实验室生物安全管理制度1.doc

实验室生物安全管理制度

1.实验室要求：
1.1专用实验室，门上有明显的生物实验安全标志，充足的操作空间，实验室应划分清洁区和污染区。
1.2实验室台面材料应耐酸、耐碱，易清洁消毒，不渗漏液体。
1.3实验室有移动的紫外线灯用于空气消毒。
1.4备有消毒品，消毒器材和设备。
1.5有感应的流水装置，备有洗眼器、眼罩，足够的一次性手套、口罩。
1.6清洁区（间）备有存放个人衣服、用品的设施。
1.7购置免排放高压蒸汽消毒炉进行医疗废物的消毒。
1.8实验室备有空调设备，室温保持在20~25℃。
2.安全操作：
2.1人员要熟悉生物安全操作知识和消毒技术。
2.2 实验室内不得进行饮食、吸烟和化妆打扮、会客等与实验工作无关的行为。
2.3实验室内的有关用品（包括工作服）不得用于其他用途；私人和无关的物品不可带入实验室内；
2.4工作时要戴手套、穿工作服，手套破损即丢弃、洗手并换上新手套。
2.5不要用戴手套的手触摸暴露的皮肤、口唇、眼睛、耳朵和头发等。
2.6 尽量避免使用尖锐物品和器具；宜用不易破碎材料用品；禁止用口吸任何物质。
2.7 工作结束后，要对工作台面进行消毒；操作时有标本、检测试剂外溅时应及时消毒；平时要保持环境的整洁。
2.8 工作完毕，脱去手套后洗手，再脱去工作衣，用液体肥皂和流动水洗手。
2.9 遇到意外事故，应立即按照意外事故应急预案的程序处理。
3. 废弃物品的消毒处理
3.1 血液标本、一次性细菌培养基，用高压蒸汽消毒炉消毒后装入锐器盒，按医疗废物处理。
3.2 痰、粪便标本按医疗废物处理。
3.3 针头、烂玻片、吸管等锐器，放在锐器盒内。
3.4 回收的输血袋按医疗废物处理。
3.5 不用回收的一次性消耗品，如吸头、吸管、胶塞等直接装入黄色的医疗垃圾袋，不用消毒水浸泡。
3.6 实验室所有垃圾，应严格按医疗废物生活垃圾、生活废物分开放置。
4. 健康监护
4.1 实验室工作人员从事工作前必须进行HIV抗体和乙肝、丙肝等肝炎病毒标记物的检测。
4.2 遇到职业暴露意外事故，接触者应在接触当时，接触后第4周、第8周、第12周及6个月各采血检查一次HIV抗体。
4.3 患有皮肤疾患、皮肤溃烂、破损情况要及时诊治。
意外事故应对和应急程序
每一个从事感染性微生物工作的实验室都应当制订针对所操作微生物和动物危害的安全防护措施。
在任何涉及处理或储存危险度3 级和4 级微生物的实验室（三级生物安全水平的防护实验室和四级生物安全水平的最高防护实验室），都必须有一份关于处理实验室和动物设施意外事故的书面方案。国家和／或当地的卫生部门要参与制订应急预案。
意外事故应对方案
意外事故应对方案应当提供以下操作规范：
1、防备自然灾害，如火灾、洪水、地震和爆炸
2、生物危害的危险度评估
3、意外暴露的处理和清除污染
4、人员和动物从现场的紧急撤离
5、人员暴露和受伤的紧急医疗处理
6、暴露人员的医疗监护
7、暴露人员的临床处理
8、流行病学调查
9、事故后的继续操作。
在制定意外事故应对方案时应考虑以下几方面问题：
1、高危险度等级微生物的鉴定
2、高危险区域的地点，如实验室、储藏室和动物房
3、明确处于危险的个体和人群
4、明确责任人员及其责任，如生物安全官员、安全人员、地方卫生部门、临床医生、微生物学家、兽医学家、流行病学家以及消防和警务部门
5、列出能接受暴露或感染人员进行治疗和隔离的单位
6、暴露或感染人员的转移
7、列出免疫血清、疫苗、药品、特殊仪器和物资的来源
8、应急装备的供应，如防护服、消毒剂、化学和生物学的溢出处理盒、清除污染的器材物品。
废弃物管理和处理程序
1目的
将操作，收集、运输、处理废弃物的危险减少至最小；将其对环境的有害作用减少至最小。
2 适用范围
为认真贯彻落实生物安全及医疗废物管理的有关法律、法规，我科对废物管理、产生、运输、处理等办法规定如下，请全科人员遵照执行。
3 操作程序
3.1 医疗废物与生活垃圾严格分开，严禁混放。装入符合规定的医院统一发放的垃圾袋中，装量或容量反限与装袋的四分之三并有效封口，已放入袋内的废物不得取出。
3.2 隔离传染病人或疑似传染病人产生的标本如排泄物、呕吐物，必须用含氯消毒剂200mg/L消毒30分钟至1小时，方可运出。
3.3 一次性医用废物使用后立即将针头、针管分开，浸泡于1500-200mg/L,含氯消毒剂消毒1小时以上，方可转运。含氯消毒液每日更换一次。
3.4 血液标本转运走前，需要高压消毒。装入医用垃圾袋，封口转运。
3.5 对于特殊标本，如培养基、HIV检测后的废弃物需装入医用垃圾袋内，高压消毒后，方可转运，并做记录。
3.6 检验科的一切废物，垃圾，统一由医院负责垃圾的处理的专门人员，定时到科内登统、处理、转运。
3.7 记录《废弃物记录》
附表：相关消毒液浓度配置标准（400mg/L）
消毒种类 有效氯浓度
（mg/L） 浓度配置
(%) 片/升
（片/升） 方法 消毒时间 消毒更换方式
手（操作人员） 500 0.05 1.25 浸泡 3分钟 7小时后更换
治疗桌面、治疗盘 500 0.05 1.25 擦拭 30分钟 每次更换
拖把 500 0.05 1.25 浸泡 30分钟 每次更换
墙面消毒 250-500 0.025-0.05 0.625-1.25 擦拭处理 高度2m-2.5m 每次更换
手（接触污染物后） 1000 0.1 2.5 浸泡 3分钟 7小时后更换
污染织物 1000 0.1 2.5 浸泡后清洗 30分钟 每次更换
一次性注射器 1000 0.1 2.5 浸泡 60分钟 每次更换
一次性输液器 1000 0.1 2.5 浸泡 60分钟 每次更换
塑料搪瓷容器 1000 0.1 2.5 浸泡 2h-6h 每次更换
排泄物 10000 1 25 略力搅拌后 2h-6h 每次更换
污染器械 2000 0.2 5 浸泡 30分钟 每次更换
污染环境 2000 0.2 5 喷洒 60分钟以上 每日更换
仪器设备 2000 0.2 5 擦洗处理 30分钟 每次更换
实验室人员准入制度
2010-11-27 16:32
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1、所有实验室工作人员必须在接受相关生物安全知识、法规制度培训并考试合格。
2、从事实验室工作人员必须进行上岗前体检。
3、从事实验室技术人员必须具备相关专业教育经历，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能。
4、从事实验室技术人员应熟练掌握与岗位工作有关的检验方法和标准操作规程，能独立进行检验和结果处理，分析和解决检验工作中的一般技术问题，有效保证所承担环节的工作质量。
5、从事实验室技术人员应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。
6、实验室人员在下列情况进入实验室特殊工作区需经实验室负责人同意：
（1）身体出现开放性损伤；
（2） 患发热性疾病；
（3） 呼吸道感染或其它导致抵抗力下降的情况；
（4）正在使用免疫抑制剂或免疫耐受；
（5）妊娠；
7、实验活动辅助人员：应掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等内容的培训，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则。
8、外单位来检验科参观、学习、工作人员进入实验室控制区域应有相关批准并遵守实验室的生物安全相关规章制度。
实验室人员健康管理制度
1、实验室人员体检制度
（1）对新从事实验室技术人员必须进行的上岗前体检，不符合岗位健康要求不得从事相关工作。
（2）实验室技术人员要在身体状况良好的情况下从事相关工作，发生发热、呼吸道感染、开放性损伤、怀孕等情况时，不宜再从事致病性病原微生物的相关工作。
（3）检验科负责人在批准外来学习、工作人员进入实验室前应了解其健康状况，必要时安排进行临时性体检。
2、实验室人员免疫预防制度
（1）实验室人员应根据岗位需要进行免疫接种和预防性服药。
（2） 检验科实验室可根据工作开展情况对各类人员进行必要的临时性免疫接种和预防性服药。
（3）发生实验室意外事件或生物安全事故后应根据需要进行必要的应急免疫接种或预防性服药。
3、发生事故后的人员管理
（1）发生实验室意外事件或一般生物安全事故后由医务科/检验科制定相关人员救治、免疫接种和医学观察方案，发现异常，临时性调离岗位。临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后上岗。
（2）发生重大生物安全事故后由医务科/检验科制定相关人员救治、免疫接种和医学观察方案，同时采取有效措施尽量控制人员感染范围。医学观察发现异常，临时性调离岗位，临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后上岗。
生物安全工作自查制度
1、主任每年至少组织一次生物安全全面检查。
2、科室负责人负责实验室生物安全的全面管理，检查、督促，不定期进行科室生物安全工作检查。及时发现、纠正违规行为，避免生物安全事故发生。
3、对于检查中发现的问题及时纠正，必要时制定纠正措施或实施整改，并进行跟踪验证。
4、各专业实验室相关人员应无条件参加安全自查工作。
5、将自查发现的问题作为实验室生物安全培训计划解决。
生物安全管理程序
医学实验室的特殊环境通常会造成一定程序的生物污染，包括对实验室内工作人员和环境的污染，这些污染通常主要由处理污染性物质时的操作不当造成。针对实验室生物污染，采取适当的生物安全防护是十分必要的。
医学实验室生物安全防护是指实验室工作人员所处理的实验对象含有致病的微生物的其毒素时，通过在实验室设计建造，个体防护装置，严格遵从标准化的工作及操作程序和规程等方面采取综合措施，确保实验室工作人员不受实验对象侵染，确保周围环境不受其污染。
医学实验室生物安全防护的内容包括：安全设备、个体防护装置和措施（一级防护），严格的管理制度和标准化的操作及规程。
1 目的
有效地针对科室进行全面的生物安全管理，确保工作人员的安全。
2 范围
适用于科室各专业实验室。
3 职责
3.1、科主任负责任命生物安全小组，指导，规范其工作。
3.2、生物安全小组组长负责安全小组日常工作的安排。
3.3、生物安全小组负责科室安全的具体工作。
4 工作程序
4.1、生物安全小组组成
4.1.1、科主任为安全小组组长。
4.1.2、经年度考核，从科室成员中选取具有高度责任心和实验室知识的技术骨干，为生物安全小组安全成员。安全小组成员任期一年，任期中出现特殊情况科主任可对之罢免。
注：安全成员：郑彦、邢延芳、张瑞、李芳琴、王兴宁。
4.2、实验室生物安全的维护和检查
4.2.1、生物安全小组指定针对安全操作和安全装备的检查方案，至少每年检查一次。
4.2.2、生物安全小组建立安全清单，为回顾性检查提供资料并进行记录，形成《安全记录》。
4.2.3、对危险品、危险区进行鉴定并加以标志。
4.2.4、实验室应按规定及时报告所有的事件和潜在的危险因素。
4.2.5、安全小组应定期对工作人员进行安全培训教育，并对各种紧急情况下应急措施进行培训。
4.2.6、若发生职业暴露应及时报告科主任和生物安全小组人员。
4.3、警告标记和标签的建立。
4.3.1、对不同危险程度的实验工作区进行标志。
4.3.2、对高度危险性区域要张贴危险公告。
4.3.3、对装存危险物质的容器必须贴上标签，其内容应详细。
5、安全操作规程
5.1、一级生物安全防护实验室
5.1.1、在实验室工作区禁止吸烟
5.1.2、禁止在实验室放置食物、饮料及类似的存在有潜在的从手
到口的接触途径的其他物质。禁止用实验室的冰箱（柜）储存食物。
5.1.3、处理腐蚀性或毒性物质时必须做好防护工作。应使用安全镜、面罩或其他的眼睛和面部防护用品。
5.1.4、在实验室工作区，病区应穿白大衣或隔离衣，服装应符合实验室设备的要求。
5.1.5、应穿着舒适，防滑并能保护整个脚面的鞋子。
5.1.6、在实验工作区头发不可下垂，避免与污染物质接触或影响实验操作，有此类危险的饰物应避免带入工作区。不可留长胡须。
5.1.7、由实验工作区进入非污染区要洗手，接触污染物后要立即洗手。
5.1.8、禁止堆积过多的垃圾，至少应每日清理一次。
5.1.9、禁止在实验工作区存放个人物品。
5.1.10、在实验室指定清洁区和非清洁区，非本室工作人员禁止进入工作区。
5.1.11、从移液器吸取液体、禁止口吸。
5.1.12、按照实验室安全规程操作，降低溅出和气溶胶的产生。
5.1.13、每天至少消毒一次工作台面，活性物质溅出后要随时消毒。
5.1.14、所有培养物，废弃物在运出实验室之前必须进行灭活，高压灭活。需运出实验室灭活的物品必须放在专用密闭容器内。
5.1.15、生活垃圾和医用垃圾一定要分开装放。
5.2、二级生物安全防护实验室
5.2.2、实验室入口贴有生物危险标志，内部显著位置须贴上有关的生物危险信息，注明危险因子，生物安全级别，负责人姓名。
5.2.3、禁止非工作人员进入实验室，或必须经实验室负责人同意后方可进入。
5.2.4、工作人员应接受必须的免疫接种和检测（如乙型肝炎疫苗、卡介苗），建立工作人员的健康档案。
5.2.5、必要时收集从事危险性工作人员的基本血清留底，并根据需要定期收集血清样本，应有检测报告，如有问题及时处理。
5.2.6、将生物安全程序纳入标准操作规范或生物安全手册，由实验室负责人专门保管，工作人员在进入实验室之前要阅读规范并按照规范要求操作。
5.2.7、工作人员要接受有关的潜在危险知道的培训，掌握预防职业暴露以及暴露后的处理程序。
5.2.8、尽可能使用塑料器材代替玻璃器材。
5.2.9、应用一次性注射器，用过的针头禁止折弯，剪断，折断，重新盖帽，从注射器取下，禁止用手直接操作。用过的针头、注射器必须直接分开放入锐器盒，消毒浸泡。由医院专门负责部门人员进行处理。
5.2.10、禁止用手处理破碎的玻璃器具，装有污染针，利器及破碎玻璃的容器在丢弃之前必须消毒。
5.2.11、实验设备在运出修理或维护前必须进行消毒。
5.2.12、人员暴露感染性物质时，及时向科主任或安全管理小组人员汇报，并记录事故经过和处理方案
6、记录
6.1、实验室消毒记录
6.2、实验室废弃物处理记录。
实验室意外事件处理与报告制度

一、 实验室发生职业暴露后按照既往进行的该种污染物的生物安全危害度评估结果，快速有效的对意外暴露人员进行紧急医学处置；对污染区域进行有效的控制，最大限度的清除和控制污染物对周围环境的污染和扩散；进行流行病学调查和暴露人员的医学观察等原则和步骤进行处理；
1、 根据既往进行的生物安全危害度的评估和暴露的程度即时进行现场紧急医学处置，消除或最大程度降低病原微生物对暴露人员的伤害；同时，有效的污染区域进行防控，最大限度的防止污染物对周围人员和环境的污染。
2、   一般性的事故可在紧急医学处置后，要立即向实验室负责人报告事故情况和处理方法，以及时发现处理中的疏漏之处。
3、   当重大事故发生时，在进行紧急医学处置的同时，要立即向实验室负责人报告情况；立即协调现场紧急处理和周围环境污染防控；协调评估职业暴露的危害性和对暴露人员的伤害程度；对药物可以治疗和预防该污染物感染的，力争在暴露后最短时间内开始预防性用药；留取暴露人员相应的标本备检，并同时进行医学观察。
4、建立意外事故登记，详细记录事故发生的时间、地点及经过；暴露方式；损伤的具体部位、程度；接触物种类（培养液、血液或其他体液）的情况；处理方法及处理经过；是否采用药物预防疗法；定期检测的日期、检测项目和结果。
二、   意外事故现场处理方法：工作人员发生意外事故时，如针刺损伤、感染性标本溅及体表或口鼻眼内，或污染实验台面等均视为安全事故，应立即进行紧急医学处置  (根据事故情况采用相应的处理方法)。根据生物安全危害度和暴露程度，现场初步评估职业暴露危害程度和选择处理方式。
1、化学污染：立即用流动清水冲洗被污染部位；根据造成污染的化学物质的不同性质用药；在发生事件后的48小时内向有关部门汇报，并报告感染管理科。
2、 锐器刺伤：
（1）   被血液、体液污染的针头或其他锐器刺伤后，应立即采用相应保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。
（2） 意外受伤后必须在48小时内报告有关部门，并报告感染管理科。
（3）可疑被HBV感染的锐器刺伤时，应尽快注射抗乙肝病毒高效价抗体和乙肝疫苗；
（4）可疑被HIV感染的锐器刺伤时，应及时找相关专家就诊，根据专家意见预防性用药，并尽快检测HIV抗体，然后根据专科医生建议行周期性复查（如 6周、12周、6个月等）。
3、皮肤、粘膜、角膜被污染
（1）皮肤若意外接触到血液或体液或其他化学物质时，应立即用肥皂和流动水冲洗；
（2）若患者的血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗；
（3）及时就诊，请专科医生诊治；48小时内向有关部门报告，并报告感染管理科。
4、标本污染
（1）棉质工作服、衣物有明显污染时，可随时用有效氯500mg/l的消毒液，浸泡30-60分钟，然后冲洗干净。
（2） 各种表面若被明显污染，用1000-2000mg/l有效氯溶液撒于污染表面，并使消毒液浸过污染表面，保持30-60分钟，再擦除，拖把或抹布用后浸于上述消毒液内1小时。
（3）   仪器污染应考虑消毒方法对仪器的损伤，和对检测项目的影响，选用适当的方法。
实验室人员培训、考核制度
1、制定年度生物安全培训、考核计划,并实施。
2、培训内容：生物安全相关法律、法规、办法、标准、本实验室生物安全手册、生物安全管理制度、应急预案、紧急事件的上报和处置程序、生物安全风险评估、生物安全操作规范、仪器设备的使用、保养、维护、个人防护用品的正确使用、菌（毒）株及样本的收集、运输、保藏、使用、销毁、实验室的消毒与灭菌、感染性废物的处置、急救等。
3、每年组织全员（包括实验室管理人员、技术人员、保洁员等）的生物安全培训、考核。
4、培训后应对参加培训的人员进行考核，考核形式可采取多样化，如笔试、口试、实操等。
5、建立并保存生物安全工作人员的培训、考核档案。
6、对新上岗、转岗的员工进行生物安全相关知识、生物安全手册等的培训，明确所从事工作的生物安全风险。
7、进入实验室的外单位人员（包括进修、实习等工作人员）的由所在实验室根据所从事工作的生物安全风险进行必要的生物安全培训。
8、当有关部门新颁发、修订生物安全相关法律、法规、规范、标准等，实验室生物安全手册进行修改后应组织开展相关内容的培训。
实验室安全保卫制度
1、生物安全实验室安全保卫工作实行责任制，并制定应急预案。
2、非工作人员进入实验室须经实验室工作人员批准。
3、菌（毒）株、样本等感染性物质、剧毒物质等实行专人负责，并建立保存记录。当发生上述物质的遗失、被抢等意外情况时，应启动应急预案。
4、定期对生物安全实验室高压蒸汽灭菌器进行校验，确保消毒效果、计量检定符合国家压力容器管理的有关规定。
5、生物安全实验室工作人员应定期对重点防火部位、易燃易爆化学品使用情况进行检查，及时消除隐患。
6、实验室内禁止乱拉临时电源线。
实验室资料档案管理制度
1、与生物安全相关的各类活动的记录均应按照本制度执行。
2、生物安全实验室的记录、资料保存不得少于20年。
3、生物安全实验室记录、资料应至少包括：生物安全手册、生物安全管理制度、人员培训考核记录、健康监护档案、事故报告、分析处理记录、废物处置记录、菌（毒）种和样本收集、运输、保存、领用、销毁等记录、生物安全柜记录、消毒、灭菌效果监测记录等。
4、生物安全实验室资料档案原则上不外借。
5、因工作需要复制档案资料者需经批准。
6、超过保存期限的档案资料、记录，应通过生物安全领导小组的讨论、鉴定，批准是否实施销毁，销毁应至少两人实施，做好销毁记录。
临床检验危急值报告制度
一、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表面患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
二、医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值，并对危急值界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加试验，以适合于本院病人群体的需要，关注来自急诊科、重症监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。
三、建立起实验室人员处理.复核确定和报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目），有关人员都应按此程序办理。
四、临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷？如有需要，即应重留取标本进行复查。
五、在实验室操作手册中应包括危急界值实验的操作规程，并对所有危急界值实验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。
六、医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。
七、临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。
检验科防止紧急意外事件的预案与流程

    为科学规范,高效有序地开展检验工作，为充分利用科室布局与合理流程的协调运用、符合生物安全管理要求，特制定检验科防止紧急意外事件的预案。以应对诊治、急救工作,保障人民生命财产安全和社会公共安全、生态环境安全，保持和促进我院持续、快速、协调发展，制定本预案。
    坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，服务流程合理、便捷，医疗收费合理、透明，并持续改进。尊重和维护患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断满足患者的医疗服务需求。
    根据国务院《突发公共卫生事件应急条例》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》传染病防治法》、《献血法》、《传染性非典型肺炎防治管理办法》和《全国突发公共卫生事件应急预案》等法律法规,制定本预案。
1总 则
1．1编制目的
1．1．1 为建立统一、高效、科学、规范的防止紧急意外事件应急服务和防控体系，全面提高检验科应对各类紧急意外事件的能力。
1．1．2 本预案是呼和浩特第二医院统一组织、指挥、协调检验科应对应急工作的指导原则、处置程序规范以及其他相关职能科室在处置应对紧急意外事件过程中的责任义务的工作方案，是指导检验科各部门做好意外事件应急处置工作的依据。
1．2 工作原则
    以人为本。充分发挥人的主观能动性，充分依靠各级领导，发挥每一员工基础性作用，建立健全每一检验人员参与应对紧急意外事件的有效机制，提高科学指挥的能力和水平，最大限度地减少意外事件造成的危害。
1.3预案所称突紧急意外事件是指突然发生,造成或者可能造成检验人员或他人健康损害或影响检验结果及水、火、电、药品、试剂等意外事件.
1.4本预案遵守医院规章制度制.在执行中必须服从医院主管部门的指挥.
1.5.结合整合卫生资源的要求,无条件服从上级卫生主管部门的调动和安排.
1.6突发事件应急工作应当坚持"预防为主,常备不懈"的方针.
1.7科室设立应对意外事件专管人员、组织开展防止意外事件相关学习讨论,主要包括设施完善、人员培训、卫生防护等设备、设施的储备与完善等。
2预防与应急必备的条件
2.1医师值班,交接班制度
2.1.1.科室在非办公时间及节假日设有值班医师。科室值班人员必须始终保持高度的责任心和敬业意识,严格遵守医院的各项规章制度,严格执行各项医疗操作规程.要时刻以生命安全为第一要务,如因故需要离岗,必须联系并待替班人员到岗后再行离开..值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开,若必须离开时必须向总值班说明去向.
    科室任何人员都必须服从科主任的安排,坚守工作岗位,擅离职守一律按劳动纪律处理.
2.1.2值班人员交接班时,应巡视各检验室,做好交接,全面详细了解危重患者的检验结果情况.并扼要记入交接班簿.
2.1.3.值班医师负责各项急诊检验,对急诊项目及时检查,及时回报检验结果.
2.1.4值班医师遇有疑难问题时,应请主任或副主任协助处理.
2.2 检验标本接受、查对制度
2.2.1采取标本时,查对科别,床号,姓名,检验目的.
2.2.2收集标本时,查对科别,姓名,化验单与标本联号,标本数量和质量.
2.2.3检验时,查对试剂,项目,化验单与标本是否相符.
2.2.4检验后,查对目的,结果.
2.2.5.发报告时,查对科别,病房.
2.3.临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。统一标准，统一质控，保证质量
2.3.1 临床检验服务项目能够满足临床科室的需要
    检验科开展项目：生化（肝功能、肾功能、糖尿病相关指标血脂系列、心肌标志物）、免疫（肝炎系列、肿瘤免疫、自身免疫性疾病检测）、微生物（真菌培养、厌氧菌）、分子生物学、发光技术、特种蛋白、凝血因子检测、微量元素等。
2.3.2 开展的项目均是经批准准入的项目。开设特殊检查的实验室如PCR、HIV、放免等应有验收和准入程序，工作人员持证上岗。
2.3.3 制定并定期更新临床检验项目应用指南或手册。微生物专业定期向临床提供抗菌药物药敏的种类，与药学部门和医院感染管理部门定期和不定期向临床分布抗菌药物使用信息。
2.4.4 相同的检测项目必须集中在一个实验室检测并有质量控制系统，统一管理。
2.5.5 对本院不具备条件而临床有需求的检验项目有分包的服务质量保证，并要与分包实验室（委托实验室）签订相关协议。
2.4临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。
    工作室布局、流程合理，安全防护设备及措施到位；清洁区、半污染区、污染区划分明确；工作流程安全、合理，符合医院感染制度的要求，并有生物危害标志；工作室通风设施合理；温、湿度符合要求；有二级以上生物安全柜的配置（微生物与分子生物学）；各工作室有非手触式洗手装置。有个人防护用具（工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼装置等）；有消毒设备（紫外线灯、高压灭菌锅等），性能良好； 备有消毒剂，使用正确合理；空气消毒、工作台与地面消毒符合医院感染控制要求；执行一人、一针、一管、一片的要求；实验室的废弃物及尖锐器具的处理符合医院感染控制的规范要求；有防止触电、化学损伤及意外事故的措施。
2.5临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务
2.5.1 有迅速提供检验结果的运行机制，有明文规定并公示承诺；
2.5.2 急诊检验结果回报时间：临检≤30分钟,生化≤60分钟；
2.5.3 平诊检验结果回报时间：常规临检≤30分钟、生化≤24小时，免疫≤48小时，细菌培养应按不同病原体定出相应时限规定，但应有临时或初步报告制度；
2.5.4 有危急值报告制度，报告流程通畅；
2.5.5 有病人隐私权的保护措施；
2.5.6 为病人及临床医师提供咨询服务；
2.6落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不以创收为目的，不向临床出具检验报告
2.6.1 参加卫生部或内蒙古临床检验中心组织的临检、血液、生化、免疫、微生物及特殊项目的室间质评；
2.6.2 室间质评中出现问题（如不及格项目）须有分析、有处理程序、改进措施，并有记录文件；
2.6.3 所开展的检验项目按要求有室内质控，有完整的质控记录；
2.6.4室内质控所采取的方法、质控品、判断规则等均有规范的文件规定，并能切实得到贯彻执行；有失控记录和失控处理程序；各类检验项目对病人准备、标本采集、保存、传递的要求有明文规定；对不合格的标本有处理规定及程序，及时告知临床医师，并建立登记分析制度；有完善的质量管理与持续改进的制度与机制；接受内蒙古检验质控中心对检验科工作质量考核；检验标本采集运送和保存符合要求,结果有信息反馈,急诊和重要标本采集时间均有记录。
2.7检验报告及时、准确、规范，有审核制度
2.7.1 有检验报告签发和复核规定；
2.7.2 制定检验结果报告单发放标准；
2.7.3 以中文形式出具报告。如为英文报告须向临床提供中、英文对照；
2.7.4 有参考范围与异常结果显示等；
2.8遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂
2.8.1 仪器设备有操作规程和校验标准，及时淘汰不合格的设备与试剂，并有文字记录；
2.8.2 检测仪器有国家批准或注册的证明文件；
2.8.3 检测试剂有国家批准或登记的证明文件，特殊情况须具有其质量保证文件，如：批检的检测项目和PCR的检测项目应有标识；
2.8.4检测仪器和试剂有专人管理和保管，有运行记录，效期管理符合要求；
2.8.5 检测仪器有使用、保养、维修及当前性能评价的记录；
2.8.6 有效的校准程序（包括新仪器校准、定期校准、维修后校准）；
2.8.7 仪器操作和检测方法须有SOP文件；
2.8.8 在同一单位各临床实验室无重复开展的检验项目；
2.9 检验质量管理与持续改进工作纳入医院质量管理体系
2.9.1管理部门建立检验等部门规范管理标准,对急症科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度；
2.9.2管理部门具备处理异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力；
2.9.3建立了应急事件应急处理与救治体系,制订人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案具备应对社区紧急情况、流行病、自然灾害等能力；
2.9.4、有传染病与突发公共卫生事件报告制度；
2.9.5、承担紧急意外卫生事件、灾害事故等紧急事件救援任务。
质量与安全是医院管理的核心与永恒主题。医疗质量是指:能提供良好服务,使患者伤害最小,医院在各个环节中应注意收益与亏损间的平衡.医疗质量是技术水平、管理方法与经济效益的综合体现。
3临床科室与检验科流程规范
3.1检验科室与临床科室要加强临床和科研协作,密切配合,对需化验等各项检查的患者,检验科优先安排危重患者进行检查,并尽快出具检查报告,做到早检查,早报告;病房经治医师须及时追踪检查结果,做到早诊断,早治疗.检验科对诊断或报告有疑问者,应加强临床随访,必要时可请临床医师会诊,协助检查及诊断。
3.2优先诊疗原则 对转入患者采取优先诊疗措施时,不能损害其它患者的权益,不能加重其它患者的精神负担。
3.3程序 采取优先诊疗措施时,应首先报告上级医师或科主任,同意后方能进行.如有必要,应向医教科或院领导汇报.。
3.3.1危重患者质量关键流程
   下列人员可采取优先诊疗措施
(1)疑难,危重患者;
(2)有可能产生纠纷征兆的患者;
(3)外宾,侨胞,上级领导等患者;
(4)病情需要优先诊疗的其它患者。
4纠纷征兆报告制度
在有发生医疗纠纷的征兆或已发生医疗纠纷时,值班医务人员在听取患者及其家属的意见和要求的同时做好记录,并迅速报告科室主任,必要时直接向医教科汇报。
5强化医务人员的告知意识
    急诊班医师在对检验标本进行紧急检验后,要及时向经治医师汇报结果,必要时提示注意事项及病情可能的趋势.认真填写危急需报告，凡是应该告知而未告知或告知不详细,一旦产生纠纷,由告知人员负责.
6.科室人员紧急替代制度
    白天:如因工作繁忙而人员不足,或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时,由科主任协调其他医师替代完成;若后者没有能力完成该诊疗操作,则需向科主任报告,请求派相应的职业人员替代,如有必要,可报告医教科或院领导,予以协调解决;夜间及节假日:当遇到人员不足,或当班人员因故不能坚持完成工作时,由当班人员负责联系总值班人协调接替,并报告科主任,如有必要可报告院总值班或院领导,予以协调解决。
7.医疗差错及事故登记报告处理制度
7.1发生医疗差错,事故时,应立即向医教科口头报告,并将时间,经过,性质,处理意见,整理成书面材料,上报医教科。
7.2医疗差错或事故发生后,必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。
7.3问题发生后先由科内负责组织讨论,处理,必要时医教科可派人协助解决。
7.4如形成纠纷,科内指定专门人员接待家属。
7.5如需提交院医疗事故鉴定委员会讨论的事项,由科室负责提供材料,所提供的材料必须确切,并附有科室的讨论意见,由院医疗事故鉴定委员会进行审议,提出处理意见,交有关部门按医院规定执行。
7.6.相关责任人和所属科室应写出今后整改措施,送医教科备案。
    各科室都应建立差错事故登记制度,建立差错事故登记本,对研发生的差错事故应定期讨论,总结教训,做好记录,防止类似情况再次发生。
8科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施
8.1严格落实医疗制度及操作规程,对住院医师进行系统培训,全面提高医疗服务质量及个人业务素质。
8.2加强业务学习及基本技能培训,提高专业技术水平。
8.3加强质量安全意识教育,严格质量关键过程流程管理,增强职业忧患意识。
8.4加强服务意识教育,全面转变服务态度,突出"以人为本"的服务宗旨。
8.5严格落实各项告知制度,加强对高危关键环节,"纠纷高发人群"的关注;提高与患者及家属沟通的能力和技巧,对患者及家属提出的问题要解答清楚,不留死角。8.6定期召开科内质量与安全管理工作会议,总结经验,查找不足,提出整改措施,确保各项工作的不断提高与持续改进。
9医疗风险差错,事故防范及应急预案
9.1为维护患者和医务人员的合法权益,保障医疗安全,最大限度地减少医疗差错事故,根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》,《医疗机构管理条例》等政策法规,特制定《医疗风险差错,事故防范及应急预案》。
9.2.本预案适用于医院各医疗医技及相关科室。
9.2.1各临床,医技及相关科室必须围绕"患者第一,医疗质量第一,医疗安全第一"宗旨,完善医疗质量保障工作,落实各项规章制度。
9.2.2各种急救设备要处于良好状态,保证随时投人使用.根据资源共享,特殊急救设备共享的原则,医教科有权根据临床急救需要进行调配。
9.3.3从维护全局出发,科室之间,医护之间,临床医技之间,门诊与急诊之间,门,急诊与病房之间应相互配合;严禁在患者面前诽谤他人和他科,抬高自己等不符合医疗道德的行为。
9.4.4任何情况下,迸修及实习医师均不得独立参加各种会诊；加强对重点患者的关注与沟通等。
10人员分派
10.l为加强对紧急意外事件的组织与领导,科室成立意外事件应急处理领导小组及各类应急小组.科主任长担任领导小组组长,负责对全科意外事件应急处理的统一领导,统一指挥。有关部门和小组在各自的职责范围内做好突发事件应急处理工作。
10.2领导小组全权负责意外事件发生后所有应急处理工作。
10.3为确保各项工作的顺利实施,科室应急事件领导小组下设临时指挥部