医疗工作综合流程.docx

工作步骤目录
1、 转科转院步骤
2、 出入院步骤
3、 急诊预检、分诊步骤图
4、 关键病种急诊服务步骤和规范
5、 大规模抢救步骤图
6、 急诊留观步骤图
7、 急诊科和手术室、ICU、病房转诊步骤
8、 双向转诊步骤图
9、 科室无空床时处理步骤
10、 科室医疗设施有限时处理步骤
11、 口头遗嘱实施步骤
12、 模糊医嘱澄清步骤
13、 急症手术管理步骤
14、 医疗风险防范、控制工作步骤
15、 临床“危急值”汇报步骤
16、 医疗技术损坏处理步骤
17、 常见肿瘤规范化诊疗步骤
18、 会诊步骤
19、 多学科综合诊疗会诊步骤
20、 医师手术准入申请和审批步骤
21、 手术风险评定步骤
22、 手术部位识别标示步骤
23、 手术安全核查步骤
24、 非计划再次手术上报管理步骤
25、 重大手术汇报审批步骤
26、 术中输血步骤图
27、 麻醉科和输血科沟通步骤
28、 手术后标本处理步骤
29、 术后患者管理工作步骤
30、 麻醉意外和并发症处理步骤
31、 出院患者随访步骤
32、 病案工作步骤
33、 医疗技术审批步骤图
34、 信息报送步骤图
35、 医疗质量控制工作步骤
36、 执业医师证书注册管理
37、 执业医师变更执业地点管理步骤
38、 外来短期工作人员技术资质管理步骤
39、 医疗安全（不良）事件汇报处理步骤
40、 医疗投诉管理步骤
41、 重症登革热诊疗步骤图

1、转科转院步骤
转 科 流 程
经管医生提出
申请会诊

对应科室医生会诊，同意转科，写转科统计

转出科室护士电话和转入科室联络

转入科室做好接收准备

危重病人由转出科室专员护送

转入相关科室

转 院 流 程
由经管医生提出或由病人家眷提出

科主任主持科内讨论

经医务科（医院总值班）报请分管院长同意

住院处办理出院手续

必需时由医护人员及救护车护送

转 院

2、出入院步骤
入院步骤
通常患者
医保患者、新农合患者、城镇居民患者
危重患者
持相关证件到医保办审核
生命体征平稳
生命危险
住院处办理入院手续
患者抵达指定病区
导医帮助办理相关手续
医护人员
立即护送
通知病区做好准备，医护人员护送患者至指定病区
急诊科或ICU抢救
病区接待患者，做好入院交接
医师开具入院通知书

出院步骤

患者出院

医师提出
（按要求许可出院）

患者提出
（要求自动出院）

患者签署自动出院通知书
（患者及家眷要签署要求自动出院风险通知书）
通知患者
（出院医嘱内容通知、出院后注意事项、随访等）
医师下达出院医嘱、完成相关出院病历资料和医学证实
(常规情况出院前一天完成)

护士完成工作
（通知患者出院，通知药房备药、取药，做好出院健康宣传教育指导等）

通知患者及其家眷
（通知患者携带预付款收据、现金、相关证件办理出院手续）

住院处办出院手续

出 院

3、急诊预检、分诊步骤图

急诊病人

急诊预检分诊台

一般急诊病人
危重病人
发烧、腹泻病人，疑似传染病患者

挂号（地点：收费处）

急诊抢救室
护送至发烧、腹泻门诊

内科
其它科室
外科

输液留观
收住专科
抢救诊疗

发烧、腹泻门诊隔离，或转传染病医院诊疗
收住专科、ICU诊疗或转上级医院诊疗

收费处缴费

4、关键病种急诊服务步骤和规范
危重病人抢救步骤

急诊患者就诊 初步判定病情 急诊抢救室

初步抢救诊疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救方法等）

向陪人交代病情及签病危通知书

统计（医师统计抢救病历）
（护士统计抢救项目清单）

深入抢救 请上级医师 病情较重 观察病情、化验单、影像
或收入病房 会诊 检验结果深入评定

抢救成功（医师开出全部抢救诊疗单，护士或陪人去收费处初步结算）

留观室

一、 创伤急诊服务步骤和规范
●在接诊创伤患者后，快速完成意识状态判定；
●依据足背动脉、桡动脉 、股动脉、颈内动脉搏动和张力初步判定伤情;

1．
●A保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给和呼吸支持
●静脉通道建立
护士完成解剖创伤；

●经过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按以下四个步骤完成救治步骤：（l～3 min内完成）

2

●B评价解剖创伤；尤其是颈椎
●D基础情况（年纪、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。

●C评价有证据损伤机制和高能原因（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）；

●A检验生命体征和意识水平；

3．●系统查体三步骤进行快速伤情判定根据（CRASH PLAN方法进行）。3～7 min内完成。简单骨折固定、包扎和止血

附：CRASH PLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve)。

生命体征不稳定
生命体征平稳

●呼吸和循环支持

●相关检验

术前准备，血常规和血型，凝血功效
请相关科室会诊,通知手术室

送手术室或相关科室

严重创伤抢救步骤图

符合严重伤诊疗标准

现场评定

院前抢救立即排除威胁生命原因

通常处理
●平卧位，休克者抬高双下肢20度。
●保持呼吸道通畅，必需时建立人工气道，给氧
●严密监护生命体征
●建立静脉通道并合适输入晶体液
●止血、止痛、镇静
●休克者注意保温

胸部伤
●闭式引流处理张力性气胸、液气胸
●固定浮动胸壁
●肺挫伤必需时行机械通气
●心包填塞者行紧急穿刺减压，我院技术问题，需转院
颅脑伤
●CSF漏时勿填塞冲洗滴药
●高颅压者20%甘露醇125 ml快速静滴或速尿20 mg静注
●脑疝者就近处理或快速送院

脊柱骨盆四肢伤
●上颈托、头部固定器并卧硬质担架
●固定骨折
●严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察
泌尿系损伤
●留置尿管观察尿颜色和量
●全血尿提醒尿路损伤严重，预防尿管堵塞
●卧床休息，碱化尿液
腹部伤
●反复审定腹部情况，确诊腹腔出血，可反复穿刺
●腹腔穿刺阳性率>90%
●对腹腔出血者尽早开腹探查

转运途中监护救治、院内处理

颅脑伤
●头颅CT检验
●颅内血肿、脑
挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压
●非手术诊疗：
脱水、利尿、降颅压
●维持水、电解质、酸碱平衡
●预防感染
●营养支持
脊柱骨盆四肢伤
●X线、CT检验
●脊髓受压者急诊手术减压
●骨盆骨折大出血输血后转院
●直肠膀胱损伤尽早手术
●骨折整复手术
腹部伤
●Β超、X线、CT检验
●腹腔灌洗
●确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减
压
●维持水电解质酸碱平衡
●预防感染
●营养支持
泌尿系损伤
●Β超、CT检验
●肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液
●肾，膀胱挫裂伤应行手术修复
●维持水电解质酸碱平衡
●保护肾功效
●预防感染
胸部伤
●胸部X线或CT检验
●内固定浮动胸壁
●胸部开放伤、活动性出血、心包填塞应转院
●支持呼吸功效
●预防感染
●营养支持

二、农药中毒抢救步骤

初步怀疑有机磷农药中毒：
服农药史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍

紧急评定 气道阻塞 ① 清除气道异物保持气道通畅
l 有没有气道阻塞 大管径管吸痰
l 有没有呼吸，呼吸频率和程度 呼吸异常 ②气管切开或插管
l 有没有脉搏，循环是否充足
l 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏

无上述情况或经处了解 稳定后
除危及生命情况后

l 卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸
l 保持呼吸道通畅
l 建立静脉通道
l 深入监护心电、血压、脉搏及呼吸
l 吸氧、保持血氧饱和度95%以上
l 镇静：烦躁、抽搐者可给地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mg静脉注射（推注速度不宜超出2～5mg/min）
l 如有条件进行血清胆碱酯酶活性检测
l 检测血电解质

l 脱去衣物，清水洗受染皮肤、毛发
l 洗胃或催吐：温清水反复洗胃至无异味或总量2～5升为止
l 导泻：33%硫酸镁200ml或25%甘露醇250ml灌胃
l 输液：生理盐水或葡萄糖盐溶液～4000ml/d，注意电解质酸碱平衡
l 利尿：呋塞米20～40mg肌肉注射或静脉注射，必需时加倍反复1～2次使用

阿托品：
l 按轻、中、重不一样程度，每2～30分钟静脉注射1～10mg，依据情况调整达成阿托品化后维持
Ø 气道分泌物降低（肺部啰音降低或消失）
Ø 瞳孔散大
Ø 口干、皮肤干燥
Ø 颜面潮红
Ø 心率加紧
l 真正把握适度标准，必需做到用药个体化，避免阿托品中毒
复能剂：
l 是否使用或何时使用现在还有争议。解磷定成人每次0.4～0.8g，稀释后静脉滴注或缓慢静脉注射。必需时2～4小时反复1次（忌和碱性药品配伍）。也能够选择氯磷定（0.5～1g肌肉注射）

上述诊疗无效
●核实诊疗正确性●转院

三、急诊分娩抢救工作步骤
一、接到呼叫电话后，应具体问询统计病人情况，在10分钟内，立即派车组织相关人员携带抢救药品、氧气、产包等器械，快速前往现场实施紧急抢救处理，在车上仍要继续采取必需抢救方法。
二、在病人抵达之前，成立以产科值班医师、主班护士为组员抢救小组，做好抢救准备工作。主班护士应立即备齐抢救药品、抢救器材、诊疗仪器、手术器械等，各相关人员坚守岗位，方便立即抢救。
三、接诊病人要认真负责，快速正确，一路通畅，要求5分钟使病人进入抢救程序，抢救小组由参与抢救最高技术职称指挥，依据病情确定抢救方案。参与抢救医护人员要严厉认真、服从指挥、亲密配合、分秒必争、沉着冷静、规范操作完成各项任务。严格实施查对制度，口头医嘱要求正确、清楚，护士要复述一遍，以免发生差错。要严格观察病情改变，认真做好多种统计，要求正确、清楚、扼要、完整而且必需注明实施时间。
四、认真护理危重病人，制订全方面细致护理计划，认真进行护理观察，立即正确做好护理统计。
五、严格实施交接班制度（床前交班），医护人员要立即正确交接病情和诊疗情况，对病人病情改变、抢救方法及全部药品均应具体交班，注射用药品空安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后须经第二人查对无误后方可按要求处理。
六、立即和病人家眷交代病情，凡可能包含到纠纷，要立即向医务科和医患协调办公室汇报。
七、抢救完成立即整理抢救室，补充药品、器材，保持清洁卫生，同时做好抢救小结，总结经验，提升抢救技能。

四、急性心肌梗死急诊服务步骤和规范
1
怀疑缺血性胸痛

2

l清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰
l气管切开或插管
气道阻塞
紧急评定
l有没有气道阻塞
l有没有呼吸，呼吸频率和程度
l有没有脉搏，循环是否充足
l神志是否清楚

呼吸异常

呼之无反应，无脉搏

心肺复苏
无上述情况或经处了解除危
及生命情况后

3
稳定后

LBBB：左房室束支传导阻滞
辅助诊疗药品：
lβ-受体阻滞剂：美托洛尔6.25～25mg Bid
l氯吡格雷：首剂300mg，以后75mg/d，连续8天
l一般肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，Bid
l GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时
lACEI/ARB：卡托普利6.25～50mg Tid ，氯沙坦50～100mg Qd，厄贝沙坦 150～300mg Qd
l她汀类：洛伐她汀20～40mg Qn，普伐她汀 10～20mg Qn，辛伐她汀 20～40mg Qn；也能够选择氟伐她汀、西立伐她汀
l介入诊疗，我院无该条件，权衡利弊后决定是否转院诊疗

l如无心肌梗死或缺血证据，许可出院
l早期介入诊疗适应症和时机存在争议。给最理想药品诊疗后仍有显著进行性或反复发生缺血才介入诊疗
l停止活动，绝对卧床休息，拒探视
l适宜流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上
l阿司匹林100～300mg嚼服
l硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉泵入
l胸痛不能缓解则给吗啡2～4mg静脉注射，必需时反复
l建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸
90分钟内
30分钟内
20分钟内
10分钟内
是
是
否
否
21
19
16
12
10
22
18
15
14
20
17
13
9
11
8
7
6
5
4
l溶栓诊疗
Ø入院溶栓针剂至血管时间≤30分钟
l收住急诊或监护病房：
Ø连续心肌标志物检测
Ø反复查心电图，连续ST段监护
Ø精神应急评定
是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性
l收住监护病房进行危险分层，高危：
Ø顽固性缺血性胸痛
Ø反复或继续ST段抬高
Ø室性心动过速
Ø血流动力学不稳定
Ø左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）

胸痛发作时间≤6小时
辅助诊疗**（依据禁忌症调整）
l硝酸甘油
lβ-受体阻滞剂
l氯吡格雷
l一般肝素/低分子肝素
l低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂

辅助诊疗**（依据禁忌症调整）
l硝酸甘油
lβ-受体阻滞剂
l氯吡格雷
l一般肝素/低分子肝素
lGPⅡb/Ⅲa拮抗剂
l血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）
l她汀类

辅助诊疗**（依据禁忌症调整）
lβ-受体阻滞剂
l氯吡格雷
l一般肝素/低分子肝素
l血管担心素酶抑制剂（ACEI）
l她汀类
l不能延迟心肌再灌注诊疗
ST段抬高性心肌梗死
（STEMI）

非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）
中低危性不稳定型心绞痛（UA）
回顾首次12导联心电图
快速评定（<10分钟）
l快速完成12导联心电图，必需时完成18导心电图
l简捷而有目标问询病史和体格检验
l审核完整溶栓清单、核查禁忌证
l检验心肌标志物水平、电解质和凝血功效

ST段抬高或新出现（或可能新）LBBB*
ST段压低或T波倒置
ST段和T波正常或改变无意义

五、急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治步骤
抵达急诊前、后：遵守院内抢救和院前抢救衔接接诊制度及步骤；
参考预检分诊步骤及急诊分诊指南；
按神经系统患者预检分诊标准进行分诊。

急诊初筛卒中病人

统计发病和就诊时间、生命体征、体格检验（包含神经系统检验）、诊疗和处理标准

30分钟内完成头颅CT、血常规，60分钟完成急诊生化和凝血功效检验；进行NIHSS评定

符合溶栓标准：
l 发病时间<4小时
l 18岁<年纪<80岁
l 无出血倾向者
筛选有病程统计
溶栓排除标准：
l 发病时间>4小时
l 年纪>80岁或<18岁
l 症状快速改善
l 其它

取得悉情同意
患者和家眷不一样意者1. 签字；
2. 就地诊疗，联络住院

联络急诊抢救室主班进行溶栓诊疗

房颤引发脑梗死抗凝诊疗
（无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林）

六、急性颅脑损伤急诊服务步骤和规范
颅脑损伤患者入科
抽吸血
清创缝合

有波动感抽吸血肿、加压包扎

无血肿

有血肿，保守诊疗

有血肿，有手术指征

脑挫裂伤、原发性脑干损伤、原发性丘脑损伤等重度颅脑损伤

1、20%甘露醇250ml快速静滴
2、速尿20mg静推、白蛋白50ml静滴
3、高流量面罩给氧、辅助通气、必需时气管插管
4、亲密观察病情改变，GCS评分并统计

可能发生脑疝

请相关科室会诊抢救

立即CPR

1、20%甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推
2、给氧
3、亲密观察并统计神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力改变

颅底骨折

送手术室

急诊手术前各项准备工作

1、亲密观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力改变，GCS评分统计，预防脑疝发生
2、脱水、止血、护脑、预防感染诊疗
3、搬动病人避免压颈
4、保持大小便通畅

1、亲密观察病情改变并统计
2、脱水剂使用
3、钙离子拮抗剂
4、激素诊疗
5、预防感染
6、神经营养诊疗
7、巴比妥类药品诊疗
8、保持水电解质平衡
9、高压氧
病情改变，GCS评分下降，复查血肿增大等

病情有改变立即统计并汇报主管医生

深入观察病情，预防迟发性血肿发生

CT检验，明确损伤类型，深入处理

1、加强基础护理、五官护理、皮肤护理，预防坠积性肺炎和褥疮发生
2、保持呼吸道通畅，做好气管切开护理
3、保持会阴清洁，导尿者做好会阴护理，预防尿路感染
4、营养支持，鼻饲护理
5、功效锻炼

1、绝对卧床休息
2、保持耳、鼻清洁通畅，忌堵、挖耳鼻道
3、预防感染诊疗
4、观察病情改变并统计

熊猫眼、脑脊液鼻漏、耳漏
头皮挫
裂伤
检验合并伤
心跳、呼吸停止
瞳孔大小不等、昏迷
头痛、恶心、呕吐
帽状腱膜
下血肿

七、高危孕产妇急诊服务步骤

高危孕产妇

妇产科

如需抢救，妇产科负责通知组织相关科室会诊

会诊医师10分钟内抵达妇产科

有手术适应症 无手术适应症 死亡

联络麻醉科 主动保守诊疗 妇产科医师填报《孕产妇死亡汇报卡》出具死亡证实

手术

八、高危新生儿急诊服务步骤

危险性最大婴儿，应立即转送至有NICU上级医院去，通常高危儿处理以下：
1、保温：生后立即放入暖箱保温，使皮肤温度或腋温维持在36.0—36.5度之间，每小时测一次体温，待体温稳定后改为每4—8小时测一次。
2、亲密注意观察或用监护仪监护心率和呼吸率，设呼吸暂停报警（暂停15秒报警）和心率减慢报警（<100次/分）。
3、若不能经口喂养，或喂养不能满足生理需要者，可静脉输液。
4、巨大儿、糖尿病母亲婴儿和小于胎龄儿，应在生后2，12和二十四小时，用血糖试纸检测血糖。
5、血常规及红细胞压积。
6、生后3小时喂奶，如无呕吐和呼吸困难，以后每隔3小时喂一次。
7、维生素K1，2mg，肌注，连用3天。
8、待体温及通常情况稳定，擦去身上血迹和胎脂，用少许水洗净臀部和会阴部，但不洗澡。
9、脐带残端用碘酒消毒，不需覆盖敷料，如有分泌物，可用70%酒精擦去，一日2-3次，疑有感染可用抗生素。

5、大规模抢救步骤图

急诊科、院前抢救接到重大突发事件紧急通知
医务科（白天）
医院院总值班（夜间）
进入绿色生命安全通道
备齐抢救物资（抢救成套设备、内、外科用物、静脉输液用物）
组织相关科室人员参与抢救
（要求必需在10min内到场）
救护车、急诊科主任、护士长、急诊科二线值班医师
急诊科相关护士及医师参与抢救（要求必需在10min内到场）

立 即
通 知
立 即呼 叫
立 即呼 叫

立 即呼 叫

立即汇报
分管院长
现场指挥

6、急诊留观步骤
当班医师必需立即按要求书写留观病历，
开临时医嘱单及相关化验检验
留观病人通常应要求留陪人，如无陪人必需留有联络电话号码；昏迷病人或无陪人危重病人报总值班室
持门诊病历在急诊科办理留观手续

需留观病人

病情严重病人应向二级医师或科主任请示汇报，必需时请相关科室会诊，重大问题应向医务部、总值班至院领导请示汇报，科主任天天查房1—2次
各班科室交班前最少应有1—2次留观病情统计，并按要求填写交接班，危重病人需床头交接班
留观病历由急诊科登记归档案保留

值班医师、护士应依据病情常常巡视病人，立即了解病情改变及诊疗效果，危重病人应15—30分钟巡视一次，并随时统计病情改变，立即修订诊疗方案
急诊科留观通常不超出三天，需继续诊疗者应立即收入各相关科室

7、急诊科和手术室、ICU、病房转诊步骤
急诊和手术室转接步骤图

紧急手术患者

急诊科电话通知手术室

简单介绍病情

手术室做好抢救和手术准备

急诊科护士评定患者病情
完善术前准备和护理统计

再次检验输液通路和其它管道是否通畅，携带抢救物品、药品、病历资料。

医务人员护送患者入手术室

严格交接并填好交接统计单

整理用物、仪器、返回科室

急诊和ICU(病房)转接步骤

转入ICU（病房）患者

通知病情及转运危险

急诊科电话通知ICU（转入科室）

简单介绍病情

ICU（转入科室）做好抢救或相关准备

医务人员护送患者入ICU（病房）

严格交接并填好交接统计单

整理用物、仪器、返回科室

8、双向转诊步骤图（实线表上转，虚线表下转）
接诊符合双向转诊指征患者

征求患方意见

汇报负责转诊科室责任人

下级医疗服务机构
首诊医生

填写双向转诊上转单

向患者交待双向转诊注意事项

患者持双向转诊单到我院就诊

我院双向转诊专职机构（医务科）

患者需门诊诊治

安排医生接诊

患者需住院

安排转诊患者
住院诊疗

患者进行门诊
诊治

能够转回小区

患者病情稳定符合转回下级医疗机构指征
明确诊疗，确定诊疗方案，完成门诊转诊

能够转回小区

住院医生填写出院小结，提出诊疗意见及提议上交

门诊医生填写双向转诊下转单，提出诊疗意见及提议上交

9、科室无空床时处理步骤
患者来诊

科室无空床

不愿住院，签字，到她院诊疗
立即向患者及家眷交代情况

愿住加床，立即通知总务科加床

科室做好加床物品及医护人员配置

立即调整病床

10、科室医疗设施有限时处理步骤
患者住院，科室诊疗设施有限

汇报相关职能部门进行调配

职能部门无法调配

汇报医院总值班调配

医院没有相关诊疗设施，提议患者转院

11、口头遗嘱实施步骤
医生下达口头遗嘱

护士复诵一遍

和医生共同查对药品

实施诊疗护理

保留空安瓿
统计口头医嘱内容

医生补开医嘱

护士署名

12、模糊医嘱澄清步骤
医师下达医嘱
护士认真阅读及查对
模糊不清、有疑问医嘱
可立即联络就近任一医师
通常情况
抢救危重病人紧急情况
受请医师依据病情临时给对应紧急处理
同时立即和患者主管医师联络
无法联络时应寻求其上级医师，必需时报医疗组长及科室主任
上级医师不在时联络本组医师确定
核实后重新下达并打印医嘱
问询开医嘱者
问询上级医师

13、急症手术管理步骤
值班医师评定患者病情并提出手术申请
值班医师抢救患者并请专科医师会诊
确定施行急诊手术
和病人或家眷签署手术同意书，患者若因特殊原因（如昏迷、意识不清）又无家眷在身边，应报医务科或总值班审批。

麻醉科医师会诊
会诊医师下手术医嘱，通知手术室护士作好急诊手术准备
值班医师送病人到手术室
施行手术
手术结束
麻醉医师及护士送病人至病房，向病房护士交代注意事项
病房护士接收病人，并实施术后医嘱

14、医疗风险防范、控制工作步骤

科室医疗安全（不良）事件和隐患缺点汇报
患者投诉、问卷调查、群众来信来访反应

医患协调办公室信息整理、分析、评定

医疗质量和安全管理委员会每三个月召开会议
进行医疗风险分析、评定，提出连续改善方法和责任追究意见

医务科督促科室落实
医务科督促科室落实

全院各科室风险防范和控制
反馈到相关科室进行整改

科室每个月召开医疗安全会议
提出医疗质量连续改善方法
科室每个月召开医疗安全会议
提出医疗质量连续改善方法
医院管理层原因

医院发展计划、资源配置、人才培养、学科建设、科研、规章制度建设、医院文化建设、循证医学理念、人员培训进修学习、人员选配、科室间资源优势互补协作、设备更置、后勤保障

决议提议

反馈至院领导班子

决议实施

15、临床“危急值”汇报步骤
Ⅰ.危急值汇报步骤
发觉检验、检验结果异常

确定“危急值”

将“危急值”通知临床科室

“危急值”汇报后进行统计

“危急值”检验、检验汇报单发放（标识：提议复查）

Ⅱ.病房、门急诊危急值处理步骤

病区、门急诊、体检中心医生、护士接到危急值汇报
后，立即将结果统计在危急值登记本上

确定该结果是否和临床病情相符合

复检
和临床不符合时 和临床相符时

主管医师6小时内，在病程统计或 主管医师立即上报上级医师
门诊病历中据实统计危急值结果及 或科主任，并实施救治
救治方法

16、医疗技术损坏处理步骤

患者死亡
有生命危险时

患者损害较轻
医疗技术损害发生
立即消除致害原因
科内会诊，采取适宜应急补救方法
快速采取补救方法
立即组织相关技术教授抢救患者
应在要求时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检提议
立即汇报医务科或分管院长
快速搜集并妥善保管相关原始证据
妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合
全方面检验、总结教训，找出技术损害发生原因，制订改善方法，修订制度，立即完善相关统计
随时做好医疗事故技术判定或应诉准备

17、常见肿瘤规范化诊疗步骤
1 肺癌规范化诊治步骤

2.肝癌诊疗步骤
发觉肝脏占位
<1CM

1-2CM

>2CM
AFP≥200ng/mla
AFP＜200ng/ml
间隔3月复查超声及AFP b
肿物保持稳定18－24个月
恢复每6个月监测
肿物增大
依据大小进入对应步骤
2种动态显像检验c
均为肿瘤经典表现
1种为肿瘤经典表现
无经典肿瘤表现
无经典肿瘤表现
任何1种动态显像检验
经典肿瘤表现
活检d
阳性
阴性
反复活检或影像学随诊
诊疗原发性肝癌

3.子宫颈癌诊疗和诊疗步骤
阴道不规则出血或分泌物异常
妇科门诊
细胞学、或组织病理学、必需时阴道镜检验
妇科查体
影像学检验
肿瘤标志物检测
确定诊疗，明确分期
排除诊疗
继续随访
手术或以手术为主综合诊疗
同时放化疗
随访
中晚期患者
早期患者

4.大肠癌规范化诊治步骤
拟诊大肠癌病例
大肠癌门诊
科门诊
纤维结肠镜检验
组织病理学检测
气钡双重对比造影
X线摄片检验
肿瘤标志物检测
确定诊疗
排除诊疗
继续随访
术前评定
可根治性切除
以手术为主综合诊疗
不可根治性切除
化、放疗
再次评定可切除
随访

5. a乳腺癌诊疗步骤

乳腺增生
定时随访

手术切除或随访
良性病变

乳腺彩超

不能确定
诊疗步骤
乳头溢液细胞学涂片（查找癌细胞）
乳导管镜检验
乳头溢液
乳腺体检发觉异常（乳腺肿块、腺体不足增厚等）
乳腺X线摄影
手术活检
恶性病灶
未见阳性征象
良性病灶征象
可疑或含有恶性征象
钙化灶
随访
手术切除或随访
手术活检（证实恶性）
有条件医院可依据BI-RADS分类处理或转上级医院深入确诊
手术活检（如诊疗恶性）
诊疗
转有条件医院进行
诊疗

5. b乳腺癌诊疗步骤
诊疗步骤
全乳房切除
三苯氧胺（5年）+ 定时随诊
导管原位癌
小叶原位癌
肿瘤扩大切除+放疗
浸润性癌（其中炎性乳腺癌应先行术前化疗）
根治术、改良根治术
保乳手术
切除乳房+腋窝淋巴结清扫
保留乳房+腋窝淋巴结清扫
原位癌
分叶状肿瘤
广泛切除、定时随访（不行腋窝清扫）

6.食管癌诊疗和诊疗通常步骤

7.胃癌诊疗和诊疗步骤

影像学及内镜等检验
肿瘤标志物检测
组织或病理学检验
拟诊胃癌病例
胃癌门诊
继续随访
可切除性评定
不可切除
可切除
排除诊疗
确定诊疗
部分早期胃癌
中晚期胃癌
以放化疗为主综合诊疗
以手术为主综合诊疗
高级上皮内瘤变
粘膜内癌
内镜下微创诊疗（可选）
随访

8.胰腺癌诊治步骤

疑似胰腺癌患者

定时随访
胰腺癌门诊

组织或病理学检验
影像学检验

肿瘤标志物检测

排除诊疗
确定诊疗

不可切除
可切除性评定
可手术切除

以放化疗为主综合诊疗
以手术为主综合诊疗

随访

18、会诊步骤
医院会诊步骤图（院内、院外）
危重疑难病人
经治医师申请，填写会诊申请单
急会诊
一般会诊
经科主任同意
科主任同意
会诊医师10分钟内前往会诊
科内会诊
科间会诊
院内会诊
院外会诊
参与会诊，或参与抢救，填写会诊意见，或转科转院
报医务科，安排会诊

外出会诊步骤图
将会诊回执交回医务科保留
外出会诊

医务科指派会诊医师，持派出会诊通知单
接到院外会诊邀请
会诊医师到指定医院为病人会诊
完成会诊，填写会诊意见及会诊回执
将会诊回执交回医务科保留

19、多学科综合诊疗会诊步骤
科室内病例讨论
找出需要处理问题

填写多学科会诊申请表
报医务科组织会诊

填写多学科会诊记录表
备齐会诊病例具体资料

实施会诊
统计会诊意见和诊疗方案

每六个月对申请院内多学科诊疗会诊全程进行总结、评价和反馈

20、医师手术准入申请和审批步骤

本人申请

科内审核申请人是否达成申