监理管理表格.doc

质量控制、安全、环保监理表格

1监表、 施工组织设计报审表
2监表、 施工技术方案报审表
3监表、 施工技术、安全、环保交底记录
4监表、 监理工作指令
5监表、 监理工作指令回复
6监表、 暂时停工令
7监表、 复工申请单
8监表、 复工指令
9监表、中间交工证书
10监表、交桩登记表
11监表、测量技术方案报审表
12监表、水准加密点报验单
13监表、施工放样报验单（开工报告用）
14监表、工程人员履约检查表
15监表、机械设备履约检查表
16监表、工程实验设备履约检查表
17监表、工程理处罚告知书
18监表、工程质量事故解决报告单
19-A监表、建筑材料报验单
19-B监表、工程材料/构配件/设备报审单
20、桩基检测方案申报表
21、桩基检测计划申报表
22监表、交（竣）工申请书
23监表、工程交工证书
24监表、缺陷责任期证书
25监表、旁站记录
26-A监表、监理巡视记录
27监表、标段开工申请单
28监表、工程报验单
29监表、工程质量认可单
30监表、工地会议记录
31监表、会 议 纪 要
32监表、监理规划（实行细则）审批表
增施检表5、承包人现场核验登记表
增监表5、监理现场核验登记表
33监表、结构物水泥砼（砂浆）配料告知单(E202)
34监表、击实实验成果申请批复单
35监表、砼（砂浆）配合比申请批复
36监表、水泥砼（砂浆）浇筑申请单(E201)
37监表、水泥稳定土配合比申请报批复单
38监表、级配碎石配合比申请报批复单
39监表、不合格工程材料使用情况跟踪表
40监表、不合格施工部位质量情况跟踪表
41报告、安 全 生 产 日 志
42报告、环保及水土保持生产日记
43报告、施 工 日 志
44监表、监理日记
45监表、分部/分项工程开工申请单
监表1
施 工 组 织 设 计 报 审 表
承包单位：许昌广莅公路工程建设有限责任公司 监理单位：上海同济市政公路监理征询有限公司 编 号：

致湛江海湾大桥连接线二期工程总监办：

现上报湛江海湾大桥连接线二期工程第四协议段复工工程的实行性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。

附件： 1、施工进度计划、CPM网络图/横道图；
2、具体施工方法、顺序、时间；
3、材料、设备、人员进场计划，资金的安排；
4、资金流动计划；
5、项目理组织设立及人员分工；
6、施工安排和方法说明；
7、质量控制方法，影响工期的重点工程措施等。
8.安全环保及水土保持说明

承包人署名： 年 月 日
监理工程师审批意见：

签字： 年 月 日
总监理工程师审批意见：

签字： 年 月 日
业主分管负责人审核意见：

签字： 年 月 日
本表一式三份：经总监理工程师审定后，监理工程师、业主各留一份，退承包人一份。
监表2
施工技术方案报审表
承包单位：许昌广莅公路工程建设有限责任公司 监理单位：上海同济市政公路监理征询有限公司

致湛江海湾大桥连接线二期工程总监办：

现报上K53+827库竹大桥引道工程工程技术、工艺，方案具体说明和图表见附件，请予审查和批准。

附件：技术、工艺方案说明和图表

承包人： 日期: 年 月 日
监理工程师意见：

监理工程师： 日期： 年 月 日
总监理工程师审定意见：

总监理工程师： 日期： 年 月 日
注：由承包商呈报三份，审批后总监办业主各留一份，退承包商一份。

监表3
施工技术、安全、环保交底记录
项目名称

会议主持

交底单位

接受单位

交底部位

交底日期

附件：交底签到表

记录人： 　　　　 复核人： 　
注：每分项工程开工前须填写此表

监表4
监理工作指令
编 号：
施工单位
龙建路桥股份有限公司
合 同 号

监理单位
上海同济市政公路监理征询有限公司
监理机构
湛江海湾大桥连接线二期工程总监办
签 发 人
丁胜涛
日 期
2023.4.19
致：湛江海湾大桥连接线二期工程路面标项目部

2023年4月17日现场监理巡查水泥稳定料拌合站时发现你部存在以下问题：
1、 料仓未设立分隔板，各种不同规格材料混杂严重。
以上问题，在你部接到此指令后，必须认真对待，逐项进行整改贯彻，保证工程质量。

请于：2023年4月22日前回复

抄报（送）：湛江惠湛公路建设有限公司
承包人或工地代理人签字

日 期
年 月 日
注：1、本指令若涉及工期、造价方面内容，须由总监办发出方可有效。
2、本指令三份，承包人或工地代理人签字后，总监办业主各留一份，退承包商一份
监表5
监 理 工 作 指 令 回 复
承包单位： 许昌广莅公路工程建设有限责任公司 监理单位： 上海同济市政公路监理征询有限公司
监理工作指令日期及编号
2023.8.4/2023023
监理工作指令简要内容：
1、 圆管涵管身表面未按设计涂沥青防水层，采用加宽管节接缝宽度调整涵长。
2、 排水工程边沟，人工随意拌制砂浆，浆砌水沟采用灌浆法，座浆不饱满，有空洞现象（K59+975-K60+050右幅）浆砌用砂采用海砂，含泥量超标。
施工单位采用的整改、补救措施及实行情况：
1、 本协议段所有圆管涵已按规定涂上2层沥青防水层；对采用加宽管节接缝宽度调整涵长的圆管涵，我部已上报监理解决方案。
2、 关于排水沟人工随意拌制砂浆，我部项目副经理已对现场施工人员提出严厉的批评，严格按照砂浆设计配合比来机械拌合，保证砂浆强度；对于座浆不饱满、有空洞现象。技术负责人在现场对现场人员重新进行技术交底，对K59+975-K60+050右幅水沟拆除返工解决；现场海砂已清走。

承包人（盖章）： 日期： 年 月 日
监理检查：

监理工程师： 日期：
注：本函三份，承包人或工地代理人签字后，总监办业主各留一份，退承包商一份。
监表6 暂时停工令
承包单位： 监理单位：
停工依据：

停工范围：

停工因素：

停工日期： 年 月 日 时

停工后应做如下解决：

承包人：

署名： 日期： 年 月 日
总监：

署名： 日期： 年 月 日

注：本指令一式三份，承包人，总监办，业主各一份。

监表7
复工申请单
承包单位：许昌广莅公路工程建设有限责任公司 监理单位：上海同济市政公路监理征询有限公司

致湛江海湾大桥连接线二期工程总监办：

鉴于01号工程暂时停工令/K53+827库竹大桥梁板安装工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。
　　　　　　　　　（暂停工令编号/工程名称）

附件：具有复工条件的情况说明

承包人： 日期： 年 月 日
总监办意见：

总监理工程师： 日期： 年 月 日

附注：１.本表用于指令暂停工程的复工申请。
２.申请被批准后，根据总监理工程师签发的复工指令执行。
注：由承包人呈报三份，经核定后，总监办、监理工程师各留一份，另一份退承包人。

监表8
复工指令
承包单位： 监理单位：
暂停工令编号：
复工申请单编号：
复工依据：
复工范围：

复工因素：

监理工程师： 日期： 年 月 日
复工时间： 年 月 日 时
复工应做如下解决：

总监理工程师：

署名： 日期： 年 月 日
承包人(签收)：

署名： 日期： 年 月 日
注：本指令一式三份，总监办业主各留一份，退承包商一份。

监表9
中间交工证书
施工单位：
许昌广莅公路工程建设有限责任公司
合 同 号
四
监理单位：
上海同济市政公路监理征询有限公司
监理机构
湛江海湾大桥连接线二期工程总监办
中间交工工程内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量）
K53+827库竹大桥引道工程土方路基96区顶
施工单位签字

申请日期
年 月 日

监理接受人

接受日期
年 月 日
监理对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论

监理署名： 年 月 日
总监结论：

总监署名： 年 月 日
施工单位收件日期：

署名： 年 月 日

监表10
交桩登记表
承包单位： 监理单位：
点 位
名 称
平 面 坐 标
高 程
备 注
N设计坐标
E设计坐标
Z设计标高

设计单位（签字）： 日期： 年 月 日

施工单位（签字）： 日期： 年 月 日

监理单位（签字）： 日期： 年 月 日

建设单位（签字）： 日期： 年 月 日

监表11
测量技术方案报审表
承包单位： 监理单位：

致监理工程师：

现报上 工程的测量技术方案、测量工艺具体说明，请予审查和批准。
附件：1、测量技术方案、测量工艺具体说明。
2、导线点水准点调整情况一览表。
3、控制桩及控制点的护桩设立一览表及草图。

承包人： 年 月 日
监理工程师意见：

　 监理工程师：　　　 　 　　 年 月 日
测控中心意见（假如有）：

技术负责人： 年 月 日
共三份，承包人报送监理工程师1份和业主（测控中心）1份，1份返回承包人存档。
监表12
导线及水准复测报验单
承包单位：许昌广莅公路工程建设有限责任公司 监理单位：上海同济市政公路监理征询有限公司

致监理工程师：
根据协议规定，业已完毕 K53+827库竹大桥加密控制点的测设工作，清单如下，请予查验

附：加密控制点成果报告

承包人： 年 月 日
控制点号
等级
使用
仪器
位　 　置
备注
X
Y
H
导线点
一级
南方

见附件1

监理工程师意见：

监理工程师：　　　　　　　 年 月 日
测控中心意见（假如有）：

技术负责人： 　 　　 年 月 日
注：共三份，承包人报送监理工程师1份和业主（测控中心）1份，1份返回承包人存档。

监表13
施工放样报验单（分项工程开工用）
承包单位：许昌广莅公路工程建设有限责任公司 监理单位：上海同济市政公路监理征询有限公司

致（监理工程师） ：

根据协议规定，现已完毕 施工放样工作，清单如下，请予查验。

承包人： 日期： 年 月 日
桩号或位置
工程或部位名称
放样内容
备注

附件：测量及放样资料
1、 施工放线测量登记表（全站仪）
2、 水准测量登记表
监理员意见：

签字： 日期： 年 月 日
监理工程师结论：

监理工程师： 日期： 年 月 日
监表14
工程人员履约检查表
承包单位：许昌广莅公路工程建设有限责任公司 监理单位：上海同济市政公路监理征询有限公司
序号
职 务
协议承诺投入工程人员姓名
实际到场工程人员姓名
人员有
无变更
是否满足协议资质最底规定
备 注
1
项目负责人
安建中
张一飞
有
满足

2
总工程师
将丽君
赖汉彪
有
满足

3
路桥程师
刘国林
李巧
有
满足

4
路桥程师
刘根昌
郑国生
有
满足

5
路桥程师
全亚石
全亚石
有
满足

6
计划工程师
张书建
李永德
有
满足

7
测量工程师
张朝晖
周兴发
有
满足

8
质检工程师
张建国
郑秋球
有
满足

9
实验工程师
饶永生
廖孟常
有
满足

10
实验工程师
夏俊杰
李秋景
有
满足

11
机械工程师
郑文杰
谢宏保
有
满足

12
财务负责人
杨文宇
黄养
有
满足

13
专职安全生产管理人员
凌上清
李伟文
有
满足

14
造价工程师
李乐芝
刘付锋
有
满足

15
资料员
柯明莉
刘天毅
有
满足

业主（签字）： 检查日期： 年 月 日
检查结论：

监理工程师： 日期： 年 月 日
注：本表由总监办及业主工程部每月检查填写

监表15

机械设备履约检查表
承包单位： 监理单位：
序号
协议承诺投入机械设备
实际机械设备到场情况
是否满足协议资质最底规定
备 注
机械名称
型 号
数 量
机械名称
型 号
数 量

业主人员（签字）： 日期： 年 月 日
检查结论：

监理工程师： 日期： 年 月 日
注：本表由总监办及业主工程部每月检查填写

监表16
工程实验设备履约检查表
承包单位： 监理单位：
序号
协议承诺投入机械设备
实际机械设备到场情况
是否满足协议资质最底规定
备 注
机械名称
型 号
数 量
机械名称
型 号
数 量

工地实验室 已 / 未 取得湛江市交通工程质量监督站审核批准“工地实验室临时资质”

业主人员（签字）： 检查日期： 年 月 日
检查结论：

监理工程师： 日期： 年 月 日
注：注：本表由总监办及业主工程部每月检查填写

监表17
工程理处罚告知书
承包单位： 监理单位：
不 符 合 情 况 描 述
处罚依据
处罚金额（元）
（不符合位置、部位；状态、状况及相关的具体数据等）
（协议条款、工程理处罚一览表序号或相关文献的文献号等，加倍处罚的应注明上一处罚告知书编号）

整 改 要 求

业主检查人员：
（参与检查的业主、监理方相关人员）

日期： 年 月 日
签发人：

日期： 年 月 日
整 改 落 实 情 况

验证复核人员：

日期： 年 月 日
负责人：
（告知书签发人）

日期： 年 月 日
相 片 粘 贴 栏
不符合情况照片（如有）
数码相文献名：XXB-yyyy-XXX-X-Q
整改贯彻情况照片（如有）
数码相文献名：XXB-yyyy-XXX-X-H
注：1.本告知单处罚后，作为每月计量支付中扣款的依据，亦是相关评选的依据之一；
2.签发人为：总监理工程师、副总监理工程师、总监办部门负责人、业主相应职能部门业务主
3、本表一式三份，总监办业主各留一份，退承包商一份

监表18
工程质量事故解决报告单
承包单位： 监理单位：
桩号及部位

事故发生时间

事故检查
报告编号

事故因素

事故性质

导致损失（元）

应急措施

解决意见

附件：

承包单位负责人意见：

负责人署名： 盖章： 日期： 年 月 日

总监办意见：

总监署名： 盖章： 日期： 年 月 日

监表19-A：

建筑材料报验单
承包单位： 监理单位：
致监理工程师：
下列建筑材料经自检实验符合本工程有关规定，报请验证，并准予进场。
附件：1、材料出厂质量保证书
2、材料自检实验报告

承包人： 年 月 日
材料名称

材料来源、产地

材料规格

用途（用在何工程或部位）

本批次材料数量

承包人的实验
试样来源

取样方式

试样数量

取样地点、日期

实验日期、操作人

实验结果

材料预计进场日期

致项目经理部:

现证明上述材料的取样、实验等是符合/不符合协议规定的，经抽检复查，实验的结果表白，这些材料符合/不符合协议技术规范规定，可以/不可以进场在指定工程部位上使用。
实验监理工程师： 年 月 日
共2份，承包人报送监理工程师1份，1份返回承包人存档

监表19-B

工程材料/构配件/设备报审单
承包单位： 监理单位：

致：
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文献及自检结果报上，拟用于下述部位：
请予以审核。
附件：
1、 数量清单
2、 质量证明文献
3、 自检结果
4、 其他证明材料（如中试报告）

承包人： （盖章）： 日期： 年 月 日
中心实验室或监理工程师意见：

实验监理工程师： 日期： 年 月 日
总监办审查意见：

经审查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合投标、设计文献和规范规定，准许/不准许进场，批准/不批准使用于拟定部位。

签字： 日期： 年 月 日
共2份，承包人报送监理工程师1份，1份返回承包人存档

监表20
桩基检测方案申报表
承包单位： 监理单位：
桥梁名称

桩号

序号
墩（台）号
桩基编号
桩基类型
桩基直径
设计桩长
检测方法
备 注

施工单位：

承包人： （盖章）： 日期： 年 月 日
总监办：

监理工程师： （盖章）： 日期： 年 月 日
本表一式三份，总监办业主各留一份，退承包商一份
监表21
桩基检测计划申报表
施工单位： 监理单位： 　第 页，共 页
序号
桥梁名称
桩基编号
桩基类型
桩 径
设计桩长
施工桩长
桩顶标高
桩底标高
灌注日期
检测方法
规定检测时间

制表： 质检工程师： 专业监理工程师： 监理工程师：
（备注：抄送业主工程部、监督单位及桩基检测单各一份）、附桩基编号一览表。

监表22
竣 （交） 工 申 请 书
承包单位： 监理单位：
致（监理工程师） ：
现 （工程项目名称）已按协议规定基本完毕/完毕（下述未完毕工程及缺陷修补除外），并已通过自检合格，特报请进行初步验收/正式最终验收。
在通过初步验收/正式最终验收后，我们将在责任期内/责任期后继续按协议规定，履行缺陷修补、完毕未竣工程/最终完善工程的责任，直到监理工程师根据协议认为满意为止。
上述工程中的缺陷及未完项目：
项目名称
责任内容
完毕时间
备注

附件：竣工报告、竣工图、自检资料

承包人： 日期： 年 月 日
监理工程师查验意见：

监理工程师 ：
日期： 年 月 日
总监理工程师意见：

总监：
日期： 年 月 日
注：1、本表报三份，验收后，总监办、业主各留一份，退承包人一份。

监表23
工程交工证书
承包单位： 监理单位：
本证书涉及的工程：

本证书未涉及的工程：

检查人（单位）：
日期： 年 月 日
计划交工日期： 年 月 日
实际交工日期： 年 月 日
我们保证在缺陷责任期内按批准的计划完毕本证书附件所列的所有工作。

承包人（盖章）： 日期： 年 月 日
附件：

监理工程师意见：

署名： （盖章）： 日期： 年 月 日
建设单位意见：

署名： （盖章）： 日期： 年 月 日
监表24
缺 陷 责 任 期 证 书
承包单位： 监理单位：
证书颁发日期：

本证书涉及工程：

实际竣工日期： 年 月 日

检查人（单位）：

日期： 年 月 日
协议缺陷责任终止日期： 年 月 日
实际缺陷责任终止日期： 年 月 日
备注：

监理工程师意见：

署名： （盖章）： 日期： 年 月 日
建设单位意见：

署名： （盖章）： 日期： 年 月 日
本表报三份，审批后总监办业主各留一份，退承包商一份
监表25
旁 站 记 录
承包单位：许昌广莅公路工程建设有限责任公司 监理单位：上海同济市政公路监理征询有限公司
旁站监理

日 期

到场时间

离 场 时 间

质检人员

部 位 或 桩 号

天 气

旁站工序或主 要工作内容

施工过程简述

监理工作简述

重要数据记录

发现问题及 解决结果

监表26
监理巡视记录
承包单位： 监理单位：
施工单位

合 同 号

巡视监理

日 期

起始时间

终止时间

巡视范围、重要部位、工序

巡视人重要巡检数据记录

巡视人发现的问题及解决情况简述

监表27
标段开工申请单
承包单位：许昌广莅公路建设有限责任公司 监理单位：上海同济市政公路监理征询有限公司
致湛江海湾大桥连接线二期工程总监办：
根据协议规定，我们已经做好湛江海湾大桥连接线二期工程第四协议段工程的开工前的一切准备工作，现规定该工程正式开工，请予批准。
计划开工日期：2023.03.01
计划竣工日期：2023.09.30
本项工程现场负责人姓名：赖汉彪.
附件：（有的打钩）
（1）施工组织设计报审表
（2）施工技术方案报审表(假如有)
（3