磨玻璃结节样肺腺癌与支气管关系对其病理亚型分类的诊断价值.pdf

95医学影像影像研究与医学应用 2024年4月 第8卷第7期 磨玻璃结节样肺腺癌与支气管关系对其病理亚型分类的诊断价值张 宏1，王德杰2，徐 倩3（通信作者），翟 淼1，杜 敏4（1 山东电力中心医院放射科 山东 济南 250001）（2 山东电力中心医院超声科 山东 济南 250001）（3 济南市中医医院影像科 山东 济南 250012）（4 山东电力中心医院健康管理中心 山东 济南 250001）【摘要】目的：研究磨玻璃结节（GGN）样肺腺癌与相关气管关系及分型，探讨其与肺腺癌分类间的联系。方法：回顾性分析2013年1月2023 年 1 月于山东电力中心医院经高分辨率 CT（HRCT）检查发现肺部 GGN 并行手术切除的 106 例患者，按病理结果将 GGN 分为浸润前组 28 例，包括非典型腺瘤样增生（AAH）6 例和原位腺癌（AIS）22 例、微浸润腺癌（MIA）组（26 例）、浸润性腺癌（IAC）组（52 例）三组，对三组 GGN 大小、实性成分含量及其与气管的关系进行分析，探讨与肺腺癌分类间的关系。结果：浸润前组、MIA 组、IAC 组三组患者年龄、性别比例比较差异无统计学意义（P 0.05）。三组间 GGN 最大径、实性成分的最大径、含磨玻璃成分占比差异有统计学意义（P0.05）。三组间GGN与支气管关系差异有统计学意义（P0.05）；GGN恶性程度与支气管相关性呈正相关（r=0.457，P 0.05）。各型气管征在三组 GGN 中所占比例的差异有统计学意义（P 0.05）；GGN 恶性程度与支气管分型间呈负相关（r=-0.564，P 0.05）。结论：GGN 的大小、实性成分含量及其与气管的关系与其病理分型存在关联，有助于病理学分型的鉴别。【关键词】腺癌；支气管；肺磨玻璃结节【中图分类号】R445.3 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3807（2024）07-0095-03随着多层螺旋 CT 普及、人们健康意识提高和人工智能（AI）肺结节辅助诊断系统的应用，早期肺癌越来越多地被发现，主要表现为磨玻璃结节（ground-glass nodule，GGN），大多为外周性腺癌1。2021 年，世界卫生组织2将肺腺癌分为非典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）、浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）。AAH、AIS、MIA 完全切除后 10 年的无病生存率为 100%或接近 100%3，显著高于IAC 患者。因此，准确地对浸润前病变、MIA 和 IAC 进行区分显得尤为重要。本文回顾性研究 106 例肺部 CT影像表现为 GGN 的肺腺癌患者资料，探讨 GGN 的大小、实性成分含量及其与气管的关系对 GGN 分类的诊断价值，以提高诊断准确性，帮助临床提供合适的处理 GGN的方案。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2013 年 1 月2023 年 1 月于山东电力中心医院体检发现肺部 GGN 并行手术切除的 106 例患者，其中男性 44 例，女性 62 例；年龄 34 78 岁，平均（56.0410.28）岁。按照术后病理结果，分为浸润前组（28 例，包括 AAH 6 例、AIS 22 例）、MIA 组（26 例）和 IAC 组（52 例）。纳入标准：（1）CT提示有单发肺部GGN；（2）GGN最大径 3.0 cm；（3）术后病理为腺癌。排除标准：（1）有其他系统恶性肿瘤病史者；（2）有放化疗等抗肿瘤治疗史者；（3）有肺部手术史者；（4）不能配合检查，呼吸运动伪影较大者。1.2 方法高分辨率 CT（high resolution CT，HRCT）检查：仪器采用美国 GE 公司 Lightspeed 16 层螺旋 CT 机、GE Discovery HD750，扫描范围从胸廓入口至肺底。扫描参数为电压 120 kV，电流 30 50 mA，螺距 1.375、0.984，进床速度为 27.5、39.37 mm/r，扫描视野 30 35 cm。重建层厚 5 mm、1.25 mm 高分辨率肺算法重建。对肺窗和纵隔窗进行观察，重点显示GGN与相关支气管的关系。1.3 图像观察与分析依据 Aoki 等4提出的“GGO 比例=（GGO 成分最大径-实性成分最大径）/GGO 成分最大径 100%”进行量化。将在连续多个层面上观察到 GGN 内或周边有长条或分支状支气管影，视为 GGN 与支气管存在关系，反之视为无关。刘勇玲5研究显示，GGN 与支气管的关系可分为以下 5 种类型。型：支气管在 GGN中截断；型：支气管在 GGN 实性成分中扭曲、狭窄、扩张；型：支气管在 GGN 的磨玻璃区扭曲、狭窄、扩张；型：支气管在 GGN 中走行、形态正常；型：基金项目：山东省山东电力中心医院院级项目（GGH-SDEPCH-HP-20230101）。96 医学影像影像研究与医学应用 2024年4月 第8卷第7期 支气管在 GGN 旁绕行，未进入病灶内。当出现多种表现时，按高级别统计。1.4 观察指标 将原始图像上传至 PACS 系统及后处理工作站，适度调整窗宽、窗位，采用多平面重组（multiplanar reformation，MPR）、曲 面 重 建（curved planar reformation，CPR）等多种后处理技术，以最佳显示GGN 大小、实性成分大小、GGN 与支气管的关系。由两位高年资的诊断医师在不知病理结果的情况下分别对GGN CT 影像特征进行分析，有分歧时双方讨论后共同认定。1.5 统计学方法采用 SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数 标准差（x-s）表示，两组间比较采用 t 检验，多组间比较采用方差分析；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用2或 Fisher 确切概率算法检验，等级资料相关性采用 Spearman 检验。P 0.05 表示差异有统计学意义。2 结果2.1 不同病理分型患者临床资料的比较浸润前组、MIA 组、IAC 组患者年龄、性别比例比较差异无统计学意义（P 0.05）。见表 1。表 1 不同病理分型患者临床资料比较组别例数年龄/岁性别（男/女）浸润前组28 54.2912.3310/18MIA 组26 57.6210.5211/15IAC 组5257.318.8422/30F/20.9620.372P0.3860.8302.2 不同病理分型间 GGN 及实性成分最大径、含磨玻璃成分大小的比较浸润前组、MIA 组、IAC 组 GGN 最大径、实性成分最大径、含磨玻璃成分组间差异有统计学意义（P 0.05）。GGN 最大径、实性成分最大径越大，GGN 含实性成分越多，GNN 恶性程度越高。见表 2。表 2 不同病理分型 GGN 及实性成分最大径、含磨玻璃成分（x-s）组别最大径/mm 实性成分最大径/mm 含磨玻璃成分/%浸润前组（n=28）10.574.371.092.5193.8613.53MIA 组（n=26）13.085.102.582.1879.5819.00IAC 组（n=52）16.895.415.524.5267.2523.07F15.08015.29216.367P 0.001 0.001 0.0012.3 不同病理类型 GGN 与支气管是否存在关系浸润前组、MIA 组、IAC 组 GGN 与支气管关系差异有统计学意义（Fisher 精确概率法：P 0.001），GGN恶性程度与支气管呈正相关（r=0.457，P0.001）。见表 3。表 3 不同病理类型 GGN 与支气管相关性 单位：例组别例数与支气管有无关系有无浸润前组281711MIA 组2621 5IAC 组5252 0注：在连续多幅 CT 图像上观察到 GGN 内或边缘有支气管影者，视为 GGN 与支气管存在关系，反之视为无关系。2.4 不同病理分组间 GGN 与支气管关系IAC 组常见支气管的类型为型、型、型，MIA 组更常见型，浸润前组更常见型。三组间 GGN与支气管关系类型差异有统计学意义（Fisher精确概率法：P 0.05），且病灶恶性程度与支气管类型之间呈负相关（r=-0.564，P 0.05）。见表 4、图 1。表 4 不同病理类型 GGN 与支气管关系类型 单位：例组别例数GGN 与支气管的类型型型型型型浸润前组17 0 2 2103MIA 组21 1 311 51IAC 组52171514 60（a）（b）（c）（d）（e）（f）注：（a）左肺下叶 GGN 与支气管关系为型，病理为 IAC；（b）右肺下叶 GGN 与支气管关系为型，病理为 IAC；（c）左肺上叶 GGN 与支气管的关系为型，病理为 IAC；（d）右肺下叶 GGN 与支气管关系为型，病理为 AAH；（e）右肺上叶 GGN 与支气管关系为型，病理为 MIA；（f）右肺上叶 GGN 与支气管无明显关系，病理为 AIS。图 1 GGN 与支气管关系 97医学影像影像研究与医学应用 2024年4月 第8卷第7期 3 讨论肺部磨玻璃影在 HRCT 肺窗上表现为局部密度增高影，未遮盖血管影和支气管影。根据有无实性成分分为纯 GGN 和混合 GNN，表现为 GGN 的早期肺腺癌根据其浸润性不同，其手术方式选择和预后也不尽相同。因此在健康筛查中，更多关注于表现为 GGN 的早期肺腺癌的识别。既往较多研究显示，GGN 的大小和实性成分多少是预测病变是否具有侵袭性的两个重要指标6-9。本研究发现 GNN 越大其恶性程度越高。但本组病例中发现一例AAH 最长径达 2.8 cm，根据相关文献报道，发现结节直径是 IAC 独立预测的唯一放射学参数，1.05 cm 为临界直径，不完全一致7。可见 GGN 病灶的大小对判断病变恶性程度的意义并不绝对。GNN 中实性成分最大径、磨玻璃成分占比在组间比较差异有统计学意义，由此从实性成分最大径和磨玻璃成分占比两个方面反映，GGN中实性成分越多，其恶性程度越高。有研究认为采用超薄层扫描和多种后处理重建的方式，能清晰地显示 4 7 级及部分第 8 级支气管10。本组浸润前病变与支气管关系显示率为 60.71%，浸润性病变与支气管关系显示率为 93.59%，整体显示率为84.90%，与文献相似11。本研究显示，浸润前组、MIA 组、IAC 组间支气管关系差异有统计学意义（P 0.05），IAC 组中型、型和型中更常见，MIA 中型中更常见，浸润前组中以型多见，而型在各组中均少见。推测原因可能与其生长方式有关，异质细胞或肿瘤细胞在非典型腺瘤增生和原发性癌灶内沿肺泡壁和呼吸细支气管壁伏壁或分布，因为没有肺泡塌陷和周围浸润，支气管几乎不受影响12，因此浸润前组无论支气管通过或不通过病灶，均不会引起支气管的改变，所以呈现、型。微浸润和浸润病变，支气管壁肿瘤浸润由外向内，管壁引起的纤维化反应使支气管壁增厚僵硬，结合肿瘤中的纤维反应，不仅使肿瘤中的支气管不被肿瘤压碎，而且仍具有很高的通路性，甚至有所扩张，形成恶性肿瘤的含气支气管征特有的表现10，因此会出现在磨玻璃或者实性成分中的扩张或狭窄的、型支气管。而微浸润病变内实性成分较少，多表现为型；浸润性病变内实性成分增多，多表现为型。当肿瘤细胞进一步地浸润及肿瘤刺激局部纤维成分增生时，实性成分增加，可引起支气管狭窄、闭塞；此外，肿瘤细胞产生的黏稠分泌物阻断支气管并扩张其近端，呈现型支气管。本研究 GGN 恶性程度与支气管类型间呈负相关也再次验证了腺癌生长方式对支气管形态的影响。综上所述，GGN 大小、实性成分含量、GGN 与支气管关系，能够一定程度反映表现为 GGN 的肺腺癌病理分型，为临床诊断和治疗提供较为可靠的参考依据。【参考文献】1 杨延涛，黄云超，赵光强，等.早期肺腺癌影像学特点与病理侵袭程度相关性的研究进展 J.中国胸心血管外科临床杂志，2023，30(9):1337-1343.2 李媛，谢惠康，武春燕.WHO 胸部肿瘤分类(第 5 版)中肺肿瘤部分解读 J.中国癌症杂志，2021，31(7):574-580.3 YOTSUKURA M,ASAMURA H,MOTOI N,et al.Long-term prognosis of patients with resected adenocarcinoma in situ and minimally invasive adenocarcinoma of the lung J.J Thorac Oncol,2021,16(8):1312-1320.4 AOKI T,TOMODA Y,WATANABE H,et al.Peripheral lung adenocarcinoma:correlation of thin-section CT findings with histologic prognostic factors and survival J.Radiology,2001,220(3):803-809.5 刘勇玲.多层螺旋 CT 对肺磨玻璃结节与支气管关系的研究 J.现代医用影像学，2019，28(4):829-830.6 ZHANG Y,SHEN Y,QIANG J W,et al.HRCT features distinguishing pre-invasive from invasive pulmonary adenocarcinomas appearing as ground-glass nodules J.Eur Radiol,2016,26(9):2921-2928.7 FU F,ZHANG Y,WANG S,et al.Computed tomography density is not associated with pathological tumor invasion for pure ground-glass nodules J.J Thorac Cardiovasc 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