急性下肢动脉栓塞骨筋膜室综合征合并辛伐他汀横纹肌溶解1例.pdf
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1、血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 2024急性下肢动脉栓塞骨筋膜室综合征合并辛伐他汀横纹肌溶解1例侯国峰1,侯亚男2,朱广昌1,李涛壮11 河北燕达医院大血管外科,河北 廊坊 0652012 吉林市人民医院多功能科,吉林 吉林 132000关键词:下肢动脉栓塞;心房颤动;骨筋膜室综合征;横纹肌溶解;辛伐他汀中图分类号:R543 文献标识码:A doi:10.19418/ki.issn2096-0646.2024.02.26作者简介作者简介侯
2、国峰,副主任医师,主要从事血管外科疾病方面的研究,河北燕达医院通信作者通信作者侯亚男(Hou Yanan,corresponding author),主治医师,E-mail:横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysis,RM)是横纹肌损伤释放大量肌红蛋白(myoglobin,Mb)、肌酸激酶(creatine kinase,CK)及乳酸脱氢酶进入血循环,引起生化紊乱及脏器功能损害的一组临床综合征1。临床上RM以肢体肌肉急性缺血,血管再通恢复血流后组织缺血毛细血管通透性增强,液体渗出肌肉组织反应性肿胀,组织间隙内容物容积增加,压力增高,以骨筋膜室综合征(osteofascial compart
3、ment syndrome,OFCS)多见,药物性RM较为少见。RM症状不典型,隐匿性强,病死率低,但危害性较大,常因为临床医师的临床经验不足而误诊、误治,从而耽误患者病情引起严重后果,甚至死亡。本文报道1例急性下肢动脉OFCS合并药物性RM的诊治情况,以期为临床诊治提供参考。1 病历资料患者女性,47岁,因“右下肢麻木、皮肤温度低、肌肉酸痛2天”于2020年11月2日就诊于吉林市人民医院,下肢血管超声检查考虑为“右下肢股动脉栓塞”,2020年11月3日就诊于河北燕达医院急诊行下肢计算机断层扫描血管成像(computer tomography angiography,CTA)检查,结果示右侧股
4、动脉、胫前、胫后动脉、双侧腘动脉、胫腓干及足背动脉闭塞,门诊以“右下肢急性动脉栓塞”收治入院。既往史:冠心病、心房颤动15年,长期口服利伐沙班(10 mg,每天1次),高脂血症3年,间断口服辛伐他汀(20 mg,每晚1次)。查体:右下肢皮肤苍白,大理石花纹样改变,小腿段为重,足背、足底花斑,足趾青紫、干瘪,腓肠肌挤压试验(+),右股动脉(-)、腘动脉(-)、足背动脉(-),左股动脉(+)、腘动脉(-)、足背动脉(-),右足趾感觉运动减退且皮肤温度低,左足皮肤温度偏低。心电图示心房颤动。凝血指标:D-二聚体(D-dimer,D-D)为6.71 g/ml,纤维蛋白原降解产物(fibrinogen
5、degradation product,FDP)为14.56 g/ml。血常规:白细胞(white blood cell,WBC)计数14.29109/L;生化全项:肌红蛋白(myoglobin,MYO)1000.00 ng/ml,肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)112.19 ng/ml,谷丙转氨酶(glutamic pyruvic transaminase,GPT又称ALT)69.70 U/L,谷草转氨酶(glutamic oxaloacetic transaminase,GOT又称AST)238.30 U/L,CK 11992.0 U/L,乳
6、酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)343.0 U/L,钾4.90 mmol/L,尿素7.10 mmol/L,肌 酐(creatinine,Cr)112.60 mol/L。结 合病史诊断为双下肢动脉栓塞,右下肢动脉栓塞濒临坏疽状态,左下肢皮肤温度偏低,急诊局部麻醉下行右侧股动脉切开取栓术,术后下肢皮肤温度迅速回升,疼痛减轻,足背动脉(+),口服抗血小板药物阿司匹林0.1 g,每日1次;辛伐他汀20 mg,每晚1次,进行降脂、保肝、改善循环治疗。术后16 h患者出现浓茶色尿液(累及总尿量80 mg),下肢麻木,胀痛难忍,右小腿皮肤温度高,小腿及足背高度肿胀,腓肠肌及足背
7、压痛(+),足背动脉(-)。生化指标:MYO 1000.00 ng/ml,CK-MB 156.23 ng/ml,ALT 75.30 U/L,AST 311.20 U/L,CK 19 250.0 U/L,钾 5.90 mmol/L,尿素 11.10 mmol/L,病例报告 248血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期Cr 147.60 mol/L。考虑股动脉再通后OFCS导致横纹肌溶解急性肝肾损害,立刻给予右小腿腓肠肌筋膜切开减张术,术中可见腓肠肌筋膜切开,腓肠肌爆裂式散出,术后油纱覆盖,棉垫包扎立即给予床旁肾代替治疗(continuous renal replac
8、ement therapy,CRRT),经过2次血液透析及对症治疗,术后第3天患者尿量明显增加,颜色变淡,肝功能及肾功能明显恢复,继续进行常规抗血小板、降脂、促静脉回流、改善循环治疗,减张口张力逐渐消退。术后8 d患者出现头晕、乏力,腰背肌及双侧下肢肌肉酸痛,术后9 d再次出现浓茶色尿,并且尿量减少。急诊检查显示MYO 1000.00 ng/ml,CK-MB 232.16 ng/ml,AST 71.48 U/L,CK 9250.0 U/L,尿素 17.48 mmol/L,Cr 212.50 mol/L。下肢血管超声示右侧股、腘动脉、胫前、胫后动脉血流通畅,左侧情况与术前一致。考虑为横纹肌溶解所
9、致急性肝肾损害,但患者目前右下肢血流通畅、肌肉颜色鲜红,故不存在缺血肌损害。左下肢手术前后皮肤温度无明显变化,故不存在缺血加重可能。考虑可能为辛伐他汀引起的RM,立刻停止口服辛伐他汀,给予静脉液体水化、碳酸氢钠碱化尿液,甘露醇及利尿剂快速排出肾中的Mb,治疗1 d后乏力、肌肉酸痛症状明显缓解,尿量增加、颜色变淡;治疗4 d后乏力、肌肉酸痛消失,尿量正常、颜色清淡。尿潜血(-),ALT 17.38 U/L,AST 27.10 U/L,CK 272.43 U/L,CK-MB 21.06 ng/ml,尿素 6.18 mmol/L,Cr 99.63 mol/L。术后15 d缝合减张切口,患者病情平稳出
10、院,随访至今患肢皮肤温度正常,感觉、运动功能正常,肝肾功能正常。2 讨论RM是由于各种原因导致横纹肌细胞膜完整性破坏,肌细胞内物质(Mb、CK)释放入循环系统,引起生化紊乱及脏器功能损害的一组临床综合征,是一种严重危及生命的急性综合征2。RM常引起肌红蛋白尿,其中13%50%的患者可出现急性肾损伤(acute kidney injury,AKI),病死率为7%80%3-4。RM形成原因较多,遗传学及免疫学病因较为少见,CK缺陷、肉毒碱软酰基转移酶缺乏等发病率为0.5%5-6,其中,创伤性因素最为常见,约占90%7,如过量运动、肌肉挤压伤、缺血、极端体温;其次为非创伤性因素,其中药物性因素占80
11、%左右8,代表性药物为降脂类药物,约占34.68%,而辛伐他汀约占其中的53.06%9-10。他汀类药物引起RM的原理大致可分为3方面:(1)他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(hydroxy methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitor,HMG-COA),阻断了甲羟戊酸生成,导致血浆中辅酶O10浓度降低,使肌原细胞线粒体内辅酶Q10缺乏,发生呼吸功能障碍,引起循环血乳酸盐和丙酮酸浓度升高,最终导致肌细胞死亡。(2)他汀类药物可以抑制内源性胆固醇合成,从而导致胆固醇合成减少,致使细胞膜的通透性及不稳定性增加,影响细胞钾、钠、氯离子的交换,进
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