大穿刺术操作标准规范.doc
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1、胸膜腔穿刺术操作规范 胸膜腔穿刺术(thoracentesis)惯用于检查胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。 适应症 (1)胸腔积液,诊断性穿刺,以明确积液性质。(2)胸腔积液、积气,抽液抽气减压以缓和症状。 (3)胸腔给药。如脓胸胸腔内注射抗生素,癌性胸腔积液,胸腔内注射抗肿瘤药物。禁忌症 (1)有出血倾向者。如血小板计数50109 /L者,应操作前先输血小板;应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。 (2)对麻醉药过敏者。 (3)在胸穿部位有皮肤感染,如脓皮病或带状疱疹病人,感染控制后再实行操作。(4)狂燥或精神病等不能合伙者。 (5)体质衰弱、病情危重,不能坚持而穿刺又非必
2、要者。准备工作 1.向病人及家属阐明穿刺目,签字批准后实行。对精神紧张者,可与术前半小时给安定10mg或可待因30mg以镇定止痛。为患者进行有重点查体(复查)测血压、脉搏(6分),X光片、B超检查定位(4分),嘱咐病人在操作过程中,避免深呼吸和咳嗽,有任何不适应及时提出。 2.有药物过敏史者,需做利多卡因皮试,皮试阴性者实行。3.器械准备(5分):胸腔穿刺包:弯盘1个、8号或9号穿刺针和玻璃橡胶套管1个、消毒碗1个、镊子1靶、止血弯钳2把、消毒杯2个、纱布2块、无菌试管数只(留送常规,生化,细菌,病理标本等,必要时加抗凝剂);无菌洞巾、无菌手套(2个),5ml、60ml注射器各1个、2%利多卡
3、因。如果需要胸腔内注药,应准备好所需药物。 操作办法 1.病人体位选取(5分):患者取直立坐位,面向椅背,两前臂平放于椅背上,前额伏于前臂上;不能起床者,可以取半卧位,患侧前臂上举抱于枕部。 2.穿刺点选取(5分): (1)活动性胸腔积液病人,先进行胸部叩诊,选取实音明显部位,并在B超定位后进行穿刺。 (2)包裹性胸腔积液病人,应在B超定位后进行穿刺。 (3)常选取肩胛下角线79肋间、腋后线78肋间、腋中线6-7肋间、腋前线5-6肋间。均在下一肋骨上缘穿刺。 (4)穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。3.消毒:消毒钳持拿(4分),消毒顺序和范畴(4分),脱碘(4分),铺巾消毒及铺巾过程中无菌观念(4
4、分):由助手持持物钳将2.5%-3%碘酒棉球,75%酒精棉球分别夹入2个消毒杯内(注意持物钳应水平或向下持拿,整个过程避免污染),术者左手持镊子,夹持碘酒棉球水平交至右手弯止血钳中,以穿刺点为中心自内向外顺时针消毒局部皮肤3遍,直径大概15cm,待干燥后再用酒精棉球脱碘3遍,头两次脱碘范畴不能超过碘酒范畴,最后一次应达到碘酒范畴。消毒时弯盘应置患者体侧,消毒后棉球,弯止血钳置于消毒碗内由助手取走。铺无菌洞巾,用胶布固定。 4.局部麻醉范畴及办法(5分):以5毫升注射器抽取2%利多卡因3ml,在下一肋骨上缘于穿刺点垂直进针,先打一皮丘,做自皮肤到胸膜壁层逐级局部麻醉,麻醉过程中边回抽边进针,回抽
5、无血液后再注射麻药。在预计进入胸腔前,应多注药以麻醉胸膜。在回抽积液后,拔出局麻针。 8 5.穿刺:穿刺针选取(3分),穿刺针畅通(3分),穿刺方向(5分):夹闭穿刺针后橡胶管,以左手固定穿刺部位局部皮肤,右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入,当针尖抵抗感突然消失后表白针尖已经进入胸膜腔。术者固定穿刺针,接上60毫升注射器,松开橡皮管,由助手抽吸胸腔液体,注射器抽满后,夹闭橡皮管,取下注射器,将液体注入盛器中,计量并送化验检查。术中观测病人反映及解决(4分)。抽液量(4分):诊断性胸穿抽液量满足检查规定即可(50毫升-100毫升),初次抽液不能超过600毫升,后来每次抽液不能超过100
6、0毫升,抽液速度应平缓。 6.如需要胸腔内注药,再抽液完后,将药物用注射器抽好,接在穿刺针后胶管上,回抽少量胸腔积液然后缓慢注入胸腔内。 7.抽液结束后解决(4分):抽液完毕后,拔出穿刺针,局部消毒,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位,以胶布固定,嘱咐病人静卧休息。观测病人反映及解决(4分),再次测血压、脉搏等,注意并发症如气胸,肺水肿等。 注意事项 1.操作前必要征求病人及家属意见,签字批准后实行。 2.穿刺前应明确积液大体部位,并行B超定位。穿刺时应保持与超声扫描相似体位,并常规叩诊,拟定穿刺点无误后实行操作。 3.避免在第9肋如下穿刺,以免损伤腹腔内脏器。 4.严格无菌操作,操作中防止气体
7、进入胸腔,始终保持胸腔负压。5.穿刺过程嘱咐病人避免深呼吸和咳嗽,如果浮现咳嗽应中断操作。 6.由肋骨上缘进针,避免损伤肋间神经和血管。抽液中固定穿刺针,避免针头摆动损伤肺组织。 7.诊断性胸穿抽液量满足检查规定即可,初次抽液不能超过600毫升,后来每次抽液不能超过1000毫升,抽液速度应平缓。 8.病人穿刺中有任何不适,不能坚持,应及时停止抽液,拔出穿刺针。 9.少量胸腔积液或包裹性胸腔积液病人,应依照实际状况,可以考虑在B超引导下穿刺。 10.积液应尽快送检,穿刺应常规送积液常规及生化,并依照实际状况送检细菌涂片,培养及瘤细胞检查等。检查瘤细胞至少要100毫升,不能及时送检瘤细胞者,应在胸
8、液中加入防腐剂(9毫升胸液中加入1毫升40%甲醛)。 并发症及解决 1.胸膜反映:病人在穿刺过程中浮现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、晕厥等。及时停止抽液,让患者平卧,观测血压、脉搏变化。必要时皮下注射1:1000肾上腺素0.3-0.5毫升,或静脉注射葡萄糖液。在下次操作前,积极做病人思想工作,打消病人思想顾虑,可在操作前半小时予以安定。 2.复张性肺水肿:超量抽液引起,初次抽液不能超过600毫升,后来每次抽液不能超过1000毫升,抽液速度应平缓。 3.血胸:多由于操作时刺激肋间动静脉所致。发现抽出血液应与血性胸腔积液鉴别:血液可凝,而血性胸腔积液不凝。如果
9、是血液及时停止抽液,观测血压、脉搏、呼吸变化。 4.气胸:如果由于漏入空气所导致,病人无症状可以不必解决。如果穿刺后浮现呼吸困难,应常规拍胸片,除外大量气胸,此时应当按照气胸解决。 5.穿刺点出血:普通少量出血,消毒棉球按压即可止血。 6.胸壁蜂窝组织炎及脓胸:为穿刺时消毒不严格导致细菌感染,需要抗生素治疗,大量脓胸可以行胸腔闭氏引流。 7.麻醉意外:少见,应当预先皮试,阴性才进行操作,如浮现,皮下注射1:1000肾上腺素0.5-1毫升,必要时3-5分钟后可以重复。 8.空气栓塞:少见,多见于人工气胸治疗时,病情危重可以死亡。 9 提问 一.胸膜腔穿刺术适应证有哪些?1.诊断性穿刺,以拟定积液
10、性质。2.穿刺抽液以减轻其对肺脏压迫。3.抽吸脓液治疗脓胸,胸腔内注射药物。4.胸穿抽气。 二.胸膜腔穿刺术禁忌症有哪些? 1.应用抗凝剂,出血时间延长或凝血机制障碍者。 2.血小板计数50109 /L者,应操作前先输血小板。3.体质衰弱,病情危重,难以耐受操作者。 4.皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人,感染控制后再实行操作。三.胸膜腔穿刺术前应做哪些准备工作? 1.向病人及家属阐明穿刺目,签字批准后实行。对精神紧张者,可与术前半小时给安定10mg或可待因30mg以镇定止痛。为患者进行有重点查体(复查)测血压,脉搏(6分),X光片,B超检查定位(4分),嘱咐病人在操作过程中,避免深呼吸和咳嗽,有
11、任何不适应及时提出。 2.如需要使用普鲁卡因必要先做皮试。3.器械准备(5分):胸腔穿刺包:弯盘1个、8号或9号穿刺针和玻璃橡胶套管1个、消毒碗1个、镊子1靶、止血弯钳2把、消毒杯2个、纱布2块、无菌试管数只(留送常规,生化,细菌,病理标本等,必要时加抗凝剂);无菌洞巾、无菌手套(2个),5ml、60ml注射器各1个、2%利多卡因。如果需要胸腔内注药,应准备好所需药物。 四.胸膜腔穿刺术有哪些并发症及解决办法? 1.胸膜反映:病人在穿刺过程中浮现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、晕厥等。及时停止抽液,让患者平卧,观测血压、脉搏变化。必要时皮下注射1:1000肾
12、上腺素0.3-0.5毫升,或静脉注射葡萄糖液。在下次操作前,积极做病人思想工作,打消病人思想顾虑,可在操作前半小时予以安定。 2.复张性肺水肿:超量抽液引起,初次抽液不能超过600毫升,后来每次抽液不能超过1000毫升,抽液速度应平缓。 3.血胸:多由于操作时刺激肋间动静脉所致。发现抽出血液应与血性胸腔积液鉴别:血液可凝,而血性胸腔积液不凝。如果是血液及时停止抽液,观测血压、脉搏、呼吸变化。 4.气胸:如果由于漏入空气所导致,病人无症状可以不必解决。如果穿刺后浮现呼吸困难,应常规拍胸片,除外大量气胸,此时应当按照气胸解决。 5.穿刺点出血:普通少量出血,消毒棉球按压即可止血。 6.胸壁蜂窝组织
13、炎及脓胸:为穿刺时消毒不严格导致细菌感染,需要抗生素治疗,大量脓胸可以行胸腔闭氏引流。 7.麻醉意外:少见,应当预先皮试,阴性才进行操作,如浮现,皮下注射1:1000肾上腺素0.5-1毫升,必要时3-5分钟后可以重复。 8.空气栓塞:少见,多见于人工气胸治疗时,病情危重可以死亡。腹膜腔穿刺术 腹膜腔穿刺术(abdominocentesis)是指对有腹腔积液患者,为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺,抽取积液操作过程。 适应症 1、抽取腹水进行各种实验室检查,以便寻找病因,协助临床诊断。 2、对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状,使患者难以忍受时,可放出适量腹水,减轻腹腔压力,缓和压迫症状。普通每
14、次放液不超过3000ml-6000ml。 3、腹腔内注入药物,如注射抗生素卡那霉素、链霉素或庆大霉素,如注射化疗药物环磷酰胺、噻替派、自力霉素等,以协助治疗疾病。 4、行人工气腹作为诊断和治疗手段。 5、进行诊断性穿刺,已明确腹腔内有无积脓、积血。6、拟行腹水回输者禁忌症 1、严重肠胀气。2、妊娠。 3、躁动而不能合伙者或肝性脑病先兆者。4、因既往手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者。 5、有粘连型结核性腹膜炎、巨大卵巢肿瘤、包囊虫病者。6、出血时间延长或凝血机制障碍者。 7、局部皮肤感染,应在感染控制后进行操作。准备工作 1、向患者及家属讲明穿刺目、必要性,签字批准后实行。2、查“凝血分析”,有严
15、重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子,纠正后再实行。3、过敏体质者,需行利多卡因皮试,阴性者方可实行。4、器械准备: (1)腹腔穿刺包:内有弯盘1个、止血钳2把、组织镊1把、消毒碗1个、消毒杯2个、腹腔穿刺针(针尾连接橡皮管8号或9号针头)1个、无菌洞巾、纱布2-3块、棉球、无菌试管数只(留送常规、生化、细菌、病理标本等,必要时加抗凝剂);5ml、20ml或50ml 4 注射器各1个及引流袋(放腹水时准备)(由助手打开包装,术者戴无菌手套后放入穿刺包内)。 (2)常规消毒治疗盘1套:碘酒、乙醇、胶布、局部麻醉药(2%利多卡因10ml)、无菌手套2个。 (3)其她物品:皮尺、多头腹带、盛腹水容
16、器、培养瓶(需要做细菌培养时)。如需腹腔内注药,准备所需药物。 5、B超检查定位操作办法 1、先嘱患者排空尿液,以免穿刺时损伤膀胱。 2、洗手:术者按7步洗手法认真清洗双手后,准备操作。 3、放液前应测量体重、腹围、血压、脉博和腹部体征,以观测病情变化。 4、依照病情,安排恰当体位,如扶患者坐在靠椅上,或平卧、半卧、稍左侧卧位。协助病人解开上衣,松开腰带,暴露腹部,背部铺好腹带(放腹水时)。 5、穿刺点选取。 (1)普通取左下腹部脐与左髂前上棘联线内2/3与外1/3交界处,此处不易损伤腹壁动脉; (2)取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处,此处无重要器官且易愈合; (3
17、)少量腹水病人取侧卧位,取脐水平线与腋前线或腋中线交点,此惯用于诊断性穿刺; (4)少量或包裹性积液,需在B超指引下定位穿刺。 6、打开穿刺包,术者戴无菌手套。检查穿刺包物品与否齐全,由助手打开5ml、20ml或50ml注射器及引流袋(放腹水时准备)包装,术者放入穿刺包内,术者检查穿刺针与否畅通,诊断行穿刺可直接用无菌20ml或50ml注射器和7号针头进行穿刺,大量放液时可用针尾连接橡皮管8号或9号针头。 7、消毒:由助手持持物钳将2.5%-3%碘酒棉球、75%酒精棉球分别夹入2个消毒杯内(注意持物钳应水平或向下持拿,整个过程避免污染),术者左手持镊子,夹持碘酒棉球水平交至右手弯止血钳中,以穿
18、刺点为中心自内向外顺时针方向消毒局部皮肤3遍(每1圈压上一圈1/3),直径大概15cm,待干燥后再用酒精棉球脱碘3遍、脱碘范畴一次比一次小,最后1次应超过碘酒最外层。消毒时弯盘应置患者体侧,消毒后棉球、弯止血钳置于消毒碗内由助手取走。 8、麻醉:铺无菌洞巾;术者与助手核对麻药(麻药要消毒)无误。用5ml注射器抽取2%利多卡因3ml,左手拇指与示指固定穿刺部位皮肤,用2%利多卡因做局部浸润麻醉。注意先水平进针,打始终径约0.5cm皮丘,自皮肤至腹膜壁层逐级局部浸润麻醉,麻醉过程中应边回抽边进针,回抽无血才干注射麻醉药。回抽有积液后,记录穿刺深度及方向后拔针。 9、穿刺:术者以左手示指与拇指固定穿
19、刺部位皮肤,作诊断性穿刺时,右手持带有恰当针头20ml或50ml消毒注射器,针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔,当针头阻力突然消失时,表达针尖已进入腹膜腔,即可抽取腹水20100ml,并将腹水置于消毒试管中送检化验。当大量腹水作治疗性放液时,通惯用针座接有橡皮管8号或9号针头,在麻醉处刺入皮肤,在皮下组织横行0.51.0cm,再垂直刺入腹膜腔,腹水即沿橡皮管进入容器(即引流袋,引流袋由助手接在橡皮管上)中记量。穿刺过程中由术者用止血钳固定针尖,橡皮管上可用输液夹调节腹水流出速度。随着腹水流出,将腹带自上而下逐渐束紧,以防腹内压骤降,内脏血管扩张引起血压下降或休克。 10
20、、结束后解决:放液结束后拔出穿刺针,盖上消毒纱布,按压2-3分钟,局部酒精棉球消毒,换消毒纱布覆盖,胶布固定。注意穿刺孔向上,复查腹围、脉搏、血压和腹部体征,以观测病情变化。大量放液后需用多头腹带包扎腹部。 5 11、整顿用物,并详细记录腹水量、性质、颜色,及时送检。注意事项 1、向病人阐明穿刺目和注意事项,以解除病人顾虑,获得其合伙。2、严格无菌技术操作规程,防止感染。 3、术中应密切观测患者,如有头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白、晕厥、休克等 应及时终结放液,并予以输液、扩容等对症治疗。 4、腹腔放液不适当过快、过多,大量放腹水也许引起电解质紊乱,血浆蛋白大量丢失,除特 殊状况外普通
21、不予放液。初次放液不适当超过3000ml-6000ml(如有腹水回输设备则不在此限) 。肝硬化患者一次放腹水普通不超过3000ml,时间不少于2小时。过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱;但在补充输注大量白蛋白基本上,也可大量放液。5、放腹水时若流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。 6、少量腹水进行诊断性穿刺时,穿刺前宜令病人先侧卧于拟穿刺侧35分钟。术后嘱患者 平卧,并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出,对腹水量较多者,为防止漏出,在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层针眼位于一条直线上;办法是针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔。如仍有漏出,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴,
22、及时更换敷料,防止伤口感染。 7、放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压,检查腹部体征,以观测病情变化。8、诊断性穿刺针头不适当过细,否则易得假阴性成果。9、血性腹水留取标本后应停止放液。 10、腹带不适当过紧,以免导致呼吸困难。 11、作诊断性穿刺时,应及时送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。12、大量放液者,应卧床休息,并密切观测病情变化。问答 1、试述腹腔穿刺术适应症?(见上)2、试述腹腔穿刺术禁忌症?(见上)3、为什么放腹水时要严密观测病情? 答:因放液过多过快时腹压减少,内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克,浮现头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白、晕厥等,应及时终结放液,并予以
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