急性脑梗死合并糖尿病患者颈动脉斑块内新生血管与糖化血红蛋白的相关性研究.pdf

急性脑梗死合并糖尿病患者颈动脉斑块内新生血管与糖化血红蛋白的相关性研究基金项目:广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题()第一作者简介:苏前女主任医师医学学士研究方向:脑血管病、帕金森病:.通信作者:皮永前:.本文引用格式苏前周剑锋皮永前等.急性脑梗死合并糖尿病患者颈动脉斑块内新生血管与糖化血红蛋白的相关性研究.右江医学():.苏前周剑锋皮永前何欢李辉碧吕芳(广西柳州市柳铁中心医院.神经内科.超声科广西柳州)【摘要】目的 探讨急性脑梗死()合并 型糖尿病()患者颈动脉斑块内新生血管()与糖化血红蛋白()的相关性 方法 纳入 例 患者其中合并 例(合并组)单纯 例(单纯组)比较两组、空腹血糖()等生化指标水平、常规超声及超声造影 分级根据 水平分层比较并分析 分级与 的关系 结果 合并组血清、和同型半胱氨酸()水平均高于单纯组(.或.)不稳定斑块及/级 的检出率均高于单纯组(.水平患者 例.水平患者 例前者不稳定斑块的检出率高于后者(.)合并组/级 患者的 水平高于/级 患者(.)水平与 分级呈正相关(.)结论 急性脑梗死合并 型糖尿病患者颈动脉斑块内新生血管分级与糖化血红蛋白水平有相关性有助于识别斑块易损性【关键词】急性脑梗死斑块内新生血管颈动脉粥样硬化糖化血红蛋白中图分类号:.文献标志码:./.(.)【】()()()().()().().()(.)/(.(.)./(.)(.).【】()()()右江医学 年第 卷第 期 .急性脑梗死()是最常见的缺血性脑卒中类型其合并糖尿病的患者不良预后风险极高 卒中的发生与颈动脉管腔狭窄程度和动脉粥样硬化斑块的稳定性相关 动脉粥样硬化斑块是由脂质或坏死核心沉积于动脉壁内膜并被纤维帽覆盖而构成的斑块内核心暴露极易促进血栓的形成进而发生急性脑梗死 颈动脉斑块的不稳定性在缺血性脑血管事件中起着关键作用研究表明不稳定性动脉粥样硬化斑块(即易损斑块)的形成与斑块内新生血管()有关 循环糖化血红蛋白()是高血糖时与血红蛋白发生缓慢、非酶促反应形成的复合物反映了前 个月的平均血糖浓度 水平与颈动脉斑块的检出具有相关性在卒中高危人群中 是颈动脉粥样硬化斑块的独立危险因素 超声造影()可以反映斑块内新生血管的分布及增强特点作为理想的血管示踪剂可以清晰显示颈动脉外膜到斑块核心的微气泡近年来开始应用于斑块稳定性评估 本研究旨在通过超声造影分析急性脑梗死合并 型糖尿病()患者的颈动脉斑块特征联合、空腹血糖()、同型半胱氨酸()等生化指标评价 分级与 水平的关联性探讨影响斑块形成和稳定的影响因素 对象与方法.研研究究对对象象选择 年 月至 年 月期间于柳州市柳铁中心医院神经内科住院的首发 患者 例 其中男性 例女性 例年龄 岁 平均(.)岁 入选标准:()诊断均符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组制订的中国急性缺血性脑卒中诊治指南的诊断标准()发病时间小于 ()急性脑卒中 分型为大动脉粥样硬化型()颈内动脉系统支配区的前循环脑梗死()普通超声提示颈动脉有“低回声”“不均/混合回声”“等回声及强回声斑块”者()糖尿病诊断均符合中华医学会糖尿病学分会制订的中国 型糖尿病防治指南(年版)的诊断标准 排除标准:()非血管性卒中者()普通超声提示未发现颈动脉斑块者()合并有其他类型脑血管病及颅内器质性病变者()合并有严重的脏器器质性疾病以及系统性疾病的患者()既往有脑血管疾病 两组研究对象均签订知情同意书 本研究已经获得柳铁中心医院伦理委员会批准伦理号:伦审(申报)批 .研研究究方方法法.一一般般资资料料的的采采集集由神经内科医师收集患者的一般状况、既往病史及个人史 记录患者入院时的生命体征、意识状况及是否合并感染 放松状态下测量 次上肢动脉血压取低值.实实验验室室检检查查所有患者均于入院次日清晨空腹抽取肘静脉血在本院生化室采用超速离心机分离血清应用德国罗氏血生化分析仪测定、血脂、尿酸()、等各项指标.入入组组依据 和(或)的检查结果及相关实验室检查符合标准 例将入选者分组:合并 的 例患者为合并组 未合并 的 例患者为单纯组 根据我国 检测标准(正常值为)控制目标为.水平组 例.水平组 例.常常规规超超声声检检查查 当颈动脉内中膜厚度().或存在斑块即定义为颈动脉粥样硬化()当.凸出于血管腔内或当局部内膜增厚高于周围 的 时定义为动脉粥样硬化斑块的形成 测量、观察斑块的形态、评估斑块内声学特征(“均质回声”“不均质回声”“低回声”“等回声”“混合回声”“高回声及强回声”)根据斑块的形态和回声特点对研究对象初步分为不稳定斑块及稳定斑块.超超声声造造影影检检查查 筛选与脑梗死病灶同侧的、低回声、不均质回声以及等回声斑块者且斑块厚度.再行超声造影检查 用迈瑞 超声诊断仪超声造影模式操作如下:在患者平静呼吸状态下团注.混悬液迅速用.氯化钠注射液 尾注且同步计时、记录 造影动态并存储图像以供分析 将颈动脉斑块的对比增强进行分级级:斑块无造影剂进入表现级:斑块内部或周边数个点状造影剂进入表现级:斑块内部和周边散在点状及线样造影剂进入表现级:斑块内部和周边弥漫点状及线样造影剂进入表现/级无明显造影增强或少许增强为稳定斑块/级有明显造影增强为易损斑块若右江医学 年第 卷第 期 .同一病例(不同斑块)有多个 分级则选取高级别斑块进行统计分析 见图 注:为 级 为 级 为 级 为 级图 颈动脉超声造影确定 分级.统统计计学学方方法法采用 .软件进行统计学分析 符合正态分布的计量资料用均数标准差()描述两组比较采用 检验 不符合正态分布的计量资料采用中位数(四分位数间距)()描述两组比较采用非参数检验()检验 计数资料用频数(百分比)()描述两组比较采用检验 相关性采用 相关性分析相关系数用 表示 检验水准:.双侧检验 结 果.两两组组患患者者一一般般资资料料比比较较 两组患者年龄、性别构成比、高血压史、冠心病史及吸烟史等比较差异无统计学意义(.)见表 .两两组组患患者者常常规规超超声声斑斑块块特特征征比比较较根据常规超声 回 声 初 步 分 析 合 并 组 不 稳 定 斑 块 占 比(.)高于单纯组 差异有统计学意义(.)见表 .两两组组患患者者 分分级级比比较较 检查视觉半定量分析 增强级别检测出存在不同 分级的患者 合 并 组 患 者 检 测 出/级 的 比 例(.)高于单纯组两组/级 检出率比较差异有统计学意义(.)见表 表 两组患者的一般资料比较项目单纯组()合并组()/年龄(岁).体重().男性()(.)(.).高血压()(.)(.).冠心病()(.)(.).吸烟()(.)(.).右江医学 年第 卷第 期 .表 两组患者常规超声斑块特征的比较()组别斑块类型稳定斑块不稳定斑块单纯组(.)(.).合并组(.)(.)表 两组患者的超声造影 分级比较()组别 分级/级/级单纯组(.)(.).合并组(.)(.).两两组组患患者者生生化化指指标标的的比比较较合并组患者的血清、及 水平均高于单纯组患者(.)见表 .合合并并组组中中不不同同 水水平平患患者者常常规规超超声声斑斑块块特特征征比比较较合并组血清.水平患者 例.水平患者 例常规超声显示前者不稳定斑块有 例(占.)高于后者不稳定斑块 例(.)两者比较差异有统计学意义(.)见表 .合合并并组组中中不不同同 分分级级患患者者的的 、水水平平比比较较 合并组中 检查/级患者的 水平高于/级患者的 水平(.)见表 表 两组患者的生化指标比较指标单纯组()合并组()/().(.).(.)./().(.).(.).(.)(.)右江医学 年第 卷第 期 .表 合并组中不同 分级患者的、水平比较 分级(/)/()/级.(.)/级.(.)/.合合并并组组颈颈动动脉脉 分分级级与与 水水平平的的相相关关性性 合并 患者颈动脉 分级与 水平呈正相关(.水平患者 例.水平患者 例前者不稳定斑块的检出率高于后者提示斑块的稳定性与血清 水平关系密切血清 水平越高则斑块越不稳定 寿广丽等研究表明 合并 患者 水平与颈动脉不稳定斑块明显相关 曲线下面积比较水平.时预测发生颈动脉不稳定斑块的灵敏度为.特异度为.我们的研究结果与上述的研究是一致的有组织病理学证据表明 在检测颈动脉斑块中的新生血管方面灵敏度高 本研究显示 视觉半定量分析斑块内新生血管增强级别大多数 合并 患者 分级为/级反映了斑块的易损性 等的研究认为糖尿病患者动脉粥样硬化斑块内炎症反应、及斑块内出血的发生率均增加 在较年轻、血糖和糖化血红蛋白值较高的糖尿病患者中更常见提示这些斑块更为脆弱更易导致心脑血管事件的发生 我们的研究结果显示合并组患者的血清、水平高于单纯组患者检出/级 的比例也高于单纯组随着 水平的增高/级 患者检出率增高提示颈动脉阳性斑块数目与 水平有相关性 颈动脉粥样硬化、形成是个非常复杂的过程受许多因素的影响 分析我们研究结果的可能原因及发生机制:()蛋白质糖基化引起的代谢损伤其氧转运功能降低导致组织缺氧刺激斑块内新生血管的增殖()与它们的特定受体()结合 激活 氧化酶促进自由基的产生和核因子()的激活导致单核/巨噬细胞、上皮细胞和血管平滑肌细胞释放促炎物质进一步促进斑块中的新生血管生长()斑块内炎症反应、巨噬细胞浸润同时释放基质金属蛋白酶()可以溶解细胞外基质促使斑块内部连接疏松更有助于新生血管生长延伸糖代谢紊乱常伴有血脂等代谢异常 是蛋氨酸和半胱氨酸的中间代谢物其水平升高由多种机制导致包括内皮细胞损伤、氧化应激、炎症反应、影响体内的凝血机制等增加血栓及斑块形成高永超等采用颈动脉超声造影根据斑块稳定性右江医学 年第 卷第 期 .对急性缺血性脑卒中患者进行分组检测 水平结果显示 水平不稳定斑块组稳定斑块组健康组 血清 和 水平增高是 患者颈动脉粥样硬化的危险因素对急性缺血性脑卒中患者颈动脉斑块稳定性的判断具有重要价值 本研究中生化指标除、水平外合并组 水平也高于单纯组这与高永超等的研究是相符的 但是目前 对 的作用还存在争议需要更严谨的科研试验提供临床数据本研究中的数据还显示合并组中 检查/级患者的 水平高于 /级患者但 水平两者差异无统计学意义其原因可能是高血糖为快速可复性病变而 更能客观反映患者的血糖水平 相关性分析显示 水平与 呈正相关 易加重脑上游血管的动脉粥样硬化加速血管壁弹性减退、斑块形成的进展 被认为是预测易损斑块、心脑血管事件的危险因子超声造影是评估颈动脉斑块内新血管显影程度的有效手段两者可能的关联性可以帮助临床进一步评估判断斑块的易损性指导临床及早给予生活方式的干预积极降低患者的糖化血红蛋白水平合理使用三联药物治疗(即降脂药物、抗血小板药物和降压药)预防动脉粥样硬化、缺血性卒中事件的发生 糖化血红蛋白的控制目标越早实现糖尿病并发症的风险就越低 特别是对于前循环动脉粥样硬化患者可能需要严格遵守目标.本研究的不足之处:()只 分 析 了 与 的相关性一些患者有多种危险因素这对结果可能有一些偏倚的影响()本研究对象为 亚型卒中但引用的文献中大多数未使用 脑卒中病因学分型对所研究的对象进行亚型分类 应扩大病例范围等从多个角度研究有不同血管危险因素的脑卒中患者的斑块造影特点积累更多的临床数据总之急性脑梗死合并 型糖尿病患者的血清糖化血红蛋白水平与颈动脉斑块特征、斑块内新生血管分级有密切关系糖尿病高糖化血红蛋白水平增加了颈动脉斑块新生血管形成的风险两者联合检测有助于斑块易损性、颈动脉粥样硬化疾病的早期识别对进一步筛选出即将发生或增加急性脑梗死事件风险的易损患者并及早制订临床干预策略具有重要的临床意义参 考 文 献 中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南.中华神经科杂志():.():.():.祝刚杨沙李爱华.卒中高危人群糖化血红蛋白与颈动脉粥样硬化斑块的关系研究.中国卒中杂志():.:.():.中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组彭斌等.中国急性缺血性脑卒中诊治指南.中华神经科杂志():.中华医学会糖尿病学分会.中国 型糖尿病防治指南(年版).中华内分泌代谢杂志():.:?.():.:.():.():.右江医学 年第 卷第 期 .:.寿广丽朱方方许媛媛等.型糖尿病合并急性脑梗死患者糖化血红蛋白与血清相关炎症因子及颈动脉粥样硬化斑块的相关性研究.齐齐哈尔医学院学报():.:.():.:.:.():.:.():.():.刘国荣徐永平陈伟彬.血浆同型半胱氨酸与颈动脉粥样硬化的相关分析.中华老年心脑血管病杂志():.高永超刘晓文王晓玙等.、对 患者颈动脉斑块稳定性的评估价值.分子诊断与治疗杂志():.:.():.(收稿日期:修回日期:)(编辑:潘明志)信息关于优先刊用科研课题论文的启事 属于医学基础研究、实验研究和临床医学研究的新成果、新技术并获得国家、部、省(区)、厅、地市等各类科研基金资助项目、立项科研课题、成果论文的来稿本刊优先录用尽快刊登敬请全国各地医药科研临床工作者踊跃赐稿 投稿时请附相关材料、单位介绍信、中英文摘要、关键词(个)并在稿件左下方脚注中注明课题类别或基金资助项目名称、编号本刊编辑部右江医学 年第 卷第 期 .