踝关节融合术的研究进展.pdf
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1、临临床床医医学学踝关节融合术的研究进展周柏安林涛冯柏淋梁振明钟环魏波欧阳汉斌黄文华(.广东医科大学附属医院关节外科广东 湛江 .南方医科大学基础医学院人体解剖学国家重点学科广东省数字医学与生物力学重点实验室 广东省医学 打印应用转化工程技术研究中心广州):/基金项目:广东省医学科研基金项目()广东省基础与应用基础研究基金项目()通信作者:欧阳汉斌:.黄文华:.中图分类号:.文献标识码:文章编号:()摘要:踝关节骨关节炎()是一种常见的由多种不同病因引起的关节慢性进展性疾病其伴随的疼痛和跛行等症状严重影响患者的生活质量后期往往需行手术治疗 一直以来踝关节融合术被认为是治疗终末期 最可靠的方法 围
2、绕踝关节融合术的研究和争论主要集中在术式的选择、改良、微创化和并发症防治等方面 病因复杂在手术方式的选择上仍存在争议临床需根据患者情况选择最合适的固定方式 因此深入研究踝关节融合术的应用将为其临床术式的选择提供思路关键词:骨关节炎踝关节关节融合 ./:.:.:().:踝关节骨关节炎()作为一种慢性进展性疾病一直是足踝外科治疗领域极具挑战性的常见病 的常见病因包括创伤性关节炎、退行性关节炎、类风湿关节炎、关节感染性疾病造成骨破坏的后遗症等 传统治疗方法包括保守治疗和手术治疗 保守治疗主要为制动、非甾体抗炎药、关节内营养支持以及物理治疗等 手术治疗包括关节镜清创术、全踝关节置换术、踝关节融合术等
3、清创术对于进展期 的治疗效果欠理想而全踝关节置换术医学综述 年 月第 卷第 期 常合并各种并发症包括软组织坏死、感染、关节脱位、假体松动及塌陷等且全踝关节置换术的费用较高术后患者主观满意度普遍较低 尽管近年来踝关节置换技术取得了较大发展但对于大部分踝关节功能丧失的患者踝关节融合术仍是治疗终末期 的主流术式 踝关节融合术的治疗目标是建立一个无痛的跖行足从而实现负重及行走功能 在复位过程中胫距骨的对位对线极其关键理想的对线位置是中立位时踝关节处于外翻 以及轻度外旋状态 足部对线不良可对下肢的生物力学功能产生不良影响从而导致硬性融合后的持续性疼痛 目前临床上已报道的踝关节融合术手术技术超过 种 现就
4、踝关节融合术的发展情况和不同手术技术的特点进行综述旨在为临床决策提供一定参考依据 的发病机制踝关节是人体重要的解剖结构之一踝关节软骨相对其他关节软骨更薄但踝关节软骨受力是其他下肢关节的 倍 踝关节的解剖特性决定了其载荷和应力分布不均时踝关节软骨的机械应力慢性增加进而导致 同时承受更大压力的踝关节软骨细胞会释放线粒体、纤维连接蛋白片段导致氧化应激增加和基质的降解进而加速软骨细胞的死亡还会释放可能导致炎症的趋化因子和细胞因子从而导致进行性软骨丢失 此外踝关节不稳定会使关节软骨的单位表面积接触应力增加高达 导致关节软骨变性磨损从而不可避免地导致 等认为踝关节不稳定可能在软骨区域产生孤立的应力峰值而导
5、致关节损伤影响外侧韧带复合体由于旋前和外旋增加内侧关节表面的应力增加导致踝关节内翻骨关节炎 踝关节软骨对损伤耐受力较差因此踝关节骨折也会导致关节软骨损伤加速 发展 研究表明急性期踝关节骨折及其演变 个月后患者的关节软骨损伤率均较高(分别为 和)特别是由旋转机制引起的骨折另有研究发现软骨细胞凋亡主要发生在骨折线区域细胞损伤的介质从凋亡的软骨细胞中释放出来在创伤后 内细胞凋亡从骨折线扩散到健康区域造成软骨细胞大面积损伤坏死 此外滑膜组织的炎症反应是 的关键因素踝关节滑液中白细胞介素()、基质金属蛋白酶()、和 等促炎性细胞因子在骨折创伤后数小时内急剧升高使局部滑膜炎症加重、滑膜组织巨噬细胞浸润增加
6、进而侵蚀关节软骨导致变性损伤 踝关节融合术.关节镜下原位踝关节融合术关节镜下踝关节融合术作为一种原位融合技术是治疗轻度畸形的有效手段具有快速融合、高融合率等优点术后并发症(疼痛、切口愈合不良等)发生率较低 一项关节镜与开放性手术的对照研究显示关节镜技术的融合率与开放性手术大致相当但采用关节镜技术治疗者的围手术期疼痛明显减少、住院时间更短、术后并发症更少、美国足与踝关节协会踝后足评分更高 刘冰研究表明关节镜下踝关节融合术治疗可减少踝关节炎患者术中出血量有效缩短手术时间和关节融合时间减少术后并发症发生远期疗效良好 另一项前瞻性对照研究显示关节镜组术中失血、手术时间、住院时间均显著少于开放性手术组而
7、术后疼痛的发生率明显低于开放性手术组 等对 例接受踝关节融合术患者进行 年随访结果显示关节镜手术组与开放手术组的翻修率相近但前者感染率更低、愈合率更高、术后恢复更快 尽管关节镜原位融合技术具有软组织保护、融合时间短等优点患者满意度较高但其无法矫正大范围关节变形及严重骨缺损有研究认为原位融合技术的并发症发生率较低其原因可能是采用原位融合技术手术患者病情相对简单且不需要行大范围畸形矫正从而造成了选择偏倚 关节镜技术具有微创、融合率高、术后恢复较快等优势但其实施需要专门的设备仪器以及具备丰富关节镜手术操作经验的外科医师操作对操作过程要求较高且不适用于踝关节畸形明显或对线不良者.基于外固定技术的踝关节
8、融合术外固定支架是最早应用于踝关节融合的技术因操作复杂、术后护理困难近年在踝关节融合中的应用有所下降然而许多糖尿病 关节病、感染性关节病和踝关节局部软组织缺失或瘢痕挛缩是内固定融合手术的禁忌外固定支架融合技术仍然是一种有效的医学综述 年 月第 卷第 期 治疗方法 与内固定支架相比外固定支架能够为关节融合面提供更为动态且可控的力学刺激环境有利于骨性愈合 目前外固定支架种类多样主要包括 外固定架、外固定架、外固定架和 外固定架等 等认为发生踝关节融合失败、肢体短缩和力线不良的畸形愈合时外固定技术可使踝关节重获稳定而外固定支架的优势在于可动态调整固定状态以使骨面之间的力学微环境符合骨愈合的生物力学规
9、律同时可调整前足和后足的相对位置具有较好的融合效果 等回顾了 例感染合并关节破坏或 踝关节病患者均采用 环形外固定器进行踝关节融合术其中 例达到跖行足及坚强固定这为拟行截肢术的患者提供了新的选择 等对 神经关节病合并感染和畸形患者的研究显示使用 外固定架治疗与传统开放手术的踝关节融合成功率相当使用 外固定架能够有效保护软组织并保持相邻关节的完整性且手术时间和住院时间均缩短 尽管外固定支架融合技术具有术后愈合快、可控加压、操作简便等优点但其并发症(外固定针道感染、神经血管损伤、对合骨端再移位、固定针松动等)制约了外固定支架的应用 未来要避免上述并发症发生还需要进一步改良外固定器械的设计.髓内钉内
10、固定踝关节融合术采用逆行交锁髓内钉进行踝关节融合是近年出现的一种融合方法 生物力学研究证实与传统的钢板、螺钉等固定方式相比髓内钉内固定能更加有效地固定踝关节并允许植骨区存在一定的微动有助于植骨踝关节的早期融合 且对于严重的踝关节内外翻畸形髓内钉亦可予以有效矫正 此外髓内钉融合术可作为骨折内固定失败、全踝关节置换失败以及初次融合失败的首选补救方案 相对于钢板固定髓内钉固定更加符合生物力学原理可使踝关节融合更加稳定从而最大限度地减少软组织损伤且切口愈合较快与关节镜原位融合相比髓内钉融合既符合微创要求又能够矫正中度以上内外翻畸形因此极具应用价值 刘培珑等报道了 例终末期踝关节病患者使用逆行髓内钉行胫
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