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健康状况评价问卷

[1]个人基本信息
姓名

性别
□男 □女
身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
[2]健康知识调查
1．您认为健康的生活方式包括哪些内容：（可多选）
□戒烟、限酒 □合理膳食 □心理平衡 □多吃保健品、营养品
□多吃多睡 □适量运动 □不知道
2．健康成人的体重是否正常可用体重指数（BMI）来判断，BMI=体重（公斤）÷身高(米)÷身高(米)。健康成人的正常体重是指体重指数为多少？
□18.5≦BMI<24.0 □24≦BMI<28.0 □BMI<18.5
3．中国健康成年人的正常腰围应该是多少？
□男性≦85厘米（二尺六以内），女性≦80厘米（二尺四以内）
□男性≦95厘米（二尺九以内），女性≦90厘米（二尺七以内）
□85厘米≦男性≦90厘米，80厘米≦女性≦85厘米
□不知道
4．肥胖者容易患以下哪种疾病？
□高血压 □冠心病 □糖尿病 □以上都是
5．您认为吸烟和（或）被动吸烟会引发下列哪些疾病? （可多选）
□肺癌 □冠心病 □呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺病）
□龋齿 □白内障 □影响胎儿发育 □不知道
6．以下关于蔬菜水果摄入情况的说法哪个正确：
□每天应摄入150-300克蔬菜（1—2碗煮熟的青菜），100-200克水果（半个—1个拳头大小的水果）；
□每天应摄入300-500克蔬菜（2—3碗煮熟的青菜），200-400克水果（1—2个拳头大小的水果）；
□多多益善，蔬菜水果吃得越多越好
□不知道
7．成年男性一天饮用酒的酒精量不能超过：
□ 25克（约1瓶啤酒） □50克（约2瓶啤酒） □100克（约4瓶啤酒）
□ 自己的酒量 □ 不知道
8．您认为以下哪组数据属于正常血压值（高压/低压）范围？
□140/95毫米汞柱 □130/85毫米汞柱 □115/78毫米汞柱 □不知道
9．您认为多吃盐会加重或引起高血压吗？
□会 □不会 □不知道
10．对于健康成人，为了预防慢性病，推荐的适量运动量是：
□ 每周至少5次，每次至少30分钟中等强度（微微出汗）的运动
□ 每周至少5次，每次至少30分钟高强度（大汗淋漓）的运动
□ 每天都需要运动到大汗淋漓
□ 不知道
[3]个人疾病史
您是否被医生诊断患有糖尿病 □是 □否
您是否被医生诊断患有高血压 □是 □否
您是否被医生诊断患有冠心病 □是 □否
您是否被医生诊断患有缺血性脑卒中 □是 □否
[4] 家族疾病史
您的父亲是否患有高血压
□是 □否
您的母亲是否患有高血压
□是 □否
您的父亲是否患有糖尿病
□是 □否
您的母亲是否患有糖尿病
□是 □否
[5]运动
请回忆您在过去一周内的身体活动情况
1.您一个星期有几天持续步行时间超过10分钟(包括散步、工作和出行时的步行等)？（选择“没有”则跳至“3题”）
□1天 □2天 □3天 □4天 □5天 □6天 □7天 □没有
2.您在进行步行的天数中，平均每天的累积步行时间（每次持续时间超过10分钟才累积）为：

□□□ 分钟
3.您一个星期有几天进行中等强度的身体活动（如骑自 行车、乒乓球、羽毛球、快步走等）？（选择“没有”则跳至
“5题”）
【注：中等强度是指进行身体活动时微微出汗、有点喘气、心率稍有加快，但还能对话。】
□1天 □2天 □3天 □4天 □5天 □6天 □7天 □没有
4.您在进行中等强度身体活动的天数中，平均每天运动时间（持续时间超过10分钟才累积）为：
□□□ 分钟
5.您一个星期有几天进行高强度的身体活动（如搬运重物、 快跑、游泳等）？（选择“没有”则跳至“7题”）
【注：高强度是指进行身体活动时大汗淋漓、大口喘气、心跳剧烈，几乎不能说话。】
□1天 □2天 □3天 □4天 □5天 □6天 □7天 □没有
6.您在进行高强度身体活动的天数中，平均每天运动时间（持续时间超过10分钟才累积）为：
□□□ 分钟
7.有什么因素阻碍了您多运动？（可多选）
□不知道该做哪些运动是健康的 □就近没有合适的运动场所 □太忙没时间
□太懒，不想动 □一个人运动很无趣 □没有原因，就是不喜欢运动
□没有原因，我每天运动量已经很多 □其他
下面哪个选项最符合您关于培养运动习惯的想法？

8. 下面哪个选项最符合您关于培养运动习惯的想法？
□如有专业人员提供运动指导，准备在一个月内开始改变
□如有专业人员提供运动指导，准备在六个月内开始改变
□知道自己的习惯不健康，但不想改变
□比较健康，不需要改变

□是 □否
[6]膳食习惯
1.您平均一个星期有几天会吃新鲜蔬菜？（选择“没有”则跳至“3题”）
□1天 □2天 □3天 □4天 □5天 □6天 □7天 □没有
2.只计算您吃了新鲜蔬菜的天数，您平均一天吃多少份新鲜蔬菜呢？
【注：1份蔬菜相当于1饭碗煮熟的蔬菜】
□少于半份 □半份 □1份 □1.5份
□2份 □2.5份 □3份 □大于3份
3.您平均一个星期有几天会吃新鲜水果？（选择“没有”则跳至“5题”）
□1天 □2天 □3天 □4天 □5天 □6天 □7天 □没有
4.只计算您吃了新鲜水果的天数，您平均一天吃多少份新鲜水果呢？
【注： 1份水果相当于1个女士拳头大小的苹果/橙子，或1个中等大小香蕉，或2个猕猴桃】
□少于半份 □半份 □1份 □1.5份
□2份 □2.5份 □3份 □大于3份
5.有什么因素阻碍您多吃新鲜的蔬菜和水果？（可多选）
□味道不美味 □太贵 □太忙没时间买 □太懒，没人给我准备好
□经常在外吃饭，餐馆不提供 □没有原因，就是不喜欢吃 □没有原因，我每天都吃很多
6．您平均一个星期有几天会吃高糖份的食物（如含糖碳酸饮料、含糖饮料、蛋糕等）？
□1天 □2天 □3天 □4天 □5天 □6天 □7天 □没有
7.您平均一个星期有几天会吃高盐份的食物（如腌制的肉类和蔬菜、咸蛋、咸鱼等）？
□1天 □2天 □3天 □4天 □5天 □6天 □7天 □没有
8.您平均一个星期有几天会吃高脂肪的食物（如肥肉，油炸食品如油条、炸糕、炸薯条、炸鸡等，动物内脏，带皮的家禽肉等）？
□1天 □2天 □3天 □4天 □5天 □6天 □7天 □没有
9.您通常一个星期有几天会吃粗粮（如玉米、高粱米、小米、燕麦、红薯等）?
□1天 □2天 □3天 □4天 □5天 □6天 □7天 □没有
10.如果加餐（三餐以外的餐次）或吃零食，您最常选择吃什么？
□从不加餐 □水果、蔬菜、酸奶、牛奶 □坚果（瓜子、花生、核桃、杏仁等）
□薯片、爆米花 □甜食（糖果、冰激凌、巧克力、蛋糕、饼干及各种烘培点心、含糖饮料等） □其它
11.下面那个选项最符合您关于培养健康饮食习惯的想法？
□如有专业人员提供健康饮食指导，准备在一个月内开始改变
□如有专业人员提供健康饮食指导，准备在六个月内开始改变
□知道自己的饮食不太健康，但不想改变
□饮食比较健康，不需要改变

[7]饮酒
您喝酒吗？
【注：喝酒是指每周至少饮酒一次，连续6个月或6个月以上；已戒酒是指戒酒至少一年者。】
□喝酒
□已戒酒
□很少或者几乎没有

您平均一个星期有几天喝酒？
□1天 □2天 □3天 □4天 □5天 □6天 □7天 □没有
您平均一天饮酒量为□□ 单位
【注：1单位酒精饮料＝1瓶啤酒（标准瓶，约600毫升）＝1杯红酒（约3两）＝1两低度白酒＝半两高度白酒】
阻碍您少喝酒最主要的原因是什么？
□应酬多，不得不喝
□自己喜欢喝，知道不健康，但控制不了
□自己喜欢喝，知道不健康，但不想控制
□饮酒量不多，不需要控制

[8]吸烟
1.您吸烟吗？
□从不吸烟 （选择该项，则结束吸烟部分问题，跳至【9】主观健康状况）
□吸烟，每天吸 （选择该项，请继续填写“2，4,5，6题”）
□吸烟，但不是每天吸 （选择该项，请继续填写“3，4,5，6题”）
□已戒烟 （选择跳至“7题”）
【注：已戒烟是指戒烟至少一年者。】
2.您平均每天吸烟的支数为□□□ 支
3.您平均每周吸烟的支数为□□□ 支
4.您开始吸烟的年龄：□□ 岁
5.过去您是否戒过烟？ □是 □否
【注： 这里的戒烟是指认真考虑过要戒烟并有所行动。】
6.下面那个选项最符合您关于戒烟的想法？
□准备在一个月内戒烟 □考虑在6个月内戒烟
□会戒烟，但不会在6个月内 □不想戒烟 □不知道
7.您戒烟的年龄：□□ 岁
[9]主观健康状况
1．总的来说，您认为您的健康状况是：
□好极了 □很好 □好 □还行 □差

□好极了 □很好 □好 □还行 □差

您目前的健康状况是否限制了您的日常活动？在多大程度受到限制？
2．中等强度的体力活动，比如移动桌子、使用吸尘器、打保龄球或者高尔夫
□有很大限制 □有点限制 □没有任何限制
3．攀登2-3层楼梯
□有很大限制 □有点限制 □没有任何限制

在最近的4个星期，您有多长时间觉得身体病痛妨碍了您的工作或者日常活动，因而完成的工作没能达到期望？
4．完成的工作或者成绩比期望要少
□全部时间 □大部分时间 □有些时间 □偶尔 □从来没有
5．某些方面的工作或活动受到影响
□全部时间 □大部分时间 □有些时间 □偶尔 □从来没有

在最近的4个星期，您有多长时间觉得精神因素妨碍了您的工作或者日常活动，因而完成的工作没能达到期望？
6．完成的工作或者成绩比期望要少
□全部时间 □大部分时间 □有些时间 □偶尔 □从来没有
7．做事不如平常那么细致
□全部时间 □大部分时间 □有些时间 □偶尔 □从来没有

8．在最近的4个星期，身体疼痛在多大程度上影响了您的工作和生活（包括室内外的家务活）？
□极大影响 □较大影响 □有些影响 □一点影响 □毫无影响
9．感觉很有力量
□全部时间 □大部分时间 □有些时间 □偶尔 □从来没有

10．感觉平静和安宁
□全部时间 □大部分时间 □有些时间 □偶尔 □从来没有
11．沮丧和闷闷不乐
□全部时间 □大部分时间 □有些时间 □偶尔 □从来没有

12．在过去4个星期，您的身体病痛或者精神不适有多长时间干扰您的社会活动（比如走亲访友）？
□全部时间 □大部分时间 □有些时间 □偶尔 □从来没有

[10]健康服务需求
如有专业医务人员定期为您提供健康管理服务，您愿意接受医生以哪种方式为您提供服务？ （可多选）
□电话指导 □短信指导 □邮件指导 □面对面指导 □专题健康讲堂
如在您的单位楼道里放置如下图所示的健康自助检测机（随时可检测血压、体重等指标并自动发送给医生， 并查看医生为您制定的健康指导方案），您是否愿意 使用？
□是 □否 □不知道
如为健康改善行动中做得好的同志（如体重、血压等指 标控制得好）提供奖励，您认为什么奖励对您最有吸引力？（可多选）
□现金奖励 □降低医疗保险缴费额 □健康相关的奖品（如血压计、计步器、健身卡等）
□免费旅游 □评选为内江市健康大使 □发奖励证书
□无所谓，反正我不可能得到 □其他

[11]肿瘤筛查
1.您的职业：
□离退休 □工人 □农民 □金融财务 □科技人员 □医务人员
□行政管理 □教师 □学生 □家务 □无业失业 □其他
2.您的婚姻状况：
□未婚 □初婚 □再婚 □离婚 □丧偶
3.您初婚的年龄：
□<18岁 □18~23岁 □24~30岁 □>30岁
4.您的文化程度：
□文盲 □小学 □初中 □高中 □中专 □大专 □大学本科 □硕士研究生 □博士研究生

5.您的血型：
□A □ B □AB □ O □不清楚

6.您的饮食习惯：（可多选）
□油炸食品 □腌制食品（如咸鱼） □暴饮暴食 □三餐不定 □进食快
□喜吃烫食 □新鲜水果摄入过少 □新鲜蔬菜摄入太少 □均无以上情况

7-15题
限
女
性
填
写
7.您的月经初潮年龄：
□<13岁 □13~16岁 □>16岁 □无月经史 □不清楚

8.您的分娩次数： （选“无”则跳至“11题”）
□无 □1次 □2~3次 □>3次

9.您的初产年龄：
□<20岁 □20~30岁 □>30岁 □未生育
10.您的哺乳情况：
□未哺乳 □<6个月 □6~12个月 □>12个月

11.您的人工流产次数：
□无 □1~2次 □3次及以上

12.您的乳腺增生情况：
□无 □有 □已痊愈 □多年不愈

13.您的个人卫生状况：
□长期白带异常 □阴道不规则出血 □正常 □不清楚
14.您的性伴侣情况：（选“无”则跳至“16题”）
□无 □1个 □2个 □3个及以上

15.您的避孕方式：
□无避孕措施 □避孕套 □口服避孕药 □避孕环 □其他
16.您的家族三代内有无患肿瘤者： □无 （选“无”则跳至“22题”） □有
17.您的家族三代内如有患肿瘤者，种类是：（可多选）
□肺癌 □鼻咽癌 □肝癌 □食道癌 □胃癌
□结肠癌 □直肠癌 □宫颈癌 □卵巢癌 □乳腺癌
18.您的家族三代内如有患肿瘤者，患病时间为：
□低于6个月 □1年 □两年 □3年及以上
19.您的家族三代内如有患肿瘤者，治疗方式为：
□未治疗 □手术 □药物治疗 □化疗
20.您的家族三代内如有患肿瘤者，其存活时间：
□低于6个月 □6～12个月 □1~2年 □2年及以上
21.您的家族三代内如有患肿瘤者，其病情结果：
□已痊愈 □部分缓解 □病情稳定 □病情恶化
22.您患传染病的情况： （选“无”则跳至“26题”）
□无 □结核 □乙肝 □丙肝 □其他
23.如果您患有传染病，患病时间为：
□低于6个月 □6～12个月 □1~2年 □2年及以上
24.如果您患有传染病，选择的治疗方式为：
□未治疗 □药物治疗 □手术 □其他方式
25.如果您患有传染病，病情结果是：
□已痊愈 □部分缓解 □病情稳定 □病情恶化
26.您是否定期做体检： □否 （选择“否”则问卷结束） □是
27.如果您定期做体检，体检周期是：
□半年内 □一年 □两年及以上
28.过去体检中发现有何问题：
□无 □列明问题

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