脊椎四肢神经系统反射检查.ppt

脊椎四肢神经系统反射检查要求要求1、熟悉脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义2、掌握神经反射的检查方法及临床意义2021/1/122脊柱脊柱(Spine)脊柱是支持体重，保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。脊柱的椎管可包容并保护脊髓。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等，检查时应注意其弯曲度、有无畸形、活动度是否受限、有无压痛及叩击痛。2021/1/123脊柱弯曲度脊柱弯曲度(一)生理弯曲度 立位：侧面观察四个弯曲，似“S 生理弯曲。背后观察：无侧弯。方法：患者立位或坐位，检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯 2021/1/124用手指沿脊柱棘突从上向下划压用手指沿脊柱棘突从上向下划压生理弯曲度检查方法生理弯曲度检查方法2021/1/125脊 柱 的 解 剖 结 构(Anatomy of spine)Anatomy of spine)2021/1/126脊柱弯曲度脊柱弯曲度(二)病理性变形：1.脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphosis)，也称为驼背(gibbus)脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。2021/1/1272021/1/128Gibbus2021/1/129脊柱弯曲度脊柱弯曲度 脊柱后凸常见原因佝偻病：多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段 呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。结核病：青少年发病多，常见部位为胸椎下段,由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。2021/1/1210脊柱弯曲度脊柱弯曲度 脊柱后凸常见原因强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)：多见于青壮年男性，常发生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。100%伴有骶髂关节炎。是一种慢性炎性疾病，主要进犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。1040岁，平均发病年龄为25岁。男性较女性多见，男女发病率之比为(23)：1。2021/1/1211强直性脊柱炎强直性脊柱炎2021/1/1212脊柱弯曲度脊柱弯曲度脊柱后凸常见原因:脊柱退行性变或骨质疏松:多见于老年人,累及颈椎、胸椎及腰椎。颈椎：X线有骨剌形成，可有颈椎病的表现;胸椎椎体被压缩造成胸椎明显后凸;腰椎：椎间盘性，以致髓性、椎体性疼痛或神经根压迫病症。2021/1/1213脊柱弯曲度脊柱弯曲度脊柱后凸原因其他：如外伤致脊椎骨折后造成脊柱后凸，可发生于任何年龄组，青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后凸，见于发育期姿势不良或脊椎骨软骨炎。2021/1/1214脊柱弯曲度脊柱弯曲度2.脊柱前凸：脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸(Lordosis)。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔宏大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位 2021/1/1215 脊柱前凸脊柱前凸2021/1/1216脊柱弯曲度脊柱弯曲度3.脊柱侧凸：(Scoliosis)脊柱分开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。按部位分：胸段侧凸、腰段侧凸 胸、腰段结合侧凸按性质分：姿势性侧凸：Posture scoliosis 器质性侧凸：organic scdiosis2021/1/1217脊柱弯曲度脊柱弯曲度1.姿势性侧凸：姿势性侧凸(Posture scoliosis)时脊柱的弯曲度多不固定，改变体位可使侧凸得以纠正。平卧向前弯腰时脊柱侧凸可消失。姿势性侧凸的原因：A.儿童发育期坐立姿势不 端正。B.侧下肢短于另一侧。C.椎间盘突出症。D.脊髓灰质炎后遗症。2021/1/1218脊柱弯曲度脊柱弯曲度2.器质性侧凸：脊柱器质性侧凸(organic scoliosis)。特点：改变体位不能使侧弯得到纠正。病因：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘连，肩部或胸廓的畸形。2021/1/1219脊柱活动度脊柱活动度(一)正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动范围明显不同，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小。前屈 后伸 左右侧弯 旋转 颈 45 45 各45 60 腰椎 45 35 各30 452021/1/1220脊柱活动度脊柱活动度检查方法:检查脊柱的活动度时应让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作,观察脊柱的活动情况及有无变形。如有外伤骨折或关节脱位时应防止脊柱活动，以免损伤脊髓。2021/1/1221脊柱活动度脊柱活动度二活动受限脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于：1 颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。2 颈椎、腰椎骨质增生。3 颈椎、腰椎骨质破坏结核或肿瘤浸润。4 颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。5 腰椎间盘突出。2021/1/1222脊柱压痛与叩击痛脊柱压痛与叩击痛 一压痛tenderness方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。脊柱压痛(+):提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨折。椎旁肌肉压痛(+):腰肌纤维炎、腰肌劳损。2021/1/1223 用拇指逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉用拇指逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉压痛检查法压痛检查法2021/1/1224脊柱压痛与叩击痛脊柱压痛与叩击痛(二)叩击痛：方法：1).直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突(多用于胸、腰椎)；2).间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。叩击痛(+):见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘突出。叩击痛的部位多示病变所在。2021/1/1225 直接叩击法直接叩击法用手指或叩诊锤直接叩击各脊椎棘突用手指或叩诊锤直接叩击各脊椎棘突2021/1/1226 间接叩击法间接叩击法 病人坐位，医生左手掌置与病人头顶，病人坐位，医生左手掌置与病人头顶，病人坐位，医生左手掌置与病人头顶，病人坐位，医生左手掌置与病人头顶，右手半握拳用小鱼际肌部叩击左掌背。右手半握拳用小鱼际肌部叩击左掌背。右手半握拳用小鱼际肌部叩击左掌背。右手半握拳用小鱼际肌部叩击左掌背。2021/1/1227第二节第二节 四肢与关节四肢与关节 四肢(four Limbs)及关节(articulus)的检查常运用视诊与触诊，两者互相配合，观察四肢及其关节的形态，肢体位置、活动度或运动情况等。2021/1/1228一一 四肢四肢(一)形态异常 1.匙状甲(koilongchia)又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、外表粗糙、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。2021/1/1229匙状甲匙状甲2021/1/1230一一 四肢四肢2.杵状指(趾):手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端反面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180 机理：肢体末端慢性缺氯，代谢障碍，中毒性损伤。2021/1/1231杵状指2021/1/1232 杵状指趾杵状指趾又称：鼓槌状指。又称：鼓槌状指。又称：鼓槌状指。又称：鼓槌状指。常见于：常见于：常见于：常见于：肺癌、支扩、肺脓疡；肺癌、支扩、肺脓疡；肺癌、支扩、肺脓疡；肺癌、支扩、肺脓疡；发绀型先天性心脏病；发绀型先天性心脏病；发绀型先天性心脏病；发绀型先天性心脏病；感染性心内膜炎；感染性心内膜炎；感染性心内膜炎；感染性心内膜炎；肝硬化；肝硬化；肝硬化；肝硬化；同侧锁骨下动脉瘤等。同侧锁骨下动脉瘤等。同侧锁骨下动脉瘤等。同侧锁骨下动脉瘤等。2021/1/1233一一 四肢四肢与杵状指相关的疾病1、呼吸系统:支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸。2、心血管系统:发绀性先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎。3、消化系统:吸收不良综合症，Crohn病，溃疡性结肠炎、肝硬化。4、锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。2021/1/1234一一 四肢四肢3.肢端肥大症：青春发育成熟之后(骨髓端已愈合)发生垂体前叶功能亢进，如垂体前叶嗜酸细胞瘤或垂体前叶嗜酸细胞增生等使生长激素分泌增多，因骨骺已愈合、躯体不能变得异常高大，而造成骨末端及其韧带等软组织增生，肥大，使肢体末端异常粗大，称为肢端肥大症。2021/1/1235肢端肥大症2021/1/1236肢端肥大症肢端肥大症2021/1/1237一一 四肢四肢4.足内、外翻：正常人当膝关节固定时，足掌可内外翻达35。假设足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。2021/1/1238足内翻足内翻2021/1/1239足外翻足外翻2021/1/1240 足内、外翻足内、外翻先天畸形、小儿麻木后遗症先天畸形、小儿麻木后遗症2021/1/1241一一 四肢四肢5.骨折与关节脱位：骨折可使肢体缩短或变形，部分可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置改变、关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。2021/1/1242Fracture of Tibia and Fibula2021/1/1243一一 四肢四肢6.肌肉萎缩：某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小，松驰无力，为肌肉萎缩(muscle atrophy)现象。常见于脊髓灰质炎后遗症，偏瘫，周围神经损伤.双下肢部分或全部肌肉萎缩多为多发生神经炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进展性肌萎缩。2021/1/1244 肌肌肉肉萎萎缩缩肌肉疾病、周围神经病变、废用性肌萎缩肌肉疾病、周围神经病变、废用性肌萎缩2021/1/1245肌肉萎缩肌肉萎缩2021/1/1246一一 四肢四肢7.下肢静脉曲张：多见于小腿，主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻。特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严重者有小腿肿胀感，部分皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。常见：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。2021/1/1247静脉曲张静脉曲张2021/1/1248一一 四肢四肢 8.水肿：全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显，常为压陷性水肿。双下肢非压陷水肿：甲低。单侧肢体水肿多由于静脉回流受阻：血栓性静脉炎 淋巴液回流受阻：丝虫病(非凹陷性水肿)或者象皮肿 2021/1/1249双下肢凹陷性水肿双下肢凹陷性水肿2021/1/1250单侧肢体水肿单侧肢体水肿2021/1/1251二二 关节关节关节(articulation)是骨骼的间接连接。关节的组成 关节面 关节软骨 关节囊 关节腔少量滑液，利于两骨骼间的活动及各种不同范围的运动功能。2021/1/1252二二 关节关节 关节有病变时：关节红、肿、热、痛，明显肿大变形、功能障碍，触之有波动感，提示关节腔积液。膝关节腔积液时浮髌试验阳性。患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨前方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。当关节积液到达或超过50ml时，浮髌试验为阳性，提示关节内有中等量积液。2021/1/1253膝关节检查浮髌试验膝关节检查浮髌试验2021/1/1254(一一)关节形态异常关节形态异常腕关节形态异常 腱鞘滑膜炎：腕关节反面和掌面呈结节状隆起、压痛、见于类风湿关节炎rheumatoid arthritis,RA、关节结核。腱鞘囊肿：腕关节反面或横侧，为圆形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向略微挪动。腕关节僵硬：见于RA。2021/1/1255类风湿关节炎类风湿关节炎2021/1/1256(一一)关节关节 形态异常形态异常2.指关节近端指间关节梭形肿胀：见于RA爪形手：手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神经损伤，进展性肌萎缩。远端指间关节可扪及坚硬增生结节(heberden结节),见于OA闭塞性动脉病。2021/1/1257 爪形手鸟形手：尺神经损伤、进展性肌萎缩等爪形手鸟形手：尺神经损伤、进展性肌萎缩等2021/1/1258 类风湿性关节炎类风湿性关节炎近端指关节梭形肿大畸形近端指关节梭形肿大畸形2021/1/1259(一一)关节关节 形态异常形态异常3.膝关节：红、肿、热、痛、功能障碍、积液征，见于RA、OA、外伤和结核。4.拇趾、跖趾关节红、肿、痛及痛风石，见于痛风性关节炎Gout，中年男性多见。2021/1/1260双膝关节肿胀双膝关节肿胀2021/1/1261左足痛风性关节炎左足痛风性关节炎2021/1/1262双手痛风石双手痛风石2021/1/1263 痛痛 风风可出现关节僵硬、肥大、畸形、痛风石、溃破可出现关节僵硬、肥大、畸形、痛风石、溃破。2021/1/1264神经系统检查神经系统检查NEUROLOGICAL EXAMINATION2021/1/1265目的要求目的要求理解神经系统检查的内容及方法理解神经系统检查的内容及方法掌握神经反射的检查方法及临床意义掌握神经反射的检查方法及临床意义2021/1/1266神神 经经 系系 统统 检检 查查 工工 具具叩诊锤叩诊锤reflex hammer棉签棉签圆头针圆头针眼底镜眼底镜ophthalmoscope近视力表近视力表电筒电筒音叉音叉tuning fork压舌板压舌板2021/1/1267神 经 系 统 体 格 检 查临床神经系统体格检查是在系统内科体临床神经系统体格检查是在系统内科体检的根底上进展的，要求检查者做到以检的根底上进展的，要求检查者做到以下四点：下四点：1、认真仔细，获得病人的充分合作。、认真仔细，获得病人的充分合作。2、依次自头部颅神经、依次自头部颅神经上肢上肢胸胸腹腹下肢下肢站立站立 步态进展检查。步态进展检查。3、对危重病人，根据病情作必要检查、对危重病人，根据病情作必要检查后立即抢救。后立即抢救。4、详细记录：精神状态、颅神经检查、详细记录：精神状态、颅神经检查、运动、反射、感运动、反射、感 觉、病理征、小脑体征。觉、病理征、小脑体征。2021/1/1268神经系统检查神经系统检查内容内容脑的高级功能脑的高级功能 Higher functions颅神经颅神经 Cranial nerves 运动系统运动系统 Motor system感觉系统感觉系统Sensory system神经反射神经反射 Reflexes自主神经系统自主神经系统 Autonomic nervous system2021/1/1269高级功能检查高级功能检查EXAMINATION OF THE HIGHER FUNCTIONS 意识意识 Consciousness精神状态精神状态 Mental status言语言语 Speech2021/1/1270 意识状态清醒：对外界有正常的反响，对周围环境有良好的定向清醒：对外界有正常的反响，对周围环境有良好的定向力，力，对对 事物有正确的判断力。事物有正确的判断力。嗜睡：一种病理的睡眠状态，能被轻刺激或言语唤醒，嗜睡：一种病理的睡眠状态，能被轻刺激或言语唤醒，醒后能答复以下问题并能配合体检，但刺激停顿后，又醒后能答复以下问题并能配合体检，但刺激停顿后，又复入睡。复入睡。昏睡：需强刺激或高声呼唤才能唤醒，醒后能作简单、昏睡：需强刺激或高声呼唤才能唤醒，醒后能作简单、模糊的答复刺激停顿后又进入昏睡。模糊的答复刺激停顿后又进入昏睡。昏迷：昏迷：浅：对疼痛刺激尚有反响，眼球有浮动，角膜、瞳孔、浅：对疼痛刺激尚有反响，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。吞咽咳嗽反射存在。中：重刺激有反响，腱反射消失，光反射迟钝。中：重刺激有反响，腱反射消失，光反射迟钝。深：对任何强烈刺激均无反响，眼球固定，反射消失，深：对任何强烈刺激均无反响，眼球固定，反射消失，生命中枢机能也减低。生命中枢机能也减低。2021/1/1271其他意识障碍其他意识障碍谵谵妄妄：意意识识程程度度下下降降，精精神神状状态态更更不不正正常常，不不能能与与周周围围环环境境建建立立正正确确的的接接触触关关系系，定定向向力力丧丧失，有错觉幻觉，常躁动不安。失，有错觉幻觉，常躁动不安。急急性性意意识识模模糊糊状状态态：表表现现为为嗜嗜睡睡，意意识识范范围围缩缩小小，有有定定向向力力障障碍碍，注注意意力力不不集集中中，错错觉觉表表现现突出，以激惹为主与困倦交替出现。突出，以激惹为主与困倦交替出现。2021/1/1272特殊意识障碍醒状昏迷特殊意识障碍醒状昏迷去皮质综合症：无意识的睁眼闭眼，对外界刺去皮质综合症：无意识的睁眼闭眼，对外界刺激无意识反响，呈去皮质强直姿势，常有病理激无意识反响，呈去皮质强直姿势，常有病理征。保持觉悟征。保持觉悟-睡眠周期。常见于缺氧性脑病。睡眠周期。常见于缺氧性脑病。无动作性沉默征：对外界刺激无意识反响，出无动作性沉默征：对外界刺激无意识反响，出现不典型去脑强直状态，肌肉松弛，无锥体束现不典型去脑强直状态，肌肉松弛，无锥体束征。觉悟征。觉悟-睡眠周期保存或过度睡眠，伴自主神睡眠周期保存或过度睡眠，伴自主神经功能紊乱。经功能紊乱。2021/1/1273记忆思维情感智能精神状态：精神状态：有有无无感感情情冷冷淡淡，沉沉默默欣欣快快，兴兴奋奋躁躁动动，情情绪绪不不稳稳，幻觉、错觉，妄想，抑郁，焦虑幻觉、错觉，妄想，抑郁，焦虑记忆力：记忆力：包包括括远远事事记记忆忆、近近事事记记忆忆、即即刻刻记记忆忆(树树、钟钟、车车定向力：定向力：包括对时间定向、对地点定向、对人物定向包括对时间定向、对地点定向、对人物定向计算力：计算力：可可让让病病员员做做些些简简单单的的心心算算，如如从从100连连续续减减7。储存储存判断力：判断力：让让病病员员区区别别一一些些词词义义、如如矮矮子子和和小小孩孩有有什什么么不不同同，鸡和鸭的外形有什么不同等。鸡和鸭的外形有什么不同等。2021/1/1274言语障碍言言语语障障碍碍有有二二种种情情况况，一一种种是是由由构构音音困困难难造造成成，另另一一种种由于大脑半球特定部位受损而造成的。由于大脑半球特定部位受损而造成的。1、构构音音障障碍碍：常常伴伴的的神神经经病病症症如如不不自自主主运运动动，舌舌肌肌萎萎缩，软腭活动障碍等。苦、缩，软腭活动障碍等。苦、吐、吐、浦浦 2、失语：、失语：运动性失语：能听懂但说不出，部位左额下回后部。运动性失语：能听懂但说不出，部位左额下回后部。感感觉觉性性失失语语：能能说说但但不不能能理理解解别别人人讲讲的的话话，部部位位左左颞颞上回后部。上回后部。混合性失语：上述二者兼有之。混合性失语：上述二者兼有之。命命名名性性失失语语：称称呼呼物物件件及及人人名名的的才才能能丧丧失失，但但能能表表达达某物是如何使用的，部位左侧颞中及下回后部。某物是如何使用的，部位左侧颞中及下回后部。2021/1/1275脑神经检查脑神经检查一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷副舌下十二全2021/1/1276颅神经检查一、嗅神经一、嗅神经功能：司嗅觉功能：司嗅觉 感受器：位于鼻粘感受器：位于鼻粘膜膜嗅觉中枢：位于大嗅觉中枢：位于大脑的颞叶脑的颞叶检查法：检查法：检查时闭眼检查时闭眼二则鼻孔分别检查二则鼻孔分别检查不能用醋酸，氨水不能用醋酸，氨水等刺激三叉神经的等刺激三叉神经的物质物质2021/1/1277临床意义：临床意义：一侧嗅觉丧失提示同侧嗅球、嗅索或嗅一侧嗅觉丧失提示同侧嗅球、嗅索或嗅丝的病变最常见于创伤丝的病变最常见于创伤双侧嗅觉丧失见于蝶鞍附近肿瘤双侧嗅觉丧失见于蝶鞍附近肿瘤、感冒。、感冒。嗅幻觉见于颞叶肿瘤或癫痫的前兆期，嗅幻觉见于颞叶肿瘤或癫痫的前兆期，嗅觉过敏常见于癔病病人嗅觉过敏常见于癔病病人2021/1/1278二、视神经功能：司视觉功能：司视觉 感受器：位于视网膜感受器：位于视网膜视觉中枢：位于大脑枕叶视觉中枢：位于大脑枕叶检查方法：包括视力、视野、眼底检查方法：包括视力、视野、眼底一视力：一视力：远视力：用标准视力挂表远视力：用标准视力挂表近视力：用近视力表近视力：用近视力表数指及手动：当患者视力减退到不能准识别视力数指及手动：当患者视力减退到不能准识别视力 表表上最大字体时，可让病人在一定间隔上最大字体时，可让病人在一定间隔 内识别手指的内识别手指的数目，再次之区分手是否动数目，再次之区分手是否动光感：当病人不能分出手动，请他分辨亮与暗，如光感：当病人不能分出手动，请他分辨亮与暗，如无光感则为完全失明。无光感则为完全失明。2021/1/1279二视野：二视野：检查方法检查方法和医生的视野作比较，病人与检查者面对而坐，相距和医生的视野作比较，病人与检查者面对而坐，相距约约65cm，两人应尽量保持眼的一样上下，一眼遮盖。，两人应尽量保持眼的一样上下，一眼遮盖。检查者与病人不能用同一眼，这样才能保证两人视野检查者与病人不能用同一眼，这样才能保证两人视野范围一致范围一致临床意义临床意义凡视觉通路的某一部分遭受损害都可引起视野缺损常凡视觉通路的某一部分遭受损害都可引起视野缺损常见的有：见的有：一侧视神经损伤造成一侧偏盲一侧视神经损伤造成一侧偏盲视穿插中部损伤造成两颞侧偏盲视穿插中部损伤造成两颞侧偏盲一侧视束造成同侧偏盲一侧视束造成同侧偏盲部分视放射及视中枢损伤造成同侧部分视放射及视中枢损伤造成同侧1/4视野缺损视野缺损2021/1/1280(三三)眼底眼底检查方法检查方法不扩瞳情况下用眼底镜观察视神经乳头边缘，不扩瞳情况下用眼底镜观察视神经乳头边缘，形态，色泽，动静脉比例，及视网膜的情况形态，色泽，动静脉比例，及视网膜的情况临床意义临床意义视神经乳头隆起、水肿、边缘模糊不清，静脉视神经乳头隆起、水肿、边缘模糊不清，静脉淤血和迂曲，并可见火焰状出血称为视乳头水淤血和迂曲，并可见火焰状出血称为视乳头水肿，见于颅内肿瘤、脑部蛛网膜粘连及颅内出肿，见于颅内肿瘤、脑部蛛网膜粘连及颅内出血等使颅内压升高的疾病血等使颅内压升高的疾病如视乳头苍白，边缘明晰者，为原发性视神经如视乳头苍白，边缘明晰者，为原发性视神经萎缩，见于球后视神经炎或肿瘤直接压迫视神萎缩，见于球后视神经炎或肿瘤直接压迫视神经等经等视网膜动脉变细反光增强为视网膜动脉硬化视网膜动脉变细反光增强为视网膜动脉硬化视网膜出血见于高血压和出血性疾病视网膜出血见于高血压和出血性疾病2021/1/1281眼底检查眼底检查2021/1/1282视乳头异常视乳头异常2021/1/1283三、动眼、滑车、外展神经 1功能：支配眼外肌的运动，动眼神经还能功能：支配眼外肌的运动，动眼神经还能支配提上睑肌瞳孔括约肌和睫状肌支配提上睑肌瞳孔括约肌和睫状肌检查方法检查方法眼睑：注意两侧眼裂是否对称，有否眼睑眼睑：注意两侧眼裂是否对称，有否眼睑下垂，正常人上睑边缘复盖角膜上部下垂，正常人上睑边缘复盖角膜上部12毫米毫米眼球：观察有无前突或下陷眼球：观察有无前突或下陷眼球活动或眼震：嘱头不动，眼球随检查眼球活动或眼震：嘱头不动，眼球随检查者手指上下左右，各方活动时有否眼球不者手指上下左右，各方活动时有否眼球不自主有规律来回运动自主有规律来回运动眼震眼震可分眼震眼震可分为程度，旋转和垂直相为程度，旋转和垂直相2021/1/1284瞳孔：形态、大小，两侧是否等大等圆。直瞳孔：形态、大小，两侧是否等大等圆。直径径34mm。2mm瞳孔缩小；瞳孔缩小；5mm瞳孔扩瞳孔扩大。大。光反射：直接、间接光反射：直接、间接调节、辐辏反射：先向远处看，然后注视放调节、辐辏反射：先向远处看，然后注视放在眼前仅数厘米远的物体应出现眼球内聚，在眼前仅数厘米远的物体应出现眼球内聚，瞳孔缩小瞳孔缩小动眼神经麻木：上睑下垂，眼球向上、外斜；动眼神经麻木：上睑下垂，眼球向上、外斜；瞳孔散大，对光及调节反射消失。瞳孔散大，对光及调节反射消失。滑车神经麻木：眼球向下视复视，下楼梯困滑车神经麻木：眼球向下视复视，下楼梯困难。难。外展神经麻木外展神经麻木:眼球不能向外转动，内斜。眼球不能向外转动，内斜。2021/1/1285动动动动眼眼眼眼神神神神经经经经麻麻麻麻木木木木(右右右右)的的的的临临临临床表现床表现床表现床表现眼眼眼眼肌肌肌肌麻麻麻麻木木木木：上上上上睑睑睑睑下下下下垂垂垂垂、向向向向内内内内、上上上上、下下下下转转转转动动动动不不不不能能能能眼外斜视眼外斜视眼外斜视眼外斜视复视：麻木侧、外侧像复视：麻木侧、外侧像复视：麻木侧、外侧像复视：麻木侧、外侧像瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔变变变变化化化化：瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔散散散散大大大大、光反射消失光反射消失光反射消失光反射消失调调调调节节节节反反反反射射射射消消消消失失失失：注注注注视视视视近近近近物物物物时时时时，无无无无眼眼眼眼球球球球会会会会聚聚聚聚及及及及瞳孔缩小反响瞳孔缩小反响瞳孔缩小反响瞳孔缩小反响2021/1/1286滑车神经麻滑车神经麻木的临床表木的临床表现现 2021/1/1287外展神经麻外展神经麻木木(右右)的临的临床表现床表现 2021/1/1288动眼、滑车、外展神经 2临床意义临床意义动眼神经麻木见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎或脑出血动眼神经麻木见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎或脑出血合并脑疝合并脑疝颅内高压时可出现双侧外展神经麻木颅内高压时可出现双侧外展神经麻木Horner综合征见于一侧脑干或颈交感神经节病变综合征见于一侧脑干或颈交感神经节病变上斜肌外直肌下斜肌内直肌上直肌下直肌2021/1/1289四、三叉神经分布分布第一支眼支的感受第一支眼支的感受器分布于下额部、上眼器分布于下额部、上眼睑、角膜和鼻部睑、角膜和鼻部第二支上颌支的感第二支上颌支的感受器分布于下眼睑、上受器分布于下眼睑、上颌、颊部和上唇颌、颊部和上唇第三支下颌支的感第三支下颌支的感受器分布于下唇及下颌受器分布于下唇及下颌部部1232021/1/1290五、三叉神经检查方法检查方法感觉：检查面部两侧第感觉：检查面部两侧第、支配区及面中支配区及面中间和周边的痛温触觉。间和周边的痛温触觉。运动：请病人咬牙，触摸双侧咀嚼肌，张口观运动：请病人咬牙，触摸双侧咀嚼肌，张口观察下颌有否偏斜察下颌有否偏斜反射：反射：角膜反射、下颌反射角膜反射、下颌反射临床意义临床意义在三叉神经有刺激性病变时，可在三个分支的在三叉神经有刺激性病变时，可在三个分支的出面骨孔即眶上孔眼支、上颌孔上颌支出面骨孔即眶上孔眼支、上颌孔上颌支和颏孔下颌支处有压痛点，按压时常可和颏孔下颌支处有压痛点，按压时常可诱发疼痛，又称触发点、诱发点。诱发疼痛，又称触发点、诱发点。三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等窦炎或下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等2021/1/1291六、面神经功能：主要支配面部表情肌和分管舌前功能：主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味味觉觉检查方法：检查方法：运动：嘱病人做皱额，闭眼，露齿，鼓腮及运动：嘱病人做皱额，闭眼，露齿，鼓腮及吹口哨动作。吹口哨动作。味觉：检查舌前味觉：检查舌前23的味觉。的味觉。临床意义：临床意义：面神经麻木分中枢型和周围型，中枢型常见面神经麻木分中枢型和周围型，中枢型常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等；周围型可由于脑血管病变、肿瘤或炎症等；周围型可由寒冷刺激，耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤寒冷刺激，耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起等引起2021/1/1292中枢型：中枢型：为核上组织包括皮质、皮质脑干纤维、内囊、脑桥为核上组织包括皮质、皮质脑干纤维、内囊、脑桥等受损时引起，出现病灶对侧颜面下部肌肉麻木。等受损时引起，出现病灶对侧颜面下部肌肉麻木。从上到下表现为鼻唇沟变浅，露齿时口角下垂或称从上到下表现为鼻唇沟变浅，露齿时口角下垂或称口角歪向病灶侧，即瘫痪面肌对侧，不能吹口哨和口角歪向病灶侧，即瘫痪面肌对侧，不能吹口哨和鼓腮等。多见于脑血管病变、脑肿瘤和脑炎等。鼓腮等。多见于脑血管病变、脑肿瘤和脑炎等。周围型：周围型：为面神经核或面神经受损时引起，出现病灶同侧全部为面神经核或面神经受损时引起，出现病灶同侧全部面肌瘫痪，从上到下表现为不能皱额、皱眉、闭目、面肌瘫痪，从上到下表现为不能皱额、皱眉、闭目、角膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能露齿、鼓腮、吹口角膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能露齿、鼓腮、吹口哨，口角下垂或称口角歪向病灶对侧，即瘫痪面肌哨，口角下垂或称口角歪向病灶对侧，即瘫痪面肌对侧。多见于受寒、耳部或脑膜感染、神经纤维瘤对侧。多见于受寒、耳部或脑膜感染、神经纤维瘤引起的周围型面神经麻木。此外还可出现舌前引起的周围型面神经麻木。此外还可出现舌前2/3味味觉障碍，说话不明晰等。觉障碍，说话不明晰等。2021/1/1293 面神经面神经 facial n.(2)2021/1/1294七、听神经功能：包括耳蜗神经司听觉和前庭神经司平功能：包括耳蜗神经司听觉和前庭神经司平衡衡感受器：位于内耳感受器：位于内耳 中枢：位于大脑颞叶中枢：位于大脑颞叶检查方法：检查方法：1、林尼、林尼Rinne试验：将振动的音叉柄置于患者试验：将振动的音叉柄置于患者耳后乳突部骨导，患者不再能听到后，将音叉耳后乳突部骨导，患者不再能听到后，将音叉移至该侧耳前气导，直至经由空气传导的音响移至该侧耳前气导，直至经由空气传导的音响也不能有听到为止，分别测量能听到声音的时间也不能有听到为止，分别测量能听到声音的时间。正常时气导能听到的时间比骨导听到的时间约长一正常时气导能听到的时间比骨导听到的时间约长一倍。感受性耳聋，虽然总的时间缩短，气导长于骨倍。感受性耳聋，虽然总的时间缩短，气导长于骨导，导，Rinne试验阳性；传导性耳聋，则为试验阳性；传导性耳聋，则为Rinne试验试验阴性，骨导长于气导。阴性，骨导长于气导。2021/1/12952、韦伯、韦伯Weber试验亦称试验亦称“骨导偏向试验。一骨导偏向试验。一种主观测听法。临床上用以鉴别听觉障碍或耳聋性种主观测听法。临床上用以鉴别听觉障碍或耳聋性质。通过比较患者两侧的骨传导测定患耳听力损失质。通过比较患者两侧的骨传导测定患耳听力损失的性质。检查时用的性质。检查时用C128赫兹和赫兹和C1256赫兹的音叉，赫兹的音叉，击响后，置于受检者前额中央或头顶中央的一点上，击响后，置于受检者前额中央或头顶中央的一点上，让受检者指出哪一耳听到的声音较响，假设偏向受让受检者指出哪一耳听到的声音较响，假设偏向受检者自我感觉听力较差的一侧，则表示该耳为传音检者自我感觉听力较差的一侧，则表示该耳为传音性听觉障碍；反之，则表示对侧耳为感音性听觉障性听觉障碍；反之，则表示对侧耳为感音性听觉障碍。假设双耳听力正常或两耳听觉损失性质一样，碍。假设双耳听力正常或两耳听觉损失性质一样，程度相等，则无偏向。假设为混合性听觉障碍，则程度相等，则无偏向。假设为混合性听觉障碍，则应视骨导、气导损失程度和测试环境噪音大小而定。应视骨导、气导损失程度和测试环境噪音大小而定。3、前庭神经功能检查：病人直立，两足并拢，两手、前庭神经功能检查：病人直立，两足并拢，两手向前平伸，观察病人睁眼、闭眼时能否站稳向前平伸，观察病人睁眼、闭眼时能否站稳2021/1/1296临床意义：临床意义：传导性耳聋：传导性耳聋：又称传音性聋。外界声波传入内耳的途径因耳部又称传音性聋。外界声波传入内耳的途径因耳部传音系统的病理因素而发生障碍。耳部传音系统有传音系统的病理因素而发生障碍。耳部传音系统有外耳道、鼓膜、听骨、蜗窗等。因此无论何种原因外耳道、鼓膜、听骨、蜗窗等。因此无论何种原因引起上述部位的损害均可导致耳聋。如外耳道先天引起上述部位的损害均可导致耳聋。如外耳道先天性闭锁、耵聍、异物、炎症及肿瘤等；鼓膜的疾病，性闭锁、耵聍、异物、炎症及肿瘤等；鼓膜的疾病，如鼓膜破裂、穿孔；中耳的畸形、炎症、外伤及肿如鼓膜破裂、穿孔；中耳的畸形、炎症、外伤及肿物等。物等。2021/1/1297神经性耳聋：神经性耳聋：是指内耳听觉神经、大脑的听觉中枢发生病变，是指内耳听觉神经、大脑的听觉中枢发生病变，而引起听力减退，甚至听力消失的一种病证，常常而引起听力减退，甚至听力消失的一种病证，常常伴有耳呜。神经性耳聋的时候，实际上是指伴有耳呜。神经性耳聋的时候，实际上是指“感音感音神经性聋，包括耳蜗的病变，也包括听神经的病神经性聋，包括耳蜗的病变，也包括听神经的病变，甚至还包括听中枢的某些病变，并不单纯指听变，甚至还包括听中枢的某些病变，并不单纯指听神经的问题。不同类型的神经性耳聋表现略有差异，神经的问题。不同类型的神经性耳聋表现略有差异，主要表现均为单侧或双侧耳部不同程度的渐进性听主要表现均为单侧或双侧耳部不同程度的渐进性听力减退直至耳聋，伴有耳鸣、耳内闷塞感，约半数力减退直至耳聋，伴有耳鸣、耳内闷塞感，约半数病人伴有眩晕、恶心及呕吐病症。病人伴有眩晕、恶心及呕吐病症。2021/1/1298八、舌咽及迷走神经功能：舌咽神经司舌后功能：舌咽神经司舌后1/3和咽部的一般感觉和味觉，和咽部的一般感觉和味觉，并支配软腭和咽肌的运动；迷走神经司咽喉的感觉并支配软腭和咽肌的运动；迷走神经司咽喉的感觉和运动和运动神经核：位于延髓神经核：位于延髓检查方法：检查方法：运动：观察声音有否嘶哑，带鼻音，有无饮水咳呛，运动：观察声音有否嘶哑，带鼻音，有无饮水咳呛，观察悬雍垂及软腭的活动情况。观察悬雍垂及软腭的活动情况。反射：咽反射反射：咽反射味觉：舌后味觉：舌后13味觉为舌咽神经支配。味觉为舌咽神经支配。临床意义：临床意义：真性球麻木见于脑干脑炎、多发性神经炎、脊髓灰真性球麻木见于脑干脑炎、多发性神经炎、脊髓灰质炎和鼻咽癌转移等质炎和鼻咽癌转移等假性球麻木见于两侧脑血管病变和脑炎等假性球麻木见于两侧脑血管病变和脑炎等2021/1/1299九、副神经功能：支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌功能：支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌神经核：位于延髓和颈髓上段神经核：位于延髓和颈髓上段检查方法：检查方法：转颈，耸肩检查胸销乳突肌和斜方肌肌力。转颈，耸肩检查胸销乳突肌和斜方肌肌力。临床意义临床意义：一侧副神经或核受损时，该侧肩下垂，耸肩无力，且头一侧副神经或核受损时，该侧肩下垂，耸肩无力，且头不能或无力转向对侧，见于副神经损伤和颈椎骨折等不能或无力转向对侧，见于副神经损伤和颈椎骨折等一侧副神经核以上部位损伤时，仅有对侧肩下垂和耸肩一侧副神经核以上部位损伤时，仅有对侧肩下垂和耸肩困难，而转头正常，见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾病困难，而转头正常，见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾病2021/1/12100十、舌下神经功能：支配舌肌运动功能：支配舌肌运动神经核：位于延髓并受对侧大脑皮质运动区支配神经核：位于延髓并受对侧大脑皮质运动区支配检查方法：检查方法：让病人伸舌，观察伸出方向和有无舌肌畏缩让病人伸舌，观察伸出方向和有无舌肌畏缩临床意义：临床意义：周围性舌下神经麻木见于多发性神经炎和脊髓灰质周围性舌下神经麻木见于多发性神经炎和脊髓灰质炎炎中枢性舌下神经麻木见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管中枢性舌下神经麻木见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾患等疾患等2021/1/12101感觉功能检查 1感感觉觉要要求求自自身身二二侧侧比比较较，远远端端和和近近端端比比较较，在在病病人人较较安安静静配配合合的情况下仔细检查，检查部位暴露良好的情况下仔细检查，检查部位暴露良好浅感觉浅感觉1 1痛觉：用大头针轻刺皮肤，每次轻重程度尽量一致。痛觉：用大头针轻刺皮肤，每次轻重程度尽量一致。2 2触觉：用棉絮在皮肤上轻轻掠过。触觉：用棉絮在皮肤上轻轻掠过。3 3温度觉：冷水温度觉：冷水0 01010，温水，温水40405050穿插地接触病人皮肤。穿插地接触病人皮肤。深感觉深感觉位位置置觉觉：检检查查者者以以55左左右右的的幅幅度度，轻轻轻轻挪挪动动病病人人的的手手指指和和足足趾关节，请病人说出挪动方向。趾关节