STEMI药物治的疗专项方案.doc
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1、丹阳市人民医院胸痛中心STEMI药品诊疗方案依据最新指南,结合本院实际情况,现制订本院STEMI药品诊疗方案以下:(一)抗栓诊疗1阿司匹林经过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成降低,达成抗血小板聚集作用。全部没有禁忌证STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg(,B),继以75100 mg/d长久维持(,A)。2P2Y12受体抑制剂干扰二磷酸腺苷介导血小板活化。氯吡格雷为前体药品,需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物,和P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛和普拉格雷含有更强和快速抑制血小板作用,且前者不受基因多态性影响。STEMI直接PCI(尤其是置入DES)患
2、者,应给负荷量替格瑞洛180 mg,以后90 mg/次,每日2次,最少12个月(,B);或氯吡格雷600 mg负荷量,以后75 mg/次,每日1次,最少12个月(,A)。肾功效不全(肾小球滤过率60 ml/min)患者无需调整P2Y12受体抑制剂用量。STEMI静脉溶栓患者,如年纪75岁,应给氯吡格雷300 mg负荷量,以后75 mg/d,维持12个月(,A)。如年纪75岁,则用氯吡格雷75 mg,以后75 mg/d,维持12个月(,A)。挽救性PCI或延迟PCI时,P2Y12抑制剂应用和直接PCI相同。未接收再灌注诊疗STEMI患者可给任何一个P2Y12受体抑制剂,比如氯吡格雷75 mg、1
3、次/d,或替格瑞洛90 mg、2次/d,最少12个月(,B)。正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行CABG患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂,择期CABG需停用氯吡格雷最少5 d,急诊时最少24 h(,B);替格瑞洛需停用5 d,急诊时最少停用24 h(,B)。STEMI合并房颤需连续抗凝诊疗直接PCI患者,提议应用氯吡格雷600 mg负荷量,以后天天75 mg(a,B)。3血小板糖蛋白(glycoprotein,GP)b/a受体拮抗剂在有效双联抗血小板及抗凝诊疗情况下,不推荐STEMI患者造影前常规应用GPb/a受体拮抗剂(b,B)。高危患者或造影提醒血栓负荷重、未给合适负荷量P2Y12受体
4、抑制剂患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽(a,B)。直接PCI时,冠状动脉脉内注射替罗非班有利于降低无复流、改善心肌微循环灌注(b,B)。(二)抗凝诊疗凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓关键步骤,所以抑制凝血酶至关关键。主张全部STEMI患者急性期均进行抗凝诊疗。1直接PCI患者静脉推注一般肝素(70100 U/kg),维持活化凝血时间(ACT)250300 s。联合使用GPb/a受体拮抗剂时,静脉推注一般肝素(5070 U/kg),维持ACT 200250 s(,B)。2静脉溶栓患者应最少接收48 h抗凝诊疗(最多8 d或至血运重建)(,A)。提议:(1)静脉推注一般肝素4 000
5、 U,继以1 000 U/h滴注,维持APTT 1.52.0倍(约5070 s)(,C);(2)依据年纪、体质量、肌酐清除率(CrCl)给依诺肝素。年纪75岁患者,静脉推注30 mg,继以每12 h皮下注射1 mg/kg(前2次最大剂量100 mg)(,A);年纪75岁患者仅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg(前2次最大剂量75 mg)。如CrCl30 ml/min,则不管年纪,每24 h皮下注射1 mg/kg。(3)静脉推注磺达肝癸钠2.5 mg,以后天天皮下注射2.5 mg(,B)。假如CrCl30 ml/min,则不用磺达肝癸钠。3溶栓后PCI患者可继续静脉应用一般肝素,依据ACT
6、结果及是否使用GPb/a受体拮抗剂调整剂量(,C)。对已使用合适剂量依诺肝素而需PCI患者,若最终一次皮下注射在8 h之内,PCI前可不追加剂量,若最终一次皮下注射在812 h之间,则应静脉注射依诺肝素0.3 mg/kg(,B)。4发病12 h内未行再灌注诊疗或发病12 h患者须立即给抗凝诊疗。5预防血栓栓塞CHA2DS2-VASc评分2房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给华法林诊疗,但须注意出血(,C)。合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝诊疗是合理(a,C)。DES后接收双联抗血小板诊疗患者如加用华法林时应控制INR在2.02.5(b,C)。出血风险大患者可应用华法林
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