核关键技术应用综合项目环境影响登记表.doc
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1、核技术应用项目环境影响登记表 项目名称 新建1台类射线装置项目 填表人 渠立海 联系电话 项目联系人 王卫忠 联系电话 填报单位全名称 张家港乐余老年专科医院有限公司 填报单位公章 年 09 月30 日江苏省环保厅监制填 表 说 明1.本登记表一式5份,由建设单位填报,报有审批权环保主管部门订立审批意见。2.凡生产、销售、使用III类射线装置,销售、使用、V类放射源核技术应用项目,均填报本表。一、项目概况单位名称张家港乐余老年专科医院通讯地址张家港市乐余镇乐西路1号法人代表邓全和电话邮编215622联系人及电话王卫忠 渠立海 项目名称新建1台类射线装置项目建设地点乐余老年专科医院建设性质新、改
2、、扩建项目用途医疗诊断项目根据核技术项目投资(万元)30万元核技术项目环保投资(万元)10万元应用类型放射源射线装置其他射线装置二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图(如非占用整栋厂房,须注明上下层使用状况) 马路 门二楼为手术室候检大厅 走 X机房 过化验室道 廊 操 暗室作间卫生间心电 B超 出口三、放射源序号核素名称放射性活度(Bq)物理、化学性状用 途贮存方式贮存地点注:密封源涉及放射性中子源,对其要阐明是何种核素以及产生中子流强度(n/s)。四、射线装置名 称 型 号管电压(kV)输出电流(mA)用 途备注万东FSK320-1 X光机125500医疗诊断五、废弃物废弃物名 称状 态排
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