医疗质量与安全管理和持续改进实施专业方案.doc
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1、医疗质量和安全管理和连续改善实施方案医疗质量和安全管理是医院发展之本,优质医疗质量肯定产生良好社会效益和经济效益。确保我院在医疗市场竞争中保持优势、不停发展,特此制订医疗质量和安全管理和连续改善实施方案,以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想(一)实施全方面医疗质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包含门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动全程质量控制步骤和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门日常工作,实施动态监控并和科室目标责任制结合,确保质控方法落实。(二)以规章制度和医疗常规为依据,并不停修订完善。(三)强化多种医疗技术把关制度,如三级医师查房制度、新技
2、术准入制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等关键制度,将医务人员个人医疗行为最大程度地引导到正确诊疗方案中。(四)质量控制办公室有计划、有针对性地进行干预,对多原因影响或多项诊疗活动协同作用质量问题,进行专门调研,并制订全方面干预方法。二、管理体系全程医疗质量控制系统人员组成可分为医院医疗质量和安全管理委员会、职能科室医疗质量和安全管理办公室和科室医疗质量和安全控制小组三级管理体系。(一) 医院医疗质量和安全管理委员会医院医疗和安全质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成,院长任组长,院长是医疗质量和安全管理工作第一责任者,其职责以下:1、落实实施国家医疗质量管理法律、法规、规章,
3、制订医院医疗质量管理制度并组织实施; 2、组织开展医院医疗质量监测、预警、分析、反馈及考评评定工作,定时公布本机构质量管理信息; 3、制订医院医疗质量连续改善计划并组织实施; 4、制订医院临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施,组织开展医疗技术临床应用评定工作; 5、对医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章、制度、技术规范培训和宣传教育; 6、根据卫生计生行政部门相关要求报送本机构医疗质量管理相关信息; 7、其它医疗质量管理相关工作。(二) 职能科室医疗质量和安全管理办公室医务科、质控办、护理部、门诊部、院感科等为医院质量和安全管理职能部门,其职责以下:1、医院质量和
4、安全管理职能部门接收主管业务院长和医疗质量和安全管理委员会领导,对医院全程医疗质量进行监控;2、定时组织会议搜集科室主任和质控小组反应医疗质量和安全问题,协调各科室质量控制过程中存在问题和矛盾;3、抽查各科室住院步骤质量,提出干预方法并向主管业务院长或医院医疗质量和安全管理委员会汇报;4、搜集门诊和病案质控组反馈各科室终末医疗质量统计结果,分析、确定后,通报对应科室人员并提出整改意见;5、每三个月向医院提出全程医疗质量量化考评结果,方便和绩效挂钩。(三)科室医疗质量和安全控制小组科室是医疗质量和安全管理体系关键组成部分,科主任是科室医疗质量和安全第一责任者。科室质控小组职责以下:1、科主任作为
5、科室责任第一人,全方面负责本科室医疗质量和安全管理工作;2、每个月最少开展1次科室质量和安全活动,对多种医疗文书书写情况按规范进行检验(病历、处方、申请单、汇报单、护理统计等),并做好质量检验统计,提出改善意见;3、对医疗关键制度等各项制度实施情况进行检验;4、制订全科培训计划,做到知识不停更新,引进新技术新业务,有相关培训内容、讨论统计和操作规程,有代表科室水平和能力项目,有临床工作统计资料,参与医院医疗质量和安全管理过程;5、制订并完善科室医疗诊疗常规和操作规范、设备操作步骤等内容,并督促科室人员落实;6、组织医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求,落实“十大安全目标”,对发生“不良事件”立
6、即汇报相关职能部门,并登记、讨论;7、定时分析本科室各阶段医疗质量动态,总结归纳,对需改善内容提出整改意,帮助组长督促落实;8、定时向医院质控办反馈本科室质控工作进行情况,对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果事件,写出书面材料立即上报医院医疗质量和安全管理委员会。三、医疗质量管理内容(一)基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供给、后勤保障、信息方面管理,是医疗质量管理中最基础一环。1、制度建设:建立健全(1)工作制度、岗位职责;(2)诊疗规范、操作技术常规;(3)医疗步骤;(4)医疗质量考评标准。2、人力资源管理:根
7、据三级医院要求和我院规模,合理设置科室,合理安排人员,做到合理、高效、优质服务,充足调感人员主动性。3、服务临床一线:医务科、护理部、办公室、总务科、器械科等科室要常常性地深入到一线,服务到临床一线,坚持下送下收。4、改善服务步骤,为病人提升快捷安全服务。设置院长信箱、意见箱、意见薄,为病员煎药,为病人导医,诊费公开,提供查询,保持清洁平静舒适环境等。(二)步骤质量管理医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提升诊疗和诊疗过程中表现出来,医疗服务提供过程和实现同时进行,极难对医疗服务进行检验,即合格后校对,所以步骤质量直接影响到医疗质量,且医疗服务对象是人,服务过程中出现不合格可能产生严重后果,且
8、难以纠正,可见,步骤质量管理十分关键。1、职员自觉推行好岗位职责。全院各岗位人员全部有自己岗位职责,必需严格自觉推行好,不然为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员推行好职责是步骤质量管理关键一环,自觉履职,自觉接收院、科两级检验,院科要常常开展履职教育。2、抓好科室质量管理。科室质量管理是步骤管理中间步骤、关键步骤,能立即发觉及纠正医疗过程中质量问题。科主任、护士长是科室质量管理责任人,要狠抓落实。3、抓好步骤中关键步骤和微弱步骤。抓好三级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度落实落实。抓好查对工作。做好危重病人、围手术期病人和特殊病人管理。抓好临床输血管理,确保用
9、血安全。抓好急诊抢救工作,对急诊科应急反应、人员、设备、抢救药品等情况随时抽查。抓好值班制度,节假日值班技术力量要确保,做好交接班统计,常常随机抽查(尤其是节假日夜班间抽查)在岗情况。做好病历书写和管理,立即客观正确书写,上级医师立即署名,按时归档,妥善保留,归档病例不得修改、返回,标准上不借阅。做好沟通工作:首先做好医患沟通工作并做好谈话统计,其次做好院内上下、科室之间、同事之间工作沟通,确保质量管理决定立即实施,工作上能相互协作,确保工作正常运转。实施零缺点管理,预防差错事故发生。持证上岗,严格执业准入。抓好特色科室、关键科室质量管理,提升诊疗、诊疗质量。在医疗进程中,下一个工作步骤有责任
10、监督上一个工作步骤,如发生划价、发药错误、处方差错,只能由医务人员查对后纠正,严禁病人跑路。病人出院结帐时,帐目查对由科室内部查对,严禁病人参与查对工作,杜绝病人往返跑路。终末医疗质量管理:1、单病种管理:(1)确定单病种:能反应医院、科室医疗工作重心,选常见多发病顺位排列前5种疾病作为单病种,如乳腺纤维瘤。(2)规范诊疗方案。(3)制订治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。(4)分析和评价:是否为纳入标准,是否符合诊疗规范,治愈好转率、平均医疗费用是否达成目标,找出问题,进行分析、评价,每三个月1次,并督促整改。2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室,年底总结时,医院质量指标院科分别
11、统计,实施月报、季报、六个月报、年报,关键是月报进行管理,定时分析评价,尤其是指标中“三日确诊率”、“入出院诊疗符合率”、“术前术后诊疗符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病汇报率”等关键考评内容。四、对各级医务人员要求分述: 1、门诊医师(1)严格实施首诊医师负责制。(2)问询病史具体、物理检验认真,要有初步诊疗。(3)门诊病历书写完整、规范、正确。(4)合理检验,申请单书写规范。(5)具体用药在病历中记载。(6)药品使用方法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方书写合格。(8)第二次就诊诊疗未明确者,接诊医师应:a.提议专科就诊;
12、 b.请上级医师诊视;c.收住院。(9)第三次就诊诊疗仍未明确者,接诊医师应:a.收住院;b.患者拒绝住院需推行签字手续。(10)按专科收治病人。(11)按病情需要,注明特殊入院方法:车送或陪护。 2、病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检验并作出初步处理。(2)急、危、重病人应立即处理并向上级医师汇报。(3)按要求时间完成病历书写(一般病人二十四小时、危重病人6 小时内完成;首次病程统计应在8小时内完成,急诊手术病人术前完成)。(4)病历书写完整、规范,不得缺项。(5)二十四小时内完成血、尿、便化验,并依据病情立即完成肝、肾功效、血电解、胸片和其它所需专科检验。(6)按专科诊疗常规制订初
13、步诊疗方案。(7)对所管病人,天天最少上、下午各巡诊一次。 (8)按要求时间及要求完成病程统计(会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊诊疗、病人家眷谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有具体统计)。(9)对所管病人病情改变应立即向上级医师汇报。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离要求,严格无菌操作,预防医院感染病例发生。若有医院感染病例,立即填表汇报。(11)病人出院时须经上级医师同意,应注明出院医嘱并交代注意事项。 3、病房主治医师(1)立即对下级医师开出医嘱进行审核,对下级医师操作进行必需指导。(2)新入院一般病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体补充外,查房内容要求有:
14、诊疗及诊疗依据;必需判别诊疗;诊疗标准;诊治中注意事项。(3)新入院急、危、重病人随时检验、处理,并向上级医师汇报病情。(4)立即检验、修改下级医师书写病历,把好出院病历质量关,并在病历首页署名。(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种病例时应立即举行科内或科间会诊。(6)待诊病人在入院1周内仍诊疗不明时,向主任请示病例讨论或院内会诊。(7)按科室要求正确分级使用抗生素和专科用药。(8)手术前亲自检验病人,做好术前准备,包含术前手术部位标识,按手术分级管理标准拟订严密手术方案并实施。术后立即完成术后统计,二十四小时完成手术统计。(9)术后严密观察患者病情改变,并做好术后工作。(10)负责治愈患者出
15、院审批手续,并向上级医师汇报。 4、病房主任(副主任)医师(1)组织或参与制订本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2)指导下级医师做好医疗工作,督促检验下级医师实施各项制度和诊疗常规。(3)对新入院一般病人要求72小时内进行首次查房;危重病人最少每日查房1次;病人病情改变应随时查房;每七天组织全科查房12次。(4)查房内容除对病史和查体补充外,一般病人应有:诊疗及其诊疗依据;判别诊疗;诊疗标准;相关方面新进展。未确诊病人应有:判别诊疗;明确诊疗思绪和方法;确定对应诊疗方法。危重病人应有:目前关键问题;处理关键问题方法。(5)疑难病例及入院1周未确诊病例,组织科内讨论或院内会诊,必
16、需时向医务科申请院外会诊。(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。(7)组织术前和关键诊疗前病例讨论,指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和关键诊疗要亲自参与。(8)审批未愈患者出院,并指导病人出院后继续诊疗。(9)审签主治医师审查转科、出院病历。五、医院质量和安全指标管理体系(见附件)六、考评方法和奖惩制度1、每个月由医院质量考评小组负责组织实施检验一次,结合平时抽查及终未质量考评作出分数评定。2、每个科室定分100分(外科系统130分),实施倒扣分制,扣完为止。3、科室考评评定分为五个档次,考评分95分为优异,考评分95、85分为良好,考评分85、75分为通常,考评分
17、75、65分为差,考评分65分为较差。(外科系统按百分比计算)4、科室考评分值和科室绩效工资挂钩。5、重大医疗质量问题按医院相关要求视情节给罚款,取消优异科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。七、医疗质量管理和连续改善(一)临床医疗质量管理和连续改善:1、关键制度管理:认真实施医疗质量和医疗安全关键制度,具体以下:首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术安全核查制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医生交接班制度、新技术准入制度、病历管理制度、分级护理制度、临床用血审核制度、医患沟通制度、“危急值”汇报登记制度、医院
18、医疗安全(不良)事件汇报制度、医嘱制度、手术风险评定制度。加强医疗质量关键步骤管理。深入抓好各项医疗管理制度落实,真正做到制度落实。定时检验制度,使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必需有主治医师或高级职称医师查房;术前(非急诊)、术后必需各有一次高级职称医师查房;病人入院一周以上,每七天必需有一次高级职称医师查房。每个月抽查首次主任(副主任)医师查房及首次主治医师查房制度实施情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血诊疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病汇报制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险,立即发觉医
19、疗质量和安全隐患。2、病历质量管理:(1)落实落实医疗事故处理条例、病历书写基础规范(试行)、医疗机构病历管理要求、病历书写规范等相关要求。(2)医疗文书书写立即、正确、完整、规范。(3)建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度,提升甲级病历率。(4)加强运行病历监控和管理,关键检验和医疗质量和患者安全相关内容。做好三个步骤质量控制。加强病历书写质量教育,每十二个月新职员上岗前进行病历书写规范教育,尤其是实习生及进修生病历书写质量教育。定时检验病历书写步骤质量和终末质量,每七天抽查一次术前准备病历、每个月抽查一次入院二十四小时完成病历及三级查房统计和输血相关统计、每季抽查一次归档病历(包含临
20、床统计、护理统计、医技汇报书写质量)。各类检验结果均纳入医疗服务质量管理考评,和绩效工资挂钩。3、单病种质量管理和临床路径管理: A、关键以卫生行政部门要求单病种和本科前位住院病种及本院制订试点临床路径管理三类病种。(1)住院患者全部有适宜诊疗计划,符合路径管理病种严格按路径表实施,认真进行路径变异分析,严格符合标准。(2)连续提升诊疗、诊疗质量,包含:诊疗正确,诊疗安全、立即、有效、经济。(3)外科系统还应:严格实施手术分级管理制度,重大手术汇报、审批制度。 B、严格实施大中型手术术前讨论制度,关键是:术前诊疗、手术适应证、术式、麻醉和输血选择、预防性应用抗菌药品等。 C、围手术期管理方法到
21、位。术前:诊疗、手术适应证实确,术式选择合理,患者准备充足,和患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。严格实施手术安全核查和手术风险评定制度;术中:意外处理方法果断、合理,术中改变术式等立即通知家眷或代理人等;术后:术前诊疗和病理诊疗相符,并发症预防方法科学,术后观察立即、严密,早期发觉并发症并妥善处理。4、医疗技术管理:医院医疗技术服务应和其功效、任务和业务水平相适应。开展医疗技术应该是其执业诊疗科目内成熟医疗技术,符合国家相关要求,而且含有对应专业技术人员、支持系统,能确保技术应用安全、有效。(1)医疗技术管理符合国家相关要求。建立健全并认真落实落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度,并建
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