放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估分析报告.doc

放射性同位素与射线装置
安全和防护年度评估报告

（ 年度）

单位名称：
编制日期：

黑龙江省环保厅制
单位基本信息表

单位名称
（盖章）

法定代表人

注册地址

使用地址

联系人及部门

联系电话

工作场合
名称
地址
负责人

贮存场合
有/无
地址
负责人

允许证编号
黑环辐证 [ ]
允许种类范畴

发证日期

有效期

辐射工作人员
辐射工作人员数
有环保部门
培训证人数
有个人剂量档案人数
内部培训次数及人数

放射性同位素
（枚）
类别
总数
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
Ⅳ类
Ⅴ类
豁免
闲置
年实际转入数

年实际转出数

单位自用源数

库存源数

当前总源数

非密封放
射性同位素
核素名称

场合级别

年销售、使用量

年转让审批批号、已完毕
转让活动备案号、时间

射线装置 （台）
类别
总数
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
销售、使用数

既有装置数

安全应急
有无应急预案
有无演习、次数
演习时间

监测设备
个人剂量报警仪（台）
检测仪（台）
个人剂量计（台）

备注

含密封放射源装置只记录所含放射源数量，不记录在射线装置总台数。如表格内容不够，可另附。

一、本年度辐射安全总体评估

二、法律法规贯彻状况
（一）辐射安全和防护制度及办法建立和贯彻状况
检查项目
检查内容
符合
基本符合
不符合
备注
有关手续
辐射安全允许证

环境影响评价

所有环评□,某些环评□,未环评□
环保验收

所有验收□,某些验收□
未验收□,现状环评□
申报登记及放射源编码

所有编码□,某些编码□,未编码□
备案(购买、送贮、转移)

所有备案□,某些备案□,未备案□
规章制度
管理机构及岗位职责

操作规程

辐射防护和安全保卫制度

设备检修维护制度

设备使用登记制度

人员培训筹划

监测方案（ⅠⅡⅢ类放射、ⅠⅡ类射线装置）

事故应急预案

年度评估

上年度已评估□,未评估□
同位素与射线装置台帐

辐射有关资料存档状况

辐射工作人员
辐射安全和防护知识培训

辐射工作人员总数 人，人持有效培训证 人（其中持国家培训证 人），有 人无证上岗。
建立个人剂量档案

已建档 人，未建档 人
个人剂量计佩带状况

（二）辐射安全和防护设施运营与维护状况
工作场合
运营记录状况
完整□ 不健全□ 无□
安全联锁装置
共有□套 有效□套 无□
屏蔽状况
良好□ 不合理□ 重要问题是： 无□
放射源贮存库
独立□ 不独立□ 无□
作业规范状况
规范□ 普通□ 不规范□
安全防护设施
有□ 无□
布局
合理□ 不合理□
辐射警示标志
有□ 无□
通风
良好□ 差□
警示灯或阐明
有□ 无□
表面
有污染□ 无污染□
警戒线
有□ 无□

放射性废物
废放射源数量

贮存状况

废物性状、重量

贮存状况

其 她

贮存状况

三、辐射安全检查与整治状况
1．辐射工作单位自行检查状况，发现安全隐患及整治状况。（检查时间、检查人员、发现安全隐患、整治办法及效果、检查记录）

2．管理部门检查状况，发现安全隐患及整治状况。（现场检查反馈意见，限期整治告知书内容、整治状况、行政惩罚状况等）

四、辐射安全形势分析和存在问题

五、放射性同位素与射线装置台账
（一）放射源台帐
（二）非密封放射性物质台帐
（三）射线装置台帐

（一）放 射 源 台 帐
单位名称（盖章） 填表日期 年 月 日
序号
核素名称
出厂活度
出厂日期
放射源编码
使用状况（√）
安放或贮存位置
省环保部门
环评审批日期
在用
闲置
废弃
1

2

3

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填表人： 审核人：
（二）非 密 封 放 射 源 台 帐
单位名称（盖章） 填表日期 年 月 日
序号
核素名称
出厂活度
出厂日期
应用场合级别
使用状况（√）
安放或贮存位置
省环保部门
环评审批日期
在用
闲置
废弃
1

2

3

4

5

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7

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9

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14

15

填表人： 审核人：
（三）射 线 装 置 台 帐
单位名称（盖章） 填表日期 年 月 日
序号
射线装置名称
规格型号
类别
使用状况（√）
安放或贮存位置
省环保部门
环评审批日期
备注
在用
闲置
废弃
1

2

3

4

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6

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填表人： 审核人：