第五篇第一二章泌尿系统疾病和肾小球疾病总论.ppt

第五篇第一二章泌尿系统疾病和肾小球疾病总论 是一门新的学科是一门新的学科 19491949年巴黎成立第一个肾脏病学会年巴黎成立第一个肾脏病学会 1960 1960年成立国际肾脏病学会（年成立国际肾脏病学会（ISNISN）19831983年我国成立肾脏病学会（年我国成立肾脏病学会（CSNCSN）肾脏病学(nephrology)的历史Nephrology is often perceived as being among the more challenging and complex areas of internal medicine,THE KIDNEY 8 8THTH EDITION EDITION是一门发展非常迅速并取得重大突破的学科是一门发展非常迅速并取得重大突破的学科 随着免疫学、病理学、遗传学、细胞分子生物学进展随着免疫学、病理学、遗传学、细胞分子生物学进展 对肾脏疾病的发病机理的研究取得了重大进展对肾脏疾病的发病机理的研究取得了重大进展n肾脏的结构与功能肾脏的结构与功能n肾脏疾病的检查肾脏疾病的检查n肾小球疾病的临床表现肾小球疾病的临床表现n肾脏疾病的诊断及防治原则肾脏疾病的诊断及防治原则n肾脏疾病的进展和展望肾脏疾病的进展和展望 主主 要要 内内 容容 n肾脏的结构与功能肾脏的结构与功能n肾脏疾病的检查肾脏疾病的检查n肾小球疾病的临床表现肾小球疾病的临床表现n肾脏疾病的诊断及防治原则肾脏疾病的诊断及防治原则n肾脏疾病的进展和展望肾脏疾病的进展和展望 主主 要要 内内 容容泌尿系统的组成泌尿系统的组成组成：组成：肾肾 泌尿器官泌尿器官输尿管输尿管输尿器官输尿器官膀胱膀胱 储尿器官储尿器官尿道尿道 排尿器官排尿器官肾脏的功能肾脏的功能生成和排泄尿液、代谢废物生成和排泄尿液、代谢废物调节水、电解质、酸碱平衡调节水、电解质、酸碱平衡调节血压、红细胞生成和骨骼生调节血压、红细胞生成和骨骼生长等长等左肾上极平第十一胸椎，下极与左肾上极平第十一胸椎，下极与第二腰椎下缘齐平第二腰椎下缘齐平右肾比左肾低半到一个椎体，右右肾比左肾低半到一个椎体，右肾上极平第十二胸椎，下极平第肾上极平第十二胸椎，下极平第三腰椎三腰椎肾脏的位置肾脏的位置位置：位置：长长 10.5-11.5 cm10.5-11.5 cm宽宽 5.0-7.2 cm5.0-7.2 cm厚厚 皮质厚皮质厚 0.80.8 -1.2cm-1.2cm大小（中国成人）：大小（中国成人）：肾单位肾单位肾单位是肾脏结构与功能的基本单肾单位是肾脏结构与功能的基本单位，人类每个肾脏约有位，人类每个肾脏约有100万个肾万个肾单位（不可再生）。单位（不可再生）。肾小球毛细血管壁：内皮细胞、基肾小球毛细血管壁：内皮细胞、基底膜、脏层上皮细胞（足细胞）底膜、脏层上皮细胞（足细胞）肾小管：不同节段由高度分化、形肾小管：不同节段由高度分化、形态和功能截然不同的各种上皮细胞态和功能截然不同的各种上皮细胞构成，具有明显极性。管腔侧和基构成，具有明显极性。管腔侧和基底膜侧分布着不同的转运蛋白，是底膜侧分布着不同的转运蛋白，是水和溶质定向转运的基础。水和溶质定向转运的基础。Podocytes，足细胞，足细胞GBM，肾小球基底膜，肾小球基底膜Endothelia cells，（内皮细胞）（内皮细胞）肾小球滤过膜（毛细血管壁）肾小球滤过膜（毛细血管壁）内皮细胞：抗凝、抗血栓，合成基内皮细胞：抗凝、抗血栓，合成基底膜及血管活性物质等。底膜及血管活性物质等。肾小球基底膜：肾小球基底膜：310-373nm，负，负电荷（涎酸蛋白、硫酸肝素）。维电荷（涎酸蛋白、硫酸肝素）。维持正常肾小球结构、固定邻近细胞、持正常肾小球结构、固定邻近细胞、构成滤过屏障。构成滤过屏障。足细胞：终末分化细胞。含有裂隙足细胞：终末分化细胞。含有裂隙膜蛋白，是防止中、大分子量蛋白膜蛋白，是防止中、大分子量蛋白质漏出的重要分子屏障。质漏出的重要分子屏障。肾小球滤过功能肾小球滤过功能 1.含含氮氮废废物物如如尿尿素素、肌肌酐酐等等主主要要由由肾肾小小球球滤滤过过排排出出。马马尿尿酸酸、苯苯甲甲酸酸、各各类类胺胺类类及及尿尿酸酸也也有有部部分分经经肾肾小小球球滤过排出。滤过排出。2.肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)单单位位时间时间（分（分钟钟）内两）内两肾肾生成的原尿量，或者生成的原尿量，或者单单位位时间时间（分（分钟钟）内）内经肾经肾小球小球滤滤出的血出的血浆浆液体量。液体量。肾小管重吸收功能肾小管重吸收功能水水肾小球每日滤过原尿肾小球每日滤过原尿180L99%的水被重吸收的水被重吸收终尿终尿 1.5L肾小管重吸收和分泌功能肾小管重吸收和分泌功能近端肾小管是重吸收的主要部位近端肾小管是重吸收的主要部位100%Glucose,amino acids 90%HCO3-80%H2O70%NaCl尿酸尿酸P-P-对氨马尿酸对氨马尿酸肾小管排泄：肾小管排泄：肾脏的内分泌功能肾脏的内分泌功能血管活性肽：血管活性肽：n肾素血管紧张素醛固酮系统（肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）n前列腺素前列腺素n激肽系统激肽系统n内皮素内皮素n利钠肽利钠肽n类花生酸类类花生酸类非血管活性肽非血管活性肽：n 促红细胞生成素（促红细胞生成素（EPO）n 1,25-(OH)2维生素维生素D3 n肾脏的结构与功能肾脏的结构与功能n肾脏疾病的检查肾脏疾病的检查n肾小球疾病的临床表现肾小球疾病的临床表现n肾脏疾病的诊断及防治原则肾脏疾病的诊断及防治原则n肾脏疾病的进展和展望肾脏疾病的进展和展望 主主 要要 内内 容容尿蛋白：正常人尿中含量：尿蛋白：正常人尿中含量：0 80mg/24h蛋白尿：蛋白尿：每日尿蛋白定量超过每日尿蛋白定量超过150mg或尿蛋白或尿蛋白/肌酐肌酐200mg/g，或尿蛋白定性试验阳性。，或尿蛋白定性试验阳性。（一）尿液检查（一）尿液检查-蛋白尿蛋白尿 0.10.2g/24h+0.21.0g/24h+12g/24h+3g/24h血浆蛋白的通透性血浆蛋白的通透性肾小球滤过膜肾小球滤过膜电荷屏障电荷屏障分子屏障分子屏障受损受损原尿中蛋白含量增多原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿大量蛋白尿超过近曲小管回吸收超过近曲小管回吸收生理性蛋白尿生理性蛋白尿n 泌尿系统无器质性病变泌尿系统无器质性病变n 短暂、程度轻、可逆短暂、程度轻、可逆功能性蛋白尿（见于发热、运动等）功能性蛋白尿（见于发热、运动等）体位性蛋白尿（青春发育期青少年）体位性蛋白尿（青春发育期青少年）（一）尿液检查（一）尿液检查-蛋白尿蛋白尿病理性蛋白尿病理性蛋白尿n 肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿n 肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿n 溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿n肉眼血尿肉眼血尿 ：ILIL尿中含尿中含1ml1ml血血n镜下血尿：镜下血尿：指显微镜下有红细指显微镜下有红细胞胞33个个/HP/HP称血尿。称血尿。（一）尿液检查（一）尿液检查-血尿血尿肾小球源性血尿肾小球源性血尿：多形：多形RBCRBC大于大于80%80%，可伴蛋白管型，多见于肾炎，可伴蛋白管型，多见于肾炎非肾小球源性血尿非肾小球源性血尿：多形：多形RBCRBC小于小于50%50%，多为血管损伤，肿瘤、结核、结石，多为血管损伤，肿瘤、结核、结石等等尿中红细胞严重变形机制尿中红细胞严重变形机制n红细胞通过病变的肾小球滤过膜，受血管内压力挤压受损红细胞通过病变的肾小球滤过膜，受血管内压力挤压受损n红细胞流经肾小管过程中渗透压的系列改变红细胞流经肾小管过程中渗透压的系列改变n红细胞受尿液红细胞受尿液pHpH，其他化学成分，其他化学成分(尿素、尿酶等尿素、尿酶等)的影响的影响（2)2)尿红细胞容积分布曲线尿红细胞容积分布曲线(自动分析仪自动分析仪)l 肾小球性：高峰在低容积区肾小球性：高峰在低容积区(50fl)(50fl)偏态分布偏态分布l 非肾小球性：高峰在高容积区非肾小球性：高峰在高容积区(100fl)(100fl)正态分布正态分布区别红细胞来源的方法区别红细胞来源的方法（1)1)新鲜尿沉渣相差显微镜新鲜尿沉渣相差显微镜成因：成因：n清蛋白和清蛋白和T-HT-H蛋白为基质蛋白为基质n肾小管浓缩酸化尿液功能肾小管浓缩酸化尿液功能n交替使用的肾单位交替使用的肾单位（一）尿液检查（一）尿液检查-管型尿管型尿意义：意义：细胞管型和较多的颗粒管型与尿细胞管型和较多的颗粒管型与尿蛋白同时出现，提示肾小球性疾蛋白同时出现，提示肾小球性疾病病n白细胞和脓细胞尿白细胞和脓细胞尿55个个/HP/HPn脓细胞：炎症时蜕变的白细胞脓细胞：炎症时蜕变的白细胞n细菌尿：涂片每高倍镜视野均可见细菌尿：涂片每高倍镜视野均可见 细菌，或培养细菌计数细菌，或培养细菌计数10105 5个个/ml/ml【临床意义】临床意义】见见于于感感染染，肾肾盂盂炎炎，尿尿路路感感染染，结结核核，肾肾小小球球炎炎症症，妇妇科科疾病，阴道泌物混入疾病，阴道泌物混入（一）尿液检查（一）尿液检查-白细胞尿、脓尿和细菌尿白细胞尿、脓尿和细菌尿（二）其他检查（二）其他检查n影像学检查：影像学检查：超声显像、静脉尿路造影、超声显像、静脉尿路造影、CT (computerized tomography)CT (computerized tomography)、MRI (magnetic resonance imaging)MRI (magnetic resonance imaging)肾血管造影、放射性核素检查肾血管造影、放射性核素检查n肾活检：肾活检：原发、继发、遗传性肾病和移植肾原发、继发、遗传性肾病和移植肾 n肾脏的结构与功能肾脏的结构与功能n肾脏疾病的检查肾脏疾病的检查n肾小球疾病的临床表现肾小球疾病的临床表现n肾脏疾病的诊断及防治原则肾脏疾病的诊断及防治原则n肾脏疾病的进展和展望肾脏疾病的进展和展望 主主 要要 内内 容容 肾小球疾病的临床表现肾小球疾病的临床表现 蛋白尿：泡沫尿 血尿：洗肉水样尿 水肿 高血压 肾功能异常水水 肿肿(Edema)n水肿是肾脏疾病最常见的症状。水肿是肾脏疾病最常见的症状。n肾性水肿原因一般分为二类：肾性水肿原因一般分为二类：肾病性水肿：由于大量蛋白尿导致血浆蛋白肾病性水肿：由于大量蛋白尿导致血浆蛋白过低所致。过低所致。-常以低垂部位浮肿首发常以低垂部位浮肿首发 肾炎性水肿：肾小球滤过下降，而肾小管对肾炎性水肿：肾小球滤过下降，而肾小管对水钠重吸收尚好，从而导致水钠潴留，因水钠重吸收尚好，从而导致水钠潴留，因此组织间隙中水份潴留，此种情况多见于此组织间隙中水份潴留，此种情况多见于肾炎。肾炎。-常以眼睑、颜面浮肿首发常以眼睑、颜面浮肿首发但二种情况不是绝然分开，有时同时存在。但二种情况不是绝然分开，有时同时存在。高血压高血压(Hypertension)n90%慢性肾衰患者出现高血压。慢性肾衰患者出现高血压。n肾小球疾病高血压的发病机制：肾小球疾病高血压的发病机制：(1)水钠潴留水钠潴留 (2)肾素分泌增加肾素分泌增加 (3)降压物质分泌减少：激肽释放酶降压物质分泌减少：激肽释放酶-激肽、前列腺素等激肽、前列腺素等多数为容量依赖型、少数为肾素依赖型，但二型高血压常多数为容量依赖型、少数为肾素依赖型，但二型高血压常混合存在，难以绝然分开。混合存在，难以绝然分开。肾脏疾病常见的综合征肾脏疾病常见的综合征n肾炎综合症（急性、急进性、慢性）肾炎综合症（急性、急进性、慢性）以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特点以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特点以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特点以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特点n无症状性尿异常无症状性尿异常 轻、中度蛋白尿和轻、中度蛋白尿和轻、中度蛋白尿和轻、中度蛋白尿和(或或或或)血尿，不伴有水肿、高血压等明显症状血尿，不伴有水肿、高血压等明显症状血尿，不伴有水肿、高血压等明显症状血尿，不伴有水肿、高血压等明显症状n肾病综合症肾病综合症 大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿(3.5g/d)(3.5g/d)，低白蛋白血症，低白蛋白血症，低白蛋白血症，低白蛋白血症(30g/L)(30g/L)，明显水肿和高脂血症明显水肿和高脂血症明显水肿和高脂血症明显水肿和高脂血症n急性肾衰竭综合症急性肾衰竭综合症 血肌酐在血肌酐在血肌酐在血肌酐在4848小时内绝对值升高小时内绝对值升高小时内绝对值升高小时内绝对值升高 26.4umol/L26.4umol/L或较基础值升高或较基础值升高或较基础值升高或较基础值升高 50%50%或尿或尿或尿或尿量量量量0.5ml/kgh0.5ml/kgh，持续超过，持续超过，持续超过，持续超过6 6小时小时小时小时n慢性肾衰竭综合症慢性肾衰竭综合症 肾脏损伤或肾小球滤过率肾脏损伤或肾小球滤过率肾脏损伤或肾小球滤过率肾脏损伤或肾小球滤过率60ml/(min1.73m33个月个月个月个月 n肾脏的结构与功能肾脏的结构与功能n肾脏疾病的检查肾脏疾病的检查n肾小球疾病的临床表现肾小球疾病的临床表现n肾脏疾病的诊断及防治原则肾脏疾病的诊断及防治原则n肾脏疾病的进展和展望肾脏疾病的进展和展望 主主 要要 内内 容容 病因诊断病因诊断功能诊断功能诊断 并发症诊并发症诊断断肾脏疾病的诊断肾脏疾病的诊断病理诊断病理诊断1.是否肾脏病？是否肾内科疾病？（定性诊断）是否肾脏病？是否肾内科疾病？（定性诊断）2.肾小球？肾小管？肾间质？肾血管？（定位诊断）肾小球？肾小管？肾间质？肾血管？（定位诊断）3.原发？继发？（病因诊断）原发？继发？（病因诊断）4.哪一种病理类型？哪一种病理类型？（病理诊断）（病理诊断）5.是否存在肾功能（肾小球、肾小管）损伤？是否存在肾功能（肾小球、肾小管）损伤？AKI/CKD/A on C 损伤程度如何？损伤程度如何？（功能诊断）（功能诊断）6.是否合并全身各系统并发症？（并发症诊断）是否合并全身各系统并发症？（并发症诊断）肾脏病的基本临床诊断流程肾脏病的基本临床诊断流程1.轻微肾小球病变轻微肾小球病变2.局灶节段性病变局灶节段性病变3.弥漫性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎 (1)膜性肾病膜性肾病 (2)增生性肾炎增生性肾炎 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 新月体性和坏死性肾小球肾炎新月体性和坏死性肾小球肾炎 (3)硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎4.未分类的肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎原发性肾小球疾病的病理分型原发性肾小球疾病的病理分型微小病变微小病变系膜增生性系膜增生性系膜毛细血管性系膜毛细血管性膜性膜性局灶节段性局灶节段性新月体性新月体性硬化性硬化性临床临床病理病理肾肾 穿穿病理与临床病理与临床肾小球疾病的临床和病理类型之间存在一定联系，但两者之间并无肯定的对应关系。肾活检是确定肾小球疾病病理类型和病变程度的必须手段。肾脏疾病的防疗原则肾脏疾病的防疗原则 n一般治疗一般治疗n针对病因及发病机制的治疗针对病因及发病机制的治疗 1)免疫发病机制的治疗免疫发病机制的治疗 2)非免疫发病机制的治疗（非免疫发病机制的治疗（ACEI/ARB）n合并症及并发症治疗合并症及并发症治疗n肾脏替代治疗：肾脏替代治疗：血液透析、腹膜透析、肾移植血液透析、腹膜透析、肾移植n中西医结合治疗中西医结合治疗 n肾脏的结构与功能肾脏的结构与功能n肾脏疾病的检查肾脏疾病的检查n肾小球疾病的临床表现肾小球疾病的临床表现n肾脏疾病的诊断及防治原则肾脏疾病的诊断及防治原则n肾脏疾病的进展和展望肾脏疾病的进展和展望 主主 要要 内内 容容Nat.Rev.NephrolNat.Rev.Nephrol（20142014）基因组学技术基因组学技术 FSGS FSGS的遗传背景的遗传背景PLoS Genet (2012)PLoS Genet (2012)GWASGWAS关联分析技术关联分析技术 IgA IgA肾病易感基因肾病易感基因Serum anti-PLA2RNegative PositiveLN-MNHBV-MNCa-MNJ Am Soc Nephrol J Am Soc Nephrol（20122012）IgG4分子病理技术分子病理技术 PLA PLA2 2R R抗体与原发性膜性肾病抗体与原发性膜性肾病New Engl J Med New Engl J Med（20112011）NormalAKIKIM-1NormalAKI尿AKIAKI生物标志物临床应用生物标志物临床应用 AKI AKI与尿与尿KIM-1KIM-1r=0.25,p=0.0004 r=-0.55 p=0.013 AKIAKI生物标志物临床应用生物标志物临床应用 CKD CKD与血浆与血浆KIM-1KIM-1肾脏替代肾脏替代植入式人工肾植入式人工肾(拟拟20172017进入临床）进入临床）佩戴式人工肾佩戴式人工肾家庭血液透析机家庭血液透析机生物工程肾脏生物工程肾脏肾脏替代治疗技术的创新肾脏替代治疗技术的创新 应用与展望应用与展望欢迎加入我们的团队欢迎加入我们的团队复习思考题1.泌尿系统的结构泌尿系统的结构2.肾脏的主要功能肾脏的主要功能3.肾小球血尿的特点肾小球血尿的特点4.肾脏病常见临床综合征肾脏病常见临床综合征5.肾脏疾病的诊断思路肾脏疾病的诊断思路6.慢性肾脏病的防治原则慢性肾脏病的防治原则 谢谢观赏谢谢观赏