偏头痛触发点去激活术围手术期精细护理的效果观察.pdf

94 医药前沿 2024年2月 第14卷第5期 临床护理偏头痛触发点去激活术围手术期精细护理的效果观察杨 静，叶清清，赵永宏（通信作者）（联勤保障部队第 991 医院耳鼻喉头颈外科 湖北 襄阳 441003）【摘要】目的：观察偏头痛触发点去激活术围手术期精细护理的效果。方法：选取 2012 年 2 月2022 年 10 月联勤保障部队第 991 医院耳鼻喉头颈外科收治的不能耐受药物治疗的慢性偏头痛住院患者 40 例，其疼痛触发点位于额部、颞部、鼻部、枕部，均接受触发点去激活术治疗。去激活手术旨在去除压迫耳颞神经、枕大神经、眶上神经和滑车上神经等周围神经的病理结构，如扩张的动脉血管、肌肉等。由专科护理人员术前对偏头痛触发点进行精确定位，术中协助医生对触发点进行周围神经全程减压术；术后对伤口进行精细护理。结果：40 例偏头痛患者通过指压法、影像法、局部麻醉法、A 型肉毒素注射法被确认触发点 103 个，其中 82.5%的触发点可以通过指压法予以定位，影像法定位 11.7%（12/103）、肉毒杆菌毒素A（BTA）注射法3.9%（4/103）、阻滞法2.9%（3/103）。术后随访2年，偏头痛治愈率75%（30/40），显效率 15%（6/40），好转率 10%（4/40），有效率 100%。结论：围手术期精细护理可以提高偏头痛去激活手术的疗效，尤其是偏头痛触发点的精确定位，是提高手术疗效的关键。【关键词】偏头痛；围手术期；护理效果，手术【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）05-0094-03偏头痛是一种原发性头痛，表现为反复发作的、中重度搏动性头痛，多为单侧发病，也可双侧发病。每次发作通常需要药物治疗才能缓解症状，但药物治疗不能根治偏头痛，部分患者头痛反复发作，严重影响生活和工作1-2。近年来，偏头痛触发点去激活手术是药物治疗不能耐受的慢性偏头疼患者的一种替代治疗3-5。然而，一些患者在手术后并未完全缓解症状，甚至出现了新的触发点6。偏头痛触发点的确认和围手术期护理与偏头痛触发点去激活手术的手术效果密切相关7。自2012 年 2 月以来，联勤保障部队第 991 医院耳鼻喉头颈外科不断探索偏头痛去激活手术围手术期精细化护理方法，取得了令人满意的成果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取联勤保障部队第 991 医院耳鼻喉头颈外科收治的 2012 年 2 月2022 年 10 月不能耐受药物治疗的慢性偏头痛住院患者 40 例，所有患者均表现为单侧疼痛。其中女 22 例，男 18 例；年龄 22 55 岁；病史 3 22 年；疼痛视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）6 10 分；左侧 25 头痛例，右侧头痛 15 例；搏动性疼痛30 例，胀痛刺痛 10 例；12 例患者每次偏头痛发作均需要口服去痛片，15 例口服芬必得，3 例口服曲坦类药物等治疗。纳入标准：（1）符合 2011 年中国偏头痛诊断治疗指南8慢性偏头痛诊断标准，经规范药物治疗无效或频繁发作，严重影响患者工作、生活者；（2）均接受去激活手术证实；（3）患者依从性较好。排除标准：（1）存在心、肺、肝、肾功能障碍等手术禁忌证；（2）精神疾病患者。1.2 方法1.2.1 术前护理方法（1）健康评估。测量血压脉搏呼吸体温等生命体征。检查血糖、血脂、肝肾功能、凝血功能、电解质；检查心电图、颅脑 CT 或 MRI，纠正异常指标。评估手术风险，排除手术禁忌证。（2）手术部位备皮。术前 1 d，给予洗头、修剪头发；术前 1 h备皮。根据疼痛触发点确定备皮范围。额部：剃刮除手术侧眉毛，在眉弓中内 2/3 部做水平切口标记，长度3 4 cm。颞部：剃刮除距离发际耳前、颞部 4 cm 左右毛发。枕部：剃刮除枕外隆突以下毛发。（3）饮食管理：术前 12 h 禁止进食固体食物，2 h 禁止进食液体。1.2.2 术前健康宣教 告知偏头痛患者需要卧床休息，保证充足的睡眠，避免过度疲劳。房间应保持安静、避光和避声。保持生活规律，避免焦虑、抑郁、情绪波动和过度压力。避免食用可能引发头痛的食物，例如含有酪氨酸的奶酪、酒精饮料和动物脂肪，特别是红葡萄酒等。指导患者找出偏头痛发作的诱因，以减少发作频率。在术前和术后指导患者合理使用镇痛药物，避免药物的过度使用。1.2.3 疼痛触发点甄别方法（1）指压法。让偏头痛患者用其 1 个指头，用力压迫疼痛点，若此时疼痛明显缓解或消失，即可确定为偏头痛的触发点，大部分患者采用指压法确定疼痛触发点。（2）影像法。采用超声多普勒检查，可以显示触发点动脉扩张血管影像。如颞浅基金项目：2021 年度湖北省襄阳市医疗卫生领域科技计划项目（2021YL39）。医药前沿 2024年2月 第14卷第5期 临床护理 95动脉、枕动脉及其分支。做头颅、鼻窦 MRI、CT 检查，可发现鼻中隔偏曲、Haller 气房、泡状鼻甲等解剖变异，发现鼻腔黏膜异常接触点。（3）局部麻醉法。采用 2%利多卡因做疼痛点浸润注射 1 mL 左右，若注射后额部疼痛明显缓解或消失，即可确定为疼痛触发。适合于指压法难以确定疼痛触发点患者。（4）A 型肉毒素注射法。将 A 型肉毒素注射液配制成 2.5 u/0.1 mL，于疼痛点皱眉肌内注射 12.5 u，若注射 3 4 h 后疼痛明显缓解或消失，即可确定为疼痛触发点。确认疼痛点触发点后，用记号笔做好标记。1.2.4 手术配合（1）体位与麻醉方法。本组患者均采用气管插管、全身麻醉。额部、鼻部、颞部触发点患者均采用仰卧位，枕部触发点患者，采用俯卧位。（2）消毒方法。采用无菌眼贴密封覆盖双眼眼眶部。采用 0.5%碘伏消毒液，以额、颞、枕部疼痛触发点为中心做 2 次以上皮肤消毒。规范铺 3 层以上无菌巾。（3）特殊手术器械。需要准备手术显微镜，由器械护士或助手医生装套显微镜无菌薄膜。需要备用微血管减压手术器械，包括显微镊子、显微神经剥离器、显微手术血管钳，双极电凝等。（4）去激活手术方法。本组患者偏头痛手术均在显微镜下操作完成。额部手术：选择经眉毛眉弓中内部做水平切口，长度 3 4 cm，用记号笔做好标记。同时标记眶上和滑车上血管神经复合体的体表投影。切除皱眉肌、眶上动脉、滑车动脉等迂曲扩张的血管，解除其对眶上和滑车上神经压迫。枕部手术：采用枕外隆突下正中切口，长度 4 6 cm。切除枕动脉、头半棘肌，解除其对枕神经压迫。颞部手术：采用耳屏前1.5 cm 纵切口。颧颞部切口采用与触发点重合的水平切口，长度约 2 cm。切除迂曲扩张的颞浅动脉血管，解除其对颧颞神经、耳颞神经压迫。鼻部手术：常见手术切口位置通常位于鼻翼区域，有时可能位于鼻孔内侧或鼻腔内部。切除偏曲的鼻中隔、泡状鼻甲，解除其对蝶腭神经的压迫。1.2.5 手术后护理（1）术后监护。连续心电监护6 h，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，给予持续低流量，吸氧直到生命体征正常。（2）术后饮食。术后 3 d 半流质饮食，3 d 后恢复正常饮食。（3）伤口护理。本组患者均不需要放置引流条，无菌敷料覆盖创面，无菌绷带加压包扎 2 天。术后第 2 天更换无菌敷料，第 7 天拆除缝线。（4）术后医疗管理。手术切口为 1 类切口，可以不使用抗生素，或只使用 1 d。手术当日记录 24 h 出入量，给予 1 500 2 000 mL 液体，其中 0.9%氯化钠溶液约 1 000 mL 监测钾、钠、钙等电解质变化。给予及时补充。（5）手术后切口疼痛、偏头痛评估与处理。术后3 d 患者手术切口处多有轻度疼痛，患者切口 VAS 评分为 1 3 分，不需要处理。（6）随访方法、内容与时间。随访方法为电话随访、调查卡片和门诊复查方式；随访内容：记录手术后偏头痛发作频率、程度、持续时间、诱因。（7）术后随访 2 年，根据段美才介绍的疗效判断标准9。治愈：偏头痛发作完全消失。显效：偏头痛发作频率明显减少、程度明显减轻，VAS 评分 3 分，不需要服镇痛药。好转：疼痛症状减轻，VAS 5 分，偶尔服药镇痛。无效：疼痛无改善，VAS评分无改变。2 结果2.1 40 例偏头痛住院患者偏头痛触发点的确认方法与结果40 例偏头痛患者通过指压法、影像法、局部麻醉法、A 型肉毒素注射法被确认触发点 103 个，其中 82.5%的触发点可以通过指压法予以定位，影像法定位 11.7%（12/103）、肉毒杆菌毒素A（BTA）注射法3.9%（4/103）、阻滞法 2.9%（3/103）。2.2 偏头痛住院患者手术疗效及并发症术后第 7 天拆线，伤口均甲级愈合，2 例皮肤出现局部皮肤麻木感，半年后恢复正常。2 例出现蹙额不能、额纹消失。患者术后 3 5 d 出院，平均住院日 7.5 d。术后随访 2 年，偏头痛治愈率 75%（30/40），显效率15%（6/40），好转率 10%（4/40），有效率 100%。3 讨论偏头痛发病机制与去激活术原理。偏头痛的详细发病机制尚未完全明确，但目前医学研究证明偏头痛起源于外周三叉神经传入纤维的激活和敏化10-11。Guyuron的研究证据支持三叉神经外周和中枢起源的激活是引起头痛的原因12。偏头痛发作是由三叉神经支配的大血管扩张引起的13。血管扩张是三叉神经细胞体中发现的降钙素基因相关肽（Calcitonin gene-Related Peptide,CgRP）、P 物质和神经激肽 A 释放的结果14。当前促使肽释放的原因仍不清楚，可能是潜在的超兴奋的外周感觉神经的机械刺激引发了这一过程。所谓的机械刺激就是与外周感觉神经伴行的肌肉和迂曲扩张的动脉血管。去激活术治疗偏头痛的原理是通过解除伴行肌肉和迂曲扩张动脉血管对外周感觉神经的压迫，防止外周三叉神经传入纤维的激活和敏化，避免三叉神经外周和中枢起96 医药前沿 2024年2月 第14卷第5期 临床护理源的激活，从而预防偏头痛的发作。确定偏头痛触发点的临床意义。偏头痛常见触发点位于额部、颞部、枕部、眼眶部，以额部最为多见15。触发点内存在三叉神经周围分支和伴行血管、肌肉复合体，是偏头痛发作的根本原因、也是手术治疗的依据15。因此，确定偏头痛触发点，是诊断和手术治疗偏头痛的前提和基础。偏头痛触发点沿着眶上神经、滑车上神经、耳颞神经、枕大神经等周围神经分布16-17，容易遗漏或混淆。本课题组采用的指压法通过压迫眶上动脉、滑车上动脉、颞浅动脉和枕动脉，以解除血管对神经的压迫刺激。通过指压法，成功定位了 82.5%的触发点。局部麻醉法则针对阻滞三叉神经分支进行治疗。而 A 型肉毒素注射则通过肉毒素的作用解除了皱眉肌、颞肌和头半棘肌对神经的压迫刺激。这四种方法逐步实施，能够准确找到偏头痛的触发点，诊断确认率达到 100%，为手术治疗提供了可靠保障。偏头痛触发点漏诊是手术后偏头痛复发的原因之一，触发点的精确定位是提高手术疗效的关键7。健康教育的临床意义。偏头痛属于慢性病，与情绪、精神、心理因素密切相关。术前术后给予患者偏头痛相关知识宣教，属于认知行为疗法18，通过提高患者对偏头痛疾病的认识，减少患者对手术的恐惧；指导患者规律生活、避免焦虑抑郁，合理饮食、合理使用镇痛药，对提高手术疗效具有促进作用。本组患者手术治愈率 71.4%，有效率 100%。本组患者手术切口甲级愈合率100%，无伤口感染。术后康复良好，平均住院日 7.5 d。综上所述，偏头痛围手术期的精细化护理对于提高手术疗效、减少并发症具有十分重要的作用。【参考文献】1 李付勇，邹建军，沈旭辉，等显微血管减压术治疗偏头痛 J中国疼痛医学杂志，2016,22(12):908-911.2 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会头痛协作组中国偏头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）J中华神经科杂志，2023,56(6):591-613.3 中国医师协会神经内科医师分会，中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会中国偏头痛诊治指南（2022 版）J中国疼痛医学杂志，2022,28(12):881-898.4 ALIZADEH K,KREINCES J B,SMILEY A,et al.Clinical Outcome of Nerve Decompression Surgery for Migraine Improves with Nerve WrapJ.Plastic and Reconstructive Surgery Global Open,2021,9(10).5 HeNRIQUeS S,ALMeIDA A,PeReS H,et al.Current evidence in migraine surgery:a systematic review J.Ann Plast Surg,2022,89(1):113-120.6 PUNJABI A,BROWN M,gUYURON B.Emergence of secondary trigger sites after primary migraine surgery J.Plast Reconstr Surg,2016,137(4):712-716e.7 LARSON K,Lee M,DAVIS J,et al.Factors contributing to migraine headache surgery failure and success J.Plast Reconstr Surg,2011,128(5):1069-1075.8 李舜伟，李焰生，刘若卓，等中国偏头痛诊断治疗指南 J中国疼痛医学杂志，2011,17(2):65-86.9 段美才，毕建国，赵晓明，等顽固性偏头痛 73 例手术远期疗效观察（摘要）J中华神经外科杂志，1993,9(2):48.10 OLeSeN J,BURSTeIN R,ASHINA M,et al.Origin of pain in migraine:evidence for peripheral sensitisation J.Lancet Neurol,2009,8(7):679-690.11 ASHINA M,HANSeN J M,DO T P,et al.Migraine and the 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