脑动脉粥样硬化筛查与诊断规范版.doc

脑动脉粥样硬化筛查与诊断规范（2023 版）一、范围本规范涉及了脑动脉粥样硬化的定义、筛查（策略及方法）、诊断依据和诊断原则。本规范合用于北京市综合医院（二级及三级医疗机构）及其医务人员对脑动脉粥样硬化的检查及诊断。二、术语和定义下列术语和定义合用于本规范。（一）脑的动脉脑的动脉来源于颈内动脉和椎动脉，分别为颈内动脉系和椎_基底动脉系。颅外动脉涉及颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉、椎动脉、无名动脉。颅内动脉涉及颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉、基底动脉、前交通动脉、后交通动脉。（二）动脉粥样硬化 (atherosclerosis，AS)动脉粥样硬化是动脉硬化的三种类型之一，是最常见和最具有危害性的疾病。以血管内膜形成粥瘤或纤维斑块为特性，并重要累及大动脉（弹力型动脉积极脉及其一级分支）和中档动脉（弹力肌型动脉冠状动脉、脑动脉等），使动脉壁变硬，管腔狭窄，中膜弹性减弱，并可导致严重的并发症，涉及缺血性心脏病、心肌梗死、脑卒中（涉及脑梗死和脑出血等）和四肢坏疽等。三、缩略语下列缩略语合用于本规范。TIA：短暂性脑缺血发作 (transient ischemic attack)。LDL: 低密度脂蛋白（low density lipoprotein）。ABI: 踝臂指数 (ankle brachial index)。BMI: 体质指数 (body mass index)。TCD: 经颅多普勒超声 (transcranial Doppler ultrosound)。CT: 计算机断层成像（computerized tomography）。CTA:CT 血管造影 (CT angiography)。MRI: 磁共振成像 (magnetic resonance imaging)。MRA: 磁共振血管造影 (magnetic resonance angiography)。DSA: 数字减影成像 (digital subtraction angiography)。CIMT: 颈动脉内膜中层厚度 (carotid intima-media thickness)。四、脑动脉粥样硬化的筛查（一）筛查的合理性动脉粥样硬化普遍存在于人群中，不同限度的动脉粥样硬化可以连续数年甚至数十年而不随着任何临床症状。动脉粥样硬化常累及积极脉、冠状动脉、脑动脉和肾动脉，病程中可以出现动脉粥样斑块破裂、血栓形成、血管管腔狭窄或闭塞，从而使相关器官的血液供应发生障碍。在一定情况下，它会忽然以心肌梗死、脑卒中 /TIA、局部组织缺血等不同形式发作，甚至危及生命。动脉粥样硬化所导致的疾病是发展中国家最常见的死亡因素。脑动脉粥样硬化可以引起急性或慢性的脑血管疾病。在脑动脉粥样硬化患者中，半数以上在疾病的初期可无明显的临床症状，部分患者在诊断时就也许已存在各种临床或亚临床状态的并发症。脑动脉粥样硬化的筛查有助于其初期诊断，从而提高脑动脉粥样硬化性脑卒中的预警和防治水平。因此，推荐对脑动脉粥样硬化风险人群进行筛查。（二）脑动脉粥样硬化的危险因素和风险人群脑动脉粥样硬化的危险因素是指经流行病学研究证实的、与脑动脉粥样硬化发生和发展有直接关联的因素。脑动脉粥样硬化往往是多种危险因素共同作用的结果，单一危险因素与脑动脉粥样硬化的发病并不一定有着必然的因果关系。对任何一个个体来说，一个或多个危险因素存在，虽不能预测脑动脉粥样硬化的发病，但将增长脑动脉粥样硬化发病的概率。在成年人（45 岁）中，具有下列任何一个或一个以上的脑动脉粥样硬化危险因素，可定义为脑动脉粥样硬化风险人群。1脂代谢异常：脂代谢异常是公认的动脉粥样硬化危险因素，重要指血浆总胆固醇和甘油三酯的增高，其中特别胆固醇起关键作用，LDL 的氧化修饰是动脉粥样硬化形成的关键启动因素。2高血压：高血压重要通过损伤血管内皮，产生和加速动脉粥样硬化。高血压患者容易出现动脉粥样硬化，出现时间早且限度重，一般好发于血管分叉处和弯曲处。3糖尿病（血糖异常）：糖尿病是以高血糖为特性的代谢紊乱性疾病。高胰岛素水平可刺激内皮细胞和平滑肌细胞的生长，而高血糖和胰岛素抵抗可损伤内皮细胞。糖尿病患者血清中富含血管内皮细胞黏附分子，后者参与并促进动脉粥样硬化的形成。4吸烟：吸烟（或烟雾暴露）可增长多种黏附因子的表达，并导致血小板功能障碍，进而破坏血管内皮细胞，诱导平滑肌细胞增生，引起血管舒缩功能障碍，促进动脉粥样硬化的形成。5遗传因素：动脉粥样硬化有家族聚集现象，多种基因均也许促进动脉粥样硬化的形成。家族中一人或多人罹患脑血管疾病将明显增长其脑动脉粥样硬化的风险。6年龄：动脉粥样硬化随年龄增长而增长，年龄 45 岁脑动脉粥样硬化的发展呈明显上升趋势。7大量饮酒：大量饮酒可促进血小板聚集，影响纤维蛋白原活性，激发血凝过程，增长乙醛对 LDL 的氧化作用。此外，大量饮酒亦对于血压有不良影响。8肥胖症、不良饮食习惯：肥胖症（高 BMI 者）、不良饮食习惯（比如高热量、高脂肪的食物，如肉类或油炸食物）多伴有脂代谢紊乱，从而促进动脉粥样硬化形成。9运动：规律的体育运动可改善内皮功能，减少血压，减轻胰岛素抵抗，改善脂代谢并有助于减轻体重。缺少规律的有氧运动 (有氧运动指每周坚持 3 次及 3 次以上，每次至少 30 min) 易导致动脉粥样硬化。10高同型半胱氨酸：高同型半胱氨酸是一种血管损伤性氨基酸，可直接导致血管内皮细胞损伤和血管功能异常，促进动脉粥样硬化的发生和发展。（三）筛查时间对于脑动脉粥样硬化风险人群，宜尽早开始脑动脉粥样硬化筛查。（四）筛查策略在北京市综合医院（二级及三级医疗机构）中，宜对就诊和查体的脑动脉粥样硬化风险人群进行脑动脉粥样硬化筛查。（五）筛查方法及筛查内容北京市综合医院（二级及三级医疗机构）对就诊的脑动脉粥样硬化风险人群进行筛查，内容涉及：1病史采集：询问并记录脑动脉粥样硬化的危险因素。询问病史时应注意了解患者是否存在以下症状：头晕、头痛、记忆力减退、视物不清、言语不利、肢体无力（偏侧）、肢体麻木（偏侧）、行走不稳等；如存在上述临床症状，应继续询问发作诱因、发作次数、发作性质和部位。2体征：除一般体格检查及神经科查体外，需要采集的相关体征：(1) 测量双臂血压：血压的测量方法与测量环节见附录一。(2) 颈动脉听诊：颈动脉听诊的操作方法见附录二。(3) 眼底检查：眼底检查方法见附录三。(4) 踝臂指数：ABI 的测量方法和计算方法见附录四。(5) 体质指数：BMI 的计算方法见附录五。(6) 测量腰围：腰围的测量方法见附录六。3实验室指标：血常规；生化检查 血糖、血脂（甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、肌酐、尿酸等；凝血四项；同型半胱氨酸；叶酸；糖化血红蛋白。4. 颈动脉超声及 TCD: 颈动脉超声检查规范见附录七。5影像学检查：根据需要进行 CTA、MRA、DSA、MRI 高分辨颅内外血管壁成像等检查。(1)CTA：颈动脉超声及 TCD 发现中度或中度以上狭窄，无造影剂过敏史，可行 CTA 检查。(2) MRA: 颈动脉超声及 TCD 发现中度或中度以上狭窄，体内无顺磁性物质（如金属植入物或心脏起搏器），可行 MRA 检查。(3) DSA：颈动脉超声、TCD、CTA/MRA 检查发现中度或中度以上狭窄，需要进一步评估及手术治疗，建议行 DSA 检查。(4) MRI 高分辨颅内外血管壁成像：需要进一步了解斑块性质、管腔结构，需要与其他非动脉粥样硬化性血管病变鉴别时，建议行 MRI 高分辨颅内外血管壁成像。五、脑动脉粥样硬化的诊断 北京市综合医院（二级及三级医疗机构）合用 （一）脑动脉粥样硬化的诊断标准1有两项或两项以上脑动脉粥祥硬化危险因素：或一项脑动脉粥样硬化危险因素合并明确的相应临床症状。2颈动脉听诊有阳性发现：或双臂血压相差 20 mmHg(l mmHg=0.133 kPa)。3颈动脉超声发现 CIMT 增厚，斑块形成：或颈动脉超声及 TCD 发现血管狭窄或闭塞等脑动脉粥样硬化表现。4影像学检查（CTA/MRA/DSA/MRI 高分辨颅内外血管壁成像）可见脑动脉粥样硬化改变。5ABI0.9。诊断脑动脉粥样硬化需同时符合以下 3 项：1 或 1+2；3、4 或 3+4；除外非动脉粥样硬化性血管病变；5 为支持性证据。（二）脑动脉粥样硬化的分级标准1脑动脉粥样硬化 1 级：(1)有两项或两项以上脑动脉粥祥硬化危险因素：或一项脑动脉粥样硬化危险因素合并明确的相应临床症状。(2)颈动脉听诊无阳性发现；且双臂血压相差 20 mmHg。(3) 颈动脉超声发现 CIMT 增厚，有 3 个以上斑块或任一斑块性质为不均回声或不规则斑块：或颈动脉超声及 TCD 发现轻度血管狭窄。(4) CTA/MRA/DSA/MRI 高分辨颅内外血管壁成像可见动脉硬化改变，并提醒斑块形成，且发现任一血管轻度狭窄。(5)0.4ABI0.6。需同时符合以下三项可诊断脑动脉粥样硬化 2 级：(1)或 (1)+(2)；(3)、(4) 或(3)+(4)；除外非动脉粥样硬化性血管病变；(5)为支持性证据。3脑动脉粥样硬化 3 级：(1) 有两项或两项以上脑动脉粥祥硬化危险因素：或一项脑动脉粥样硬化危险因素合并明确的相应临床症状。(2) 颈动脉听诊有阳性发现；或双臂血压相差 20 mmHg。(3) 颈动脉超声发现 CIMT 增厚，斑块形成，且颈动脉超声及 TCD 发现任一血管为中度或中度以上狭窄；或发现任一血管闭塞。(4) CTA/MRA/DSA 可见动脉硬化改变，并提醒斑块形成，且发现任一血管为中度或中度以上狭窄；或发现任一血管闭塞。MRI 高分辨颅内外血管壁成像发现任一血管为中度或中度以上狭窄；或发现任一血管闭塞，并除外非动脉粥样硬化性改变。(5)ABI0.4。需同时符合以下三项可诊断脑动脉粥样硬化 3 级：(1)或 (1)+(2)；(3)+(4)；除外非动脉粥样硬化性血管病变；(5) 为支持性证据。（三）脑动脉粥样硬化性脑卒中风险分层1脑动脉粥样硬化低风险：(1)有两项或两项以上脑动脉粥祥硬化危险因素：或一项脑动脉粥样硬化危险因素合并明确的相应临床症状。(2)颈动脉听诊无阳性发现，且双臂血压相差 20 mmHg。(3) 颈动脉超声仅发现 CIMT 增厚；或有 3 个及 3 个以下斑块（斑块性质为均匀回声、规则斑块）；或颈动脉超声及 TCD 发现轻度血管狭窄。(4) CTA/MRA/DSA/MRI 高分辨颅内外血管壁成像可见动脉硬化改变，并提醒斑块形成：或发现任一血管轻度狭窄。(5)0.4ABI20 mmHg。(3) 颈动脉超声发现 CIMT 增厚，且有 3 个以上斑块；或任一斑块性质为不均回声或不规则斑块；或任一斑块性质为溃疡型斑块：或颈动脉超声及 TCD 发现任一血管为中度或中度以上狭窄：或颈动脉超声及 TCD 发现任一血管闭塞。(4)CTA/MRA/DSA 可见动脉硬化改变，并提醒斑块形成，且发现任一血管为中度或中度以上狭窄；或发现任一血管闭塞。MRI 高分辨颅内外血管壁成像发现任一血管为中度或中度以上狭窄：或发现任一血管闭塞：或发现任一斑块性质为溃疡型斑块，并除外非动脉粥样硬化性改变。(5) ABI10 mmHg 则以高值作为肱动脉收缩压，再测量双侧胫后动脉和足背动脉，取其中的高值作为踝部收缩压，最后用选定的踝部收缩压除以选定的肱动脉收缩压，所得的值即这一侧的 ABI。双侧的 ABI 均需测量，选择较低的 ABI 值。二、ABI与动脉粥样硬化的严重度正常：0.9：轻度：0.7-0.8：中度：0.41-0.6：重度：0.4附录五（资料性附录）体质指数的计算方法一、体质指数 (BMI)BMI 是临床上衡量成年人肥胖限度的简易指标之一。二、BMI的计算方法BMI= 体质量（kg）身高 (m2)，即体重公斤数除以身高米数平方得出的数字。三、体质指数评价方法见表 1 体质指数评价方法。附录六（资料性附录）腰围的测量方法1被测者直立，在测量时身体应尽量保持静止状态，双臂适当张开下垂，双脚合并，体重均匀分担在双脚，露出腹部皮肤，测量时平缓呼吸，勿收腹或屏气。2腰围的测量是在肚脐上缘上 1 cm 的水平面上进行。测量时皮尺刻度下缘距肚脐上缘 1cm 处，水平围绕一周。测量时皮尺贴近皮肤，但避免紧压使皮尺陷入皮肤内，检查皮尺是否水平时，最佳有助手在场。3检查者目光与皮尺刻度在同一水平面上，记录读数，具体数值精确到 0.1 cm。附录七（资料性附录）颈动脉超声检查规范北京市综合医院（二级及三级医疗机构）合用 一、颈动脉超声检查部位对双侧颈动脉涉及颈总动脉、颈动脉球部、颈内动脉颅外段、颈外动脉和双侧椎动脉、锁骨下动脉进行检查。每次超声检查时需严格测量并准确记录供记录分析应用。二、颈动脉超声的检查环节1颈动脉的超声检查：(1) 采用灰阶显像方式先以横切面再以纵切面检测，右侧白无名动脉、左侧从颈总动脉自积极脉弓起始处开始连续观测颈总动脉、颈内颈外动脉分叉处、颈内动脉颅外段全程、颈外动脉主干及分支。(2) 观测颈总动脉、颈动脉球部、颈内动脉近段血管壁的三层结构，涉及内膜、中膜、外膜。(3) 纵切面分别在颈内颈外动脉分叉水平上、下方 1-1.5 cm 范围内测量颈总动脉远段（分叉下方）、颈动脉球部（窦部）、颈内动脉近段（分叉上方）直径和颈总动脉远段 CIMT（需在无斑块位置测量）。观测上述部位有无动脉粥样硬化斑块，鉴别颈内动脉与颈外动脉见表 1 颈内动脉与颈外动脉的鉴别。(4)采用彩色多普勒血流显像 (CDFI) 观测动脉血流充盈状态。(5)采用脉冲多普勒超声测量颈总动脉（远段）、颈内动脉球部、颈内动脉、颈外动脉的峰值、舒张末期血流速度。存在血管狭窄时计算颈内动脉狭窄段与颈总动脉（或狭窄远端）流速比值，分析血流频谱特性。2椎动脉的超声检查：观测双侧椎动脉从开口处、椎间隙段、枕段全程的血管形态、走行、起源，测量并记录椎动脉椎间隙段管径及血流速度。3锁骨下动脉的超声检查：检测双侧锁骨下动脉开口处至椎动脉分支水平血管结构特性，测量开口处血流速度。三、颈动脉超声评价标准（一）颈动脉超声的斑块评价标准1CIMT 及斑块的界定：颈总动脉、颈动脉球部 CIMT1.0 mm 为增厚，局限性 CIMT1.5 mm 定义为斑块。2斑块的评价方法：(1) 根据斑块声学特性评价为：均质回声斑块：分低回声、等回声及强回声斑块；不均质回声斑块：斑块内部包含强、中、低不同回声。(2) 根据斑块形态学特性评价为：规则型：如扁平斑块，基底较宽，表面纤维帽光滑，回声均匀，形态规则；不规则型：如溃疡斑块，表面不光滑，纤维帽回声不连续，形成“火山口”样缺损。（二）颈动脉超声的血管狭窄评价标准1颈内动脉狭窄的超声评价标准：目前国际常用的标准是 2023 年美国放射年会超声会议公布的标准，见表 2 颈动脉狭窄的超声评价标准。2椎动脉狭窄的超声评价标准：椎动脉狭窄目前国内外尚无统一的评价标准，常用的参考标准见表 3 椎动脉起始段狭窄的超声评价标准。3椎动脉闭塞的超声评价标准：(1) 椎动脉全程闭塞：颅外段全程无血流信号。(2) 椎动脉节段闭塞：起始段血流信号消失，椎间隙段侧支动脉血流信号。(3) 椎动脉颅内段闭塞：颅外段血流信号存在，CDFI 显示无“中心亮带”特性，频谱多普勒显示低速单峰形（无舒张期血流）。文章摘自中华医学杂志2023 年 12 月 23 日第 94 卷第 47 期 P3705-3710