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47影像研究影像研究与医学应用 2024年3月 第8卷第6期 经腹壁超声测量膀胱壁厚度对神经源性下尿路功能障碍患者上尿路损害的评估价值费晓冬1，侯 笑2，马 柯1，王兆清1，王平萍1，胡宇凡1（通信作者）（1 苏州大学附属儿童医院放射科 江苏 苏州 215000）（2 苏州大学附属儿童医院超声科 江苏 苏州 215000）【摘要】目的：探讨经腹壁超声测量膀胱壁厚度（BWT）对神经源性下尿路功能障碍（NLUTD）患者发生上尿路损害（UTD）的评估价值。方法：前瞻性选取2021年1月2022年12期间苏州大学附属儿童医院收治的 96 例NLUTD 患者，均接受血清肌酐（SCr）、泌尿系超声等检查判断UTD发生情况，并据此分为UTD组（证实发生UTD）和No-UTD组（未发生UTD）；同时所有NLUTD患者均接受经腹壁超声检查，获取BWT测量值。比较两组 NLUTD 患者的相关资料和 BWT测量值，先采用多因素Logistic分析验证 NLUTD 患者BWT测量值与UTD 发生的风险关系，若明确为独立危险因素后，则进一步采用受试者工作特征（ROC）曲线分析BWT测量值对NLUTD患者发生UTD的定量评估价值，获取最佳截断值（cut-off）。结果：96例NLUTD 患者UTD 发生率为 45.83%（44/96），UTD 组 44 例，No-UTD 组 52 例。UTD 组 NLUTD 病程长于No-UTD 组，尿培养阳性率、亚硝酸盐阳性率高于 No-UTD 组，BWT测量值大于No-UTD 组，差异均有统计学意义（P 0.05）。多因素 Logistic 分析显示，NLUTD 病程（OR=1.437，95%CI：1.105 3.057）、BWT 测量值（OR=2.039，95%CI：1.218 4.276）均是 NLUTD患者发生 UTD 的独立危险因素（P 0.05）。ROC 曲线分析显示，BWT 测量值诊断 NLUTD 患者发生 UTD 的曲线下面积（AUC）为 0.798（95%CI：0.694 0.902），cut-off 为 3.87 mm，灵敏度、特异度和准确率依次为 84.09%、69.23%、76.04%。结论：经腹壁超声测量 BWT 可作为临床定量评估 NLUTD 患者 UTD 发生风险的有效影像学指标，为制定 NLUTD 治疗和随访方案提供可靠依据。【关键词】神经源性下尿路功能障碍；上尿路损害；经腹壁超声；膀胱壁厚度；受试者工作特征曲线【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3807（2024）06-0047-03神经源性下尿路功能障碍（neurogenic lower urinary tract dysfunction，NLUTD）是神经系统损伤或疾病导致膀胱尿道神经控制能力下降而引起的膀胱尿道功能障碍疾病。NLUTD 的常见病因包括脊髓损伤、脊髓发育不良、脑血管意外、颅内肿瘤、感染以及医源性神经损伤等，患者多表现为尿频、尿急、尿痛、间歇性尿失禁和排尿困难等泌尿生殖系统症状，可伴有便秘、肛周区感觉异常等肠道或神经系统症状。儿童是 NLUTD 的多发人群，其病因主要与脊髓损伤、脊髓发育不良、颅内感染或脑瘫等有关。NLUTD 随着病情进展可出现多种并发症，其中上尿路损害（upper urinary tract damage，UTD）常见，UTD 不仅会加重下尿路症状，而且会造成肾功能损害。有报道指出，UTD 所致肾功能衰竭是 NLUTD 患者死亡的重要原因，在NLUTD 治疗期间不仅要重视肾功能保护，还要加强 UTD的风险评估和预防1。经腹壁超声获取的膀胱壁厚度（bladder wall thickness，BWT）测量值是反映膀胱功能状态的有效指标，有报道指出产后尿路障碍患者 BWT 明显增厚可能是引发 UTD 的重要因素，为临床研究 UTD 提供了新的视角，但目前 BWT 与 NLUTD 患者 UTD 发生风险的关系却尚不明确2。本研究利用腹壁超声测量 BWT，并探讨 BWT 对 NLUTD 患者发生 UTD 的评估价值。1 资料与方法1.1 一般资料前瞻性选取苏州大学附属儿童医院 2021 年 1 月2022 年 12 期间收治的 96 例 NLUTD 住院患者。依据96例NLUTD患者的UTD发生情况，将其分为UTD组（证实发生UTD，44例）和No-UTD组（未发生UTD，52例）。纳入标准：（1）年龄 18 岁；（2）有明确的神经系统疾病，比如脊髓发育不良、脑损伤或脑瘫等，且有明显的下尿路功能障碍症状，如尿频、尿急、尿失禁、尿潴留、排尿困难等，经临床确诊为 NLUTD3；（3）患者、监护人对本研究知情同意，并积极配合相关检查。排除标准：（1）合并尿道瓣膜、肾炎等其他影响肾脏/膀胱功能的泌尿系疾病；（2）既往下尿路手术史；（3）合并膀胱结石。1.2 方法经腹壁超声测量 BWT：所有患者均接受经腹壁超声检查，仪器采用飞利浦 EPIQ5 彩色多普勒超声诊断仪，超声探头频率以 7.5 MHz 为主。当受检者有尿意时进行超声检查，取仰卧体位暴露腹部，先对耻骨上区域进行扫描 探头频率（4.0 5.0）MHz 并寻找膀胱的位置，随后用 7.5 MHz 线阵探头探查膀胱壁。利用超声仪器自带的冻结图像功能获取膀胱壁图像，打开 ZOOM 窗口后将数字图像放大 5 倍，然后选择膀胱壁的 3 个不同部位测量 BWT，BWT 包括膀胱内膜、逼尿肌层和外膜的膀胱壁全层厚度。BWT 的最终结果取 3 次测量的平均值记录。1.3 UTD 诊断标准所有 NLUTD 患者接受 UTD 相关检查，具备下列任48 影像研究影像研究与医学应用 2024年3月 第8卷第6期 一情形者即可诊断为 UTD4：（1）血清肌酐（SCr）123 mol/L；（2）泌尿系超声、静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）或磁共振尿路造影（magnetic resonance urography，MRU）检查发现肾积水或输尿管扩张；（3）肾动态显像 SPECT 检查显示总肾小球滤过率（total glomerularfiltrationrate，tGFR）90 mL/（min1.73 m2）。1.4 观察指标收集并分析 UTD 组和 No-UTD 组患者的基线资料，包括性别、年龄、下尿路症状、NLUTD 病程及病因、尿常规和 BWT 测量值。1.5 统计学方法采用 SPSS 26.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数 标准差（x-s）表示，采用 t 检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用2检验，等级资料用 Mann-Whitney U 检验。采用多因素 Logistic分析 NLUTD 患者 BWT 测量值与 UTD 发生的风险关系，若明确 BWT 测量值为 UTD 发生的独立危险因素，继续采用受试者工作特征（ROC）曲线分析 BWT 测量值对NLUTD 患者发生 UTD 的定量评估价值，用曲线下面积（AUC）评估其诊断效能。P0.05表示差异有统计学意义。2 结果2.1 UTD 组、No-UTD 组的相关资料和 BWT 测量值比较本研究 96 例 NLUTD 患者共发生 44 例 UTD，发生率 45.83%，No-UTD 组 52 例。UTD 组的 NLUTD 病程长于 No-UTD 组，尿培养阳性率、亚硝酸盐阳性率高于No-UTD 组，BWT 测量值大于 No-UTD 组，差异均有统计学意义（P 0.05）。见表 1。表 1 UTD 组、No-UTD 组的相关资料和 BWT 测量值比较组别例数男/女例年龄（x-s,岁）下尿路症状 n（%）NLUTD 病程（x-s，年）NLUTD 病因/例尿常规 n（%）BWT 测量值（x-s，mm）尿频尿急排尿困难间歇性尿失禁中枢神经系统外周神经系统感染/医源性因素尿培养阳性亚硝酸盐阳性UTD 组4425/19 10.832.79 27（61.36）18（40.91）13（29.55）5.171.6515171223（52.27）17（38.64）4.901.43No-UTD 组5232/20 10.472.81 30（57.69）19（36.54）14（26.92）4.211.3020191316（30.77）10（19.23）3.121.022/Z/t0.2200.6270.1330.1920.0813.1870.8264.5694.4407.382P0.6390.5320.7150.6610.7760.0020.7710.0330.035 0.0012.2 NLUTD 患者发生 UTD 的多因素 Logistic 分析将 96 例 NLUTD 患者是否发生 UTD 作为因变量，1=发生 UTD，0=No-UTD。将表 1 中有统计学意义的 4 个指标（NLUTD 病程、尿培养阳性、亚硝酸盐阳性和 BWT 测量值）作为自变量，其中 NLUTD 病程、BWT 测量值为连续性变量。多因素 Logistic 分析显示，NLUTD 病程、BWT 测量值是 NLUTD 患者发生 UTD 的独立危险因素（P 0.05）。见表 2。表 2 NLUTD 患者发生 UTD 的多因素 Logistic 分析自变量赋值Wald 2POR95%CINLUTD 病程连续性变量0.3634.5190.0121.4371.105 3.057尿培养阳性1=阳性，0=阴性0.4103.2600.5931.5060.901 2.928亚硝酸盐阳性1=阳性，0=阴性0.2343.0150.6171.2630.884 2.257BWT 测量值连续性变量0.7136.2480.0032.0391.218 4.2762.3 BWT 测量值对 NLUTD 患者发生 UTD 的 ROC曲线分析将 96 例 NLUTD 患者是否发生 UTD 作为状态变量，1=发生 UTD，0=No-UTD，绘制 BWT 测量值诊断 NLUTD 患者是否发生 UTD 的 ROC 曲线。结果显示，BWT 测量值诊断 NLUTD 患者发生 UTD 的 AUC 为0.798，95%CI：0.694 0.902，截断值为 3.87 mm，灵敏度 84.09%，特异度 69.23%，准确率 76.04%，约登指数为 0.533。见图 1。图 1 BWT 超声测量值对 NLUTD 患者发生 UTD 的 ROC 曲线 49影像研究影像研究与医学应用 2024年3月 第8卷第6期 3 讨论NLUTD 是一种动态进展的疾病，目前医疗水平较难治愈，但通过积极治疗神经系统病变及排尿训练等，可有效缓解甚至控制病情，预后较好。在长期治疗期间若病情继续进展恶化，膀胱发生系列病理生理性变化，如膀胱纤维化、膀胱顺应性和功能下降、膀胱内压力升高等，进而导致尿液反流至上尿路。因此 NLUTD 患者长期治疗和病情管理期间应重视可能出现的 UTD 甚至肾功能衰竭的并发症危险，是改善 NLUTD 患者预后和提高生活质量的关键5。目前临床多建议 NLUTD 患者定期接受尿动力学检查，但尿动力学检查存在有创、操作耗时、费用昂贵且不适合长期随访检查等不足，而且对于 NLUTD 儿童也难以赢得其配合，此外肾脏核素扫描、膀胱逆行造影等手段虽然可评估 NLUTD 患者上尿路功能情况，但也存在费用昂贵、不易被患者/患儿家属所接受等不足，且无法在基层地区开展。因此寻找一种操作简单、费用低廉、重复性好的检查方法评估 NLUTD 患者的 UTD 风险尤为重要。BWT 是反映膀胱功能状态的敏感指标，一般情况下膀胱内大量尿液潴留，导致膀胱黏膜张力过大和膀胱壁变薄。近些年经腹壁超声测量 BWT 在泌尿系统相关病变的影像学检查中备受重视。有报道发现，BWT 增加是神经源性膀胱（neurogenic bladders，NB）患儿清洁间歇导尿（clean intermittent catheterization，CIC）发生复发性尿路感染（recurrent urinary tract infection，RUTI）的危险因素，BWT 增厚提示 NB 患儿膀胱功能损害和抵抗 CIC 所致细菌感染的能力减弱6。BWT 与 NLUTD 患者 UTD 发生的关系值得深入探讨。本研究发现 UTD 组的 NLUTD 病程长于 No-UTD 组，尿培养阳性率、亚硝酸盐阳性率高于No-UTD 组，BWT 测量值大于 No-UTD 组（P 0.05），且 BWT 测量值是 NLUTD 患者 UTD 发生的独立危险因素（OR=2.039），与杨兴欢等7报道相符。分析原因认为：NLUTD 患者因存在神经源性逼尿肌过度活动和肌群功能失调，造成膀胱平滑肌肥大、膀胱顺应性下降和逼尿肌厚度增加，导致 BWT 明显增厚8。当 BWT 腹壁超声测量值取3.87 mm为cut-off时，诊断效能最佳（AUC=0.798），表明 BWT 腹壁超声测量值对 NLUTD 患者 UTD 发生有较好诊断价值，为临床定量评估 UTD 发生风险提供参考，即 BWT 越接近或者大于 3.87 mm，UTD 发生风险越大。综上所述，本研究从影像学角度出发，发现 BWT腹壁超声测量值与 NLUTD 患者 UTD 发生的紧密关系，为临床评估 UTD 风险、制定治理和随访复查计划提供参考，且此方法具有操作简单、费用低廉和适合长期随访复查等优点。【参考文献】1 展立芬，艾坤，曾学究，等.脊髓损伤后重建膀胱排尿反射在神经源性膀胱中的运用与展望 J.中国组织工程研究，2024，28(18):2925-2931.2 王丽萍，任定远，葛伟东.超声下产后尿路功能障碍患者膀胱壁厚度与尿动力参数及上尿路损害相关性分析 J.中国妇幼保健，2020，35(17):3292-3295.3 廖利民.神经源性膀胱患者上/下尿路功能障碍的全面分类标准J.中华泌尿外科杂志，2015，36(2):84-86.4 李琦，蔡淼，陈静，等.儿童神经源性膀胱上尿路损害预测模型的建立和验证 J.中华医学杂志，2022，102(38):2988-2993.5 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