委托书新版.doc

安徽省建筑消防设施
检测委托书

工程名称：____________________________

委托单位：____________________________

检测单位：____________________________

委托日期：

安徽省消防总队制

填 写 说 明

1、 委托人必须是建设单位，并加盖单位印章；
2、 相关内容规定统一用同种颜色笔认真、细致地填写，数据要
保证准确，不能涂改，复印。

工程名称

使用性质

设计单位

联系电话

施工单位

监理单位

审核机关

建审批文号

层数

高度
m
建筑面积
m2
火

灾

自

动

报

警

控

制

系

统
产品名称
型号
生产厂家
数量
点型感烟探测器

点型感温探测器

线型探测器

火焰探测器

气体探测器

缆式探测器

手动报警按钮

输入模块

输出模块

输入输出模块（总线）

切换模块（多线）

隔离模块

消火栓按钮

扬声器、警铃、声光报警器

消防通讯（专用）

消防通讯（插孔）

消防专用外线电话

火灾报警显示盘

火灾报警联动控制器

联动外控电源

CRT显示器

消防通讯主机

火灾事故广播主机

接线端子箱

消防用电
双路电源
单路电源
发电机

电气火灾报警系统

产品名称
型号
生产厂家
数量
系统监控主机

总线输出单元

电气火灾监控器

电气火灾探测器

中继隔离器

消

火

栓

系

统
消防水池 m3
消防水箱 m3
高位水塔 m3
产品名称
型号规格
生产厂家
数量
消防水泵

稳压泵

气压罐

消火栓箱

室内消火栓

水枪

消火栓口

水带

消防软管

消火栓按钮

消防炮

消防水喉

水泵结合器

室外消火栓

消防水箱

室内消火栓消防用水量 L/S
室外消防用水量 L/S
进水管直径 mm
进水管数量 根
竖管直径 mm
竖管数量 根

自

动

喷

水

灭

火

系

统

系统类型
1、干式 2、湿式 3、预作用 4、雨淋 5、水幕6、水喷雾7、泡沫8、其他（ ）
产品名称
型号规格
生产厂家
数量
水流指示器

信号阀

报警阀

水泵结合器

喷淋泵

稳压泵

水泵控制柜

气压罐

喷头

泡

沫

灭

火

系

统
产品名称
型号规格
生产厂家
数量
泡沫液贮藏罐

泡沫比例混合器

泡沫产生器

泡沫消防泵

清水消防泵

泡沫栓（枪、炮）

泡沫液混合比

气

体

灭

火

系

统
系统类型
1、CO2 2、七氟丙烷 3、其它（ ）
系统形式
1、组合分派系统 2、单元独立系统
产品名称
型号规格
生产厂家
数量
气体灭火控制器

感烟探测器

感温探测器

紧急启停按钮

声光报警器

放气指示灯

警铃

储罐

喷头

选择阀

单向阀

电磁阀

机

械

防

烟

系

统
产品名称
型号规格
生产厂家
数量
正压送风机

补风风机

正压送风口

防火阀

防烟风管

机

械

排

烟

系

统
产 品 名 称
型 号 规 格
生 产 厂 家
数量
排烟风机

双速排烟风机

排烟口

电动排烟窗

防火阀

挡烟垂壁

排烟风管

其

它
应急照明灯

疏散指示标志

防火卷帘

钢质防火门

木质防火门

消防电梯

防火涂料

消防
设施
调试
调试单位

调试情况