太和县新型农村合作医疗实施专业方案.docx
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1、相关印发太和县新型农村合作医疗实施方案通知各乡镇人民政府、县经济开发区管委会,县直相关单位:太和县新型农村合作医疗实施方案已经县新型农村合作医疗管理委员会同意,现印发给你们,请认真落实实施。二九年十一月二十日太和县新型农村合作医疗实施方案第一章 总则第一条 为规范新型农村合作医疗(以下简称新农合)管理,保障新农合制度安全运行和连续发展,维护参与新农合农民(以下简称参合农民)正当权益,依据国家相关法律法规及国务院相关管理要求,结合我县实际,制订本方案。第二条 新农合是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参与,个人、集体、政府多方筹资,以大病统筹为主农民医疗互助共济制度。第三条 本方案适适用于我县各
2、级人民政府、相关职能部门、新农合管理经办机构、新农合定点医疗机构及其相关工作人员和参合农民。第四条 新农合制度坚持广覆盖、保基础、可连续标准,和经济社会发展水平相适应。第五条 县人民政府负责我县新农合组织领导,将新农合制度发展纳入国民经济和社会发展计划,对新农合工作实施目标管理。第六条 县卫生局负责全县新农合综合管理,县财政局负责新农合基金管理,其它相关部门在各自职责范围内配合做好新农合工作。第七条 根据精简效能标准,县成立新型农村合作医疗管理委员会;县卫生局设置新农合管理中心,负责新农合管理经办业务。县新农合管理中心向各乡(镇)派驻人员,负责各乡(镇)新农合经办、监管等具体业务。第八条 新农
3、合管理经办机构人员经费和经办新农合发生运行费用、管理费用,由县财政列入财政预算,给予保障。第九条 县人民政府和相关部门对在新农合工作中作出显著成绩单位和个人给表彰和奖励。第二章 参合对象第十条 参合对象全县范围内农业户口农村常住居民均可参合。我县务工农民、失地农民、开发区农民,和虽有城镇户口但在城镇无固定职业且实际上长久居住在农村居民,能够自愿参与新农合。第十一条 在当地或异地已经参与城镇职员(居民)基础医疗保险(简称参保)或新农合,不得反复参合(保)。第十二条 坚持以家庭为单位自愿参合,要求农村户口中小学生随家长一起参与新农合。参合个人缴费不属于农民负担。第十三条 参合对象缴纳参合资金,由县
4、新型农村合作医疗管理中心登记注册,发给新农合就诊证(卡),即为参合农民,享受参合年度新农合赔偿待遇。第十四条参合农民权利(一)享受新农合赔偿待遇;(二)享受新农合管理和医疗服务知情权、提议权、选择权和监督权;(三)享受全县新农合要求无偿或优惠医疗卫生服务。第十五条 参合农民义务(一)按时、足额以家庭为单位缴纳参合资金;(二)如实向新农合管理经办机构、定点医疗机构提供个人相关信息;(三)遵守本实施方案和新农合管理要求。第三章 基金筹集和管理第十六条 新农合实施个人缴费、集体扶持和政府资助相结合筹资机制。第十七条从起,新农合筹资标准提升到每人每十二个月150元,其中中央财政对参合农民每人每十二个月
5、补助60元,地方财政对参合农民每人每十二个月补助60元(省和县分担百分比另行要求),参合农民缴纳30元,累计150元。以后,伴随中央财政补助标准调整,地方财政补助标准和农民筹资标准作对应调整。第十八条 激励有条件乡村集体经济组织、企机关、社会团体和个人对新农合给资金扶持。第十九条 县人民政府负责组织宣传新农合筹资政策,组织动员农民参合,组织收缴农民个人参合资金。第二十条 参合农民于每十二个月11月底前交纳下十二个月度参合费用,从第二年1月起至12月31日止享受新农合待遇,十二个月一筹资,当年缴费第二年受益,中途不办理入合,也不办理退合。第二十一条 依据农民意愿,结合我县实际,选择采取以下个人缴
6、费筹集方法:(一)上门收缴或定时定点交纳;(二)委托乡镇财税所等机构代收;(三)经村民代表大会同意由村民委员会代收;(四)经农民同意后由金融机构经过农民储蓄或结算账户代缴;(五)其它农民接收缴费方法。第二十二条 农村五保户、关键优抚对象及县人民政府要求其它特殊困难人员,参合个人缴费部分由县民政部门统筹处理。第二十三条新农合基金实施全县统一管理,收支两条线,专户存放,专账管理。县财政局对新农合补助资金实施预算管理,按实际参合人数和省人民政府要求补助标准,立即足额拨付新农合财政补助资金,并在县中行设置社会保障基金财政专户(以下简称新农合专户)。第二十四条 实施新农合基金财务制度和会计制度,严格新农
7、合基金管理和会计核实,不得截留、滞留、挤占和挪用新农合基金。第四章 基金使用第二十五条 新农合基金使用遵照以收定支、收支平衡、略有结余和公开、公平、公正标准,新农合基金结余率控制在15%以下,累计25%以下。第二十六条 新农合基金用于参合农民要求范围内医药费用、门诊统筹和慢性病费用赔偿,不得用于经办机构人员、银行手续费等工作经费,不得用于任何形式投资。第二十七条 依据省级人民政府卫生、财政部门要求新农合基金赔偿范围和赔偿标准,和新农合统筹赔偿方案、新农合报销药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施范围,制订我县新农合实施方案。第二十八条 新农合基金由两大部分组成:统筹基金和风险基金。(一)统筹基金
8、。统筹基金是用于赔偿参合农民住院和门诊医药费用基金,占基金总额90%,分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分,其中,住院统筹基金占统筹基金80%,门诊统筹基金占统筹基金20%。从起,全方面停止设置“家庭账户”。(二)风险基金。风险基金是从总基金中提取专题贮备资金。风险基金标准上保持在全县当年筹资总额10%,由省级财政统一管理,用于防范各地新农合基金超支风险。第二十九条 住院赔偿(一)起付线和赔偿百分比1、在取得省内卫生行政部门认定新农合定点资格并和新农合经办机构签署协议乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院可报费用起付线及分段赔偿百分比见下表:乡镇卫生院(或一级医院)县级医院(或二级医院)县外医院(
9、标准上指三级医院)最低起付线100元300元500元起付线以上至300元35%至700元35%至1000元35%300元以上75%700元以上65%1千至1万55%1万元以上65%注:“国家基础药品”费用赔偿百分比比新农合药品目录内药品费用赔偿百分比再提升8个百分点。上表说明:数次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。对关键优抚对象和五保户不设起付线。2、参合患者在县外(省内)非协议定点医疗机构住院,上表中赔偿百分比下调5个百分点;在省内非定点或被暂停、停止、取消定点资格医疗机构住院医药费用标准上不予赔偿。3、参合患者住院实际赔偿金额计算方法:第一步,计算住院总费用中可赔偿费用(即剔除
10、不符合赔偿范围费用),减去起付线后,实施分段累计赔偿,即按上表费用分段乘以对应段赔偿百分比,将各段赔偿金额累加;第二步,将住院总费用中“国家基础药品”费用8%。第一步和第二步相加组成患者当次住院赔偿金额,和其当次住院总费用相比,如达不到30%,按“保底赔偿”相关要求实施(详见后述)。4、参合农民到省内邻县相邻乡镇卫生院住院,根据县内卫生院赔偿政策对待;参合农民到省内邻县县级医院住院,根据县内县级医院赔偿政策对待。(二)大病保底赔偿“保底赔偿”是指:按前文描述县外住院赔偿要求计算实际赔偿所得金额和住院总费用相比,如低于X%,则按住院总费用X%(保底赔偿百分比)计算其赔偿金额(但仍然扣除起付线金额
11、)。对不一样额度住院医药费用实施分段保底赔偿,各费用段保底赔偿百分比以下:费用段5万元以下部分5万元-10万元10万元以上部分保底赔偿百分比30%40%50%注:年内数次住院者,可累计其住院医药费用,对应上述分段百分比,计算“保底赔偿”金额,再扣除每次住院起付线金额。(三)住院赔偿封顶线,即参合患者当年住院取得赔偿累计最高限额,提升到8万元。(四)大病救助对特殊重大疾病,按赔偿方案要求给赔偿后,假如其个人自付费用仍然超出5万元,对5万元以上部分,符合医疗救助条件,再由民政部门给“关键救助”。具体救助方法和金额,由县民政局、卫生局、财政局等部门另文明确。(五)二次赔偿年底基金结余多,根据省卫生厅
12、转发卫生部相关规范新型农村合作医疗二次赔偿指导意见通知要求,视基金结余数量,对重大疾病患者再次提供适度赔偿。(六)住院分娩补助(赔偿)参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助300元。分娩合并症、并发症,其可赔偿费用1万元以下部分,按30%百分比给赔偿;1万元以上部分,按同级医院疾病住院赔偿百分比实施,但不再享受定额补助。(七)意外伤害住院赔偿1、对有责任多种意外伤害(如:交通违章肇事造成她伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂(场)或工地作业时负伤等等),新农合基金不给赔偿。因见义勇为或实施救灾救援等公益任务而负伤住院,按疾病住院赔偿政策实施,申请赔偿者须提供县级或县级以上政府相关部门出具情节证据。申
13、请外伤住院赔偿者须提供其参合证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章),并如实填写新农合外伤住院申请赔偿记录表,供新农合经办机构调查备用。县新农合经办机构应到经治医疗机构、事发觉场、相关执法部门和申请赔偿者居住地进行必需调查核实,排除责任外伤。2、对无法判定有没有责任意外伤害,其住院医药费用中可赔偿费用起付线以上部分,按30%百分比给赔偿,封顶线最高1万元。3、兑付意外伤害住院赔偿款之前,应将拟赔偿者姓名、年纪、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和具体原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟赔偿额等情况公告30天,接收举报。公告结束后,县新农合管理中心集体会审并报请县合管会
14、审议同意后,方可发放赔偿款。第三十条 门诊赔偿(一)慢性病门诊赔偿1、常见慢性病门诊赔偿不设起付线,其可赔偿费用赔偿百分比提升到50%,费用累计计算,六个月结报一次,整年累计封顶线为3000元,资金从门诊统筹基金中支出。常见慢性病包含以下病症:高血压(、期)、心脏病并发心功效不全、冠心病(心肌梗塞)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效糖尿病、甲状腺功效亢进(减退)、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。2、特殊慢性病门诊赔偿不设起付线,其可赔偿费用直接比照同级医院
15、住院赔偿政策实施,每三个月结报一次。特殊慢性病包含以下病症:再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功效不全透析诊疗、器官移植抗排诊疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。3、上述常见慢性病和特殊慢性病(以下合称“慢特病”)可赔偿费用是指针对该病必需(或专用)药品、检验和诊疗项目标费用。依据省要求制订“慢特病基础诊疗方案”,方案内药品、检验和诊疗项目费用纳入赔偿范围。“慢特病”判定和认定程序要严格根据安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病判定程序和管理措施实施。(二)一般门诊赔偿新农合统筹基金20%用于开展乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心和小区卫生服务站门诊统筹
16、,用于参合人员门诊费用赔偿。一般门诊费用赔偿不设起付线,按35%百分比进行赔偿,乡镇卫生院和小区卫生服务中心单次赔偿封顶为15元;村卫生室和小区卫生服务站单次赔偿封顶为10元;乡镇卫生院和小区卫生服务中心次均门诊费用不超出50元;村卫生室和小区卫生服务站次均门诊费用不超出30元,必需时,依据门诊统筹等基金使用情况进行调整。第三十一条 其它赔偿(一)国家基础药品目录和安徽省新型农村合作医疗药品目录内药品,均纳入新农合赔偿范围。全县必需严格实施,不得自行制订或直接套用城镇职员基础医疗保险药品目录,不得私自增加或降低药品品种。对定点医疗机构次均费用、药品费用占总费用比重和自费药品比重和住院率进行控制
17、,预防医药费用不合理增加,对超出要求百分比指标,县新农合管理中心能够从回付其即时结报垫付款中扣除。具体要求另有细则。(二)住院期间使用新农合基金支付部分费用诊疗项目,单次(项)特殊检验(诊疗)费用按80%计入可赔偿费用;单次(项)特殊诊疗性材料费用,中国生产材料按70%、进口材料按50%计入可赔偿费用。(三)在定点医疗机构住院期间使用符合新农合药品目录中药(含有同意文号中药制剂)和符合新农合赔偿范围中医诊疗项目,赔偿百分比再提升8个百分点。属于国家基础药品范围中药只实施基础药品赔偿百分比。(四)参合农民在县级以上定点医疗机构住院前3日内门诊检验费用和住院期间经医院同意到上级医院所做和病情相关门
18、诊检验费用,如符合基金支付范围,应输入住院费用中一并赔偿。(五)参与新农合患者,凭住院医药费用发票原件申请赔偿。自行购置商业医疗保险参合患者可凭住院医药费用发票复印件和保险企业结报单据等材料申请赔偿,赔偿待遇和未购置商业医疗保险参合患者相同对待。(六)筹资时未出生且未随父母一起参合新生儿在出生7日内入院医疗费用,计入其母亲当次住院分娩费用,比照“分娩并发症”百分比赔偿;超出七日入院,该婴儿住院医药费用不予赔偿。(七)参合残疾人假肢和助听器等补助百分比对应提升到35%(不设起付线),最高补助额仍按皖残联4号要求实施;苯丙酮尿症患儿诊疗费用根据省卫生厅、财政厅相关将苯丙酮尿症患儿诊疗费用纳入新型农
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