山东省城市市政公用事业企业经营许可申请表.doc

山东省城市市政公用事业公司经营许可申请表

公司名称：
填表日期： 年 月 日

山 东 省 建 设 厅 制
填 表 说 明

一、本表用于市政公用事业经营许可申请。
二、本表应使用计算机打印，笔迹要工整，不得涂改。
三、公司应如实逐步填写，不得有空项。
四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保存一位小数外，其余均为整数。
五、 表中带□位置用 √选择填写。
六、本表在填写时如需加页，一律使用Ａ4（210×297mm）型纸。
七、本表须附有关附件材料。公司法人营业执照；公司验资报告；公司章程；公司法人代表和安全、技术、经营、财务负责人的任职文献、职称证、身份证；公司拥有的工程技术和经济管理人员的职称证书、社会保险凭证，公司关键和需持证上岗人员上岗证书、社会保险证明；公司经营、管理、服务规章制度，安全管理制度，事故应急预案和事故抢险抢修预案；检测仪器、设备，抢修机械的购置凭证；公司经营业绩方面的证明材料；公司的《年度经营报告》； 根据行业特点，需要出具的其他证件、资料。”的顺序分册装订。
公司法定代表人声明

本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本公司本次填报的《山东省城市市政公用事业经营许可申请表》及附件材料的所有数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效果的。我知道虚假的声明与资料是严惩的违法行为，本次资质申请提供的资料如有虚假，本公司愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予处罚。

（公章）

公司法定代表人：（署名）

年 月 日

一、公司基本情况
企 业 名 称

公司注册地址

公司具体地址
省 地区（市） 县（区、市）
街（路、乡、镇） 号（村）
邮政编码

营业执照注册号

公司类型

建立时间
年 月 日
联 系 电 话

传 真

法 定 代 表 人

职 务

职 称

企 业 经 理

职 务

职 称

技 术 负 责 人

职 务

职 称

企
业
从
业
人
员
状
况
从业人员年末人数 人； 年末离退休人员 人
从业人员年平均人数 人； 其中：管理人员 人
有中专以上学历 人
工
程
技
术
人
员
总数 人
有职称人员 人
其中：中级职称 人
其中：中级职称 人
高级职称 人
高级职称 人
聘用退休技术人员 人
公司财务生产经营状况
设备
注册资本
万元
实收资本
万元
资产总额
万元
国有资本
万元
固定资产
万元
法人资本
万元
流动资产
万元
个人资本
万元
负债总额
万元
港澳台商资本
万元
净资产
万元
外商资本
万元
公司总收入
万元
固定资产折旧额
万元
利润总额
万元
劳动者报酬
万元
所得税
万元
生产税净额
万元
净利润
万元
营业利润
万元
净资产收益率
%
资产负债率
%
生产经营用固定资产原值
万元
资本保值增值率
%
生产能力
吨/日
公交车辆台数
标台
劳动生产率
人/吨
人车比
人/车
服务人口
万人
公交线路条数
条
管网长度
公里
公交线路长度
公里
上年度供水（污水、垃圾解决）量
万吨
上年度总营运里程
公里
注：1.公司填报数据以公司最新年度记录及财务报表为准； 2.公司类型按工商营业执照内容填写。
3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表达。
二、公司简介

注；本简介可复制加页

三、公司组织机构框图

四、企 业 经 理 简 历
姓 名

性 别

出生年月

像 片
职 务

职 称

最高学历

何时/何校/何专业毕业

管理资历
年
电 话

移动电话

工

作

简

历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职

本人签字： 年 月 日
注：工作简历从参与工作开始连续填写。

五、公司技术负责人简历
姓 名

性 别

出生年月

像 片
职 务

职 称

最高学历

何时/何校/何专业毕业

管理资历
年
电 话

移动电话

工

作

简

历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职

本人签字： 年 月 日
注：工作简历从参与工作开始连续填写。

六、公司财务负责人简历
姓 名

性 别

出生年月

像 片
职 务

职 称

最高学历

何时/何校/何专业毕业

管理资历
年
电 话

移动电话

工

作

简

历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职

本人签字： 年 月 日
注：工作简历从参与工作开始连续填写。

七、公司经营负责人简历
姓 名

性 别

出生年月

像 片
职 务

职 称

最高学历

何时/何校/何专业毕业

管理资历
年
电 话

移动电话

工

作

简

历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职

本人签字： 年 月 日

注：工作简历从参与工作开始连续填写。
八、公司有职称的工程技术和经济管理人员名单
序号
姓 名
学 历
职 称
身 份 证 号 码
毕业时间/院校
专业

注：１．本表按工程技术和经济管理序列分类、分专业填写。 ２．本名单可复制另页。

九、持证上岗人员名单
序号
姓 名
身 份 证 号 码
专 业
级 别
证书编号

注：本表可复制加页。
十、公司经营代表业绩
项目之一
项目名称

特许经营协议内容
甲方

乙方

项目
规模

签订日期

经营期限（年）

服务
价格

项目之二
项目名称

特许经营协议内容
甲方

乙方

项目
规模

签订日期

经营期限（年）

服务
价格

项目之三
项目名称

特许经营协议内容
甲方

乙方

项目
规模

签订日期

经营期限（年）

服务
价格

项目之四
项目名称

特许经营协议内容
甲方

乙方

项目
规模

签订日期

经营期限（年）

服务
价格

十一、公司申请经营许可类别、等级和行政主管部门审批意见
本公司申请 □供水 □污水解决 □垃圾解决 □公交 级公司经营许可
法定代表人签字： （公章）

年 月 日
县（市）级市政公用事业行政主管部门审查意见

经审查，该公司申请符合《山东省城市市政公用事业经营许可管理办法》和相应的许可标准规定，批准上报。

负责人签字： （公章）

年 月 日
设区市市政公用事业行政主管部门审查意见

经审查，该公司申请符合《山东省城市市政公用事业经营许可管理办法》和相应的许可标准规定，予以批准（上报）。

负责人签字： （公章）

年 月 日
省级建设主管部门审批（审查）意见

经审查，该公司申请符合《山东省城市市政公用事业经营许可管理办法》和相应的许可标准规定，予以批准。

负责人签字： （公章）

年 月 日