩色多普勒超声表现，能早期发现宫颈息肉样病变，为临床治疗方式的选择提供依据，适用于宫颈息肉病变的普查。【参考文献】1 陈晓红中国误诊大数据分析 M南京：东南大学出版社，2018.2 孙悦，宋丹阳，宦大为，等经阴道超声检查在中晚期妊娠合并宫颈疾病所致出血的诊断价值 J中国超声医学杂志，2023,39(1):112-115.3 陈平圣，冯振卿，刘慧病理学 M.2 版南京：东南大学出版社，2017.4 黄春玉，冯力民，杨保军，等宫腔镜在妊娠期宫颈息肉治疗中的应用 J/CD中华腔镜外科杂志（电子版），2021,14(2):81-84.5 沈丹丹经阴道彩色多普勒超声在子宫颈管内膜息肉诊断中的应用 J中国现代医药杂志，2022,24(8):89-92.6 陈晶晶门诊宫腔镜诊治子宫内膜息肉及宫颈息肉的临床价值D兰州：兰州大学，2017.7 胡明淼，潘碧丹，周雪勤，等育龄期妇女阴道微生态平衡与宫颈息肉的相关性 J中国微生态学杂志，2022,34(5):579-584.8 黄艳艳，李莉，朱爱琴育龄女性阴道微生态失衡的影响因素分析 J重庆医学，2020,49(8):1323-1326.9 遇兰，朱一迪宫腔镜技术对宫颈息肉患者的诊疗效果及预后的影响 J实用临床医药杂志，2017,21(3):143-144.10 刘容，李蕾，张玲，等质量控制下经阴道超声对宫颈息肉的诊断价值 J湖北大学学报（自然科学版），2022,44(5):616-620.11 鲁红妇科超声诊断与鉴别诊断 M北京：人民军医出版社，2012:45-48.12 罗守娟，李超彩色多普勒超声在宫颈癌诊断中的应用价值研究 J中国现代医生，2020,58(20):118-120.13 付建华，柳英兰宫颈息肉的临床研究进展 J现代肿瘤医学，2012,20(12):2662-2664.