新版各科室医院感染管理责任报告书.doc

苍山县妇幼保健院
医院感染管理安全

责
任
书

年 月 日

苍山县妇幼保健院医院感染管理责任书

科室（医技）：
为加强医院感染管理，有效防止和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，依照《医院感染管理办法》、《山东省医疗机构管理与诊断技术规范》关于规定，特制定本责任书，规定各科室掌握有关内容并遵循执行。
1、医技科室医院感染管理小组，由科主任任组长，护士长任副组长，监控人员2名，做到分工明确、责任贯彻，的确履行小组职责。
2、各科室应明确医务人员在防止和控制医院感染工作中责任，严格执行各项技术操作规范，有效防止和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物传播。
3、科室应当组织医务人员参加医院感染知识培训，使之掌握与本职工作有关医院感染知识，贯彻医院感染管理规章制度、工作规范和规定，贯彻重点部门医院感染管理规定。
4、严格遵循消毒灭菌原则，进入人体组织、无菌器官医疗器具和物品必要达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜医疗器械、器具和物品必要达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作医疗器具必要一用一灭菌；一次性使用医疗器械、器具不得重复使用。
5、认真执行《医务人员手卫生规范》，配备必要手卫生用品，医务人员在检查每一种病人先后，均要洗手或者手消毒。操作时，每检查一种病人应当及时洗手或者手消毒。
6、指引本科室工作人员涉及清洁员做好职业防护各项工作，严格执行无菌技术操作规程和护理操作程序，做好原则防止，提供必要防护物品，防止发生职业暴露事件。
7、科室保持整洁，地、桌面每日进行清洁，必要时进行消毒。各检查诊室每日必要常规进行空气消毒。
8、诊察床位应每日进行消毒，床单位每天更换，被血液、体液污染时应及时消毒解决。
9、特殊感染病人需进行检查时，应合理安排时间，检查后对诊室环境、用物应及时进行消毒解决。诊断过程中产生医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及关于法规、规章规定进行解决。
10、严格执行消毒隔离技术规范，依照病原体传播途径，积极采用相应消毒隔离办法，防止交叉感染。
以上条例望科室认真遵守，如有违背，将按《医院感染管理办法》关于规定进行惩罚。
院 长 ：
科主任 ： 苍山县妇幼保健院
年 月 日 年 月 日

苍山县妇幼保健院医院感染管理责任书

检查科：
依照《医院感染管理办法》关于规定，为加强医院感染管理，有效防止和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，特制定本责任书，规定每一位医务人员必要掌握医院感染管理办法关于内容并遵循执行。
1、医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊断活动中存在医院感染、医源性感染及有关危险因素进行防止、诊断和控制活动。
2、医务人员应当掌握与本职工作有关医院感染防止与控制方面知识，贯彻医院感染管理规章制度、工作规范和规定。
3、科室必要成立临床医技科室医院感染管理小组，由科主任任组长，监控技师一人共计2人构成。
4、负责医院感染常规微生物学监测。
5、微生物室设有医院感染监控员，每日将阳性培养病人报告控感科。发现某病区有同种菌感染达3株或3株以上者，及时电话告知控感科。
6、开展医院感染病原微生物培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体耐药性监测，定期总结、分析，向控感科、药剂科反馈，并向全院发布，为合理使用抗感染药物提供根据。
7、指引配合医师做好各种标本留取和送检工作。依照细菌培养和药敏实验成果，指引医师合理选药。
8、工作人员工作时须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。
9、使用合格一次性检查用品，用后进行消毒解决，按医疗废物解决。
10、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必要一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。
11、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，启动后使用时间不得超过24小时。
12、接种器具应及时消毒，清洗。
13、检查人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。
14、每天对空气、物表及地面常规消毒。在进行特殊传染病检查后，应及时消毒，遇有场地、工作服或体表污染时及时解决，防止扩散，并视污染状况向上级报告。
15、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。
16、各种废弃标本及使用后废弃物品，应按医疗废物关于规定解决，不得随意丢弃。
以上条例望认真遵守，如有违背，将按《医院感染管理办法》及《苍山县妇幼保健院医院感染管理质量考核原则》关于规定进行惩罚。

科主任（签名）： 苍山县妇幼保健院
年 月 日 年 月 日

苍山县妇幼保健院医院感染管理责任书

口腔科：
依照《医院感染管理办法》及《医疗机构口腔诊断器械消毒技术操作规范》关于规定，为加强医院感染管理，有效防止和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，特制定本责任书，规定每位医务人员必要掌握医院感染管理办法关于内容并遵循执行。
1、《医疗机构口腔诊断器械消毒技术操作规范》自5月1日期施行，《医院感染管理办法》自9月1日起施行。医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊断活动中存在医院感染、医源性感染及有关危险因素进行防止、诊断和控制活动。
2、科室应建立医院感染管理责任制，明确各人在防止和控制医院感染工作中责任，严格执行关于技术操作规范和工作原则，有效防止和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其她病原微生物传播。
3、医务人员应当掌握与本职工作有关医院感染防止与控制方面知识，贯彻医院感染管理规章制度、工作规范和规定。
4、医务人员应依照口腔诊断器械危险限度及材质特点，选取适当消毒或者灭菌办法，并遵循如下原则：
（1）进入病人口腔内所有诊断器械，必要达到“一人一用一消毒或者灭菌规定”。
（2）凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织各类口腔诊断器械，涉及牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必要达到灭菌。
（3）接触病人完整粘膜、皮肤口腔诊断器械，涉及口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必要达到消毒。
（4）凡接触病人体液、血液修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必要消毒。
（5）牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。
（6）对口腔诊断器械进行清洗、消毒或者灭菌工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。
5、医务人员进行口腔诊断操作时，应当戴口罩、帽子，也许浮现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。
医务人员戴手套操作时，每治疗一种病人应当更换一副手套并洗手或者手消毒。
6、口腔诊断过程中产生医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及关于法规、规章规定进行解决。
7、口腔诊断区域和口腔诊断器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，可以满足诊断工作和口腔诊断器械清洗、消毒工作基本需要。
8、保证医务人员手卫生、诊断环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定规定，对医院感染危险因素进行控制。
9、应严格执行隔离技术规范，依照病原体传播途径，采用相应隔离办法。
10、提供必要防护物品，保障医务人员职业健康。
以上条例望科室认真遵守，如有违背，将按《医院感染管理办法》关于规定进行惩罚。
科主任（签名）： 苍山县妇幼保健院
年 月 日 年 月 日
苍山县妇幼保健院医院感染管理责任书

门诊科室：
依照《医院感染管理办法》关于规定，为加强医院感染管理，有效防止和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，特制定本责任书，规定每一位医务人员必要掌握医院感染管理办法关于内容并遵循执行。
1、医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊断活动中存在医院感染、医源性感染及有关危险因素进行防止、诊断和控制活动。
2、科室应建立医院感染管理责任制，明确各人在防止和控制医院感染工作中责任，严格执行关于技术操作规范和工作原则，有效防止和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其她病原微生物传播。
3、医务人员应当掌握与本职工作有关医院感染防止与控制方面知识，贯彻医院感染管理规章制度、工作规范和规定。
4、医务人员应严格执行无菌操作，无菌操作时，应当戴口罩、帽子，必要时戴手套。
5、进入人体组织、无菌器官医疗器具和物品必要达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜医疗器械、器具和物品必要达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作医疗器具必要一用一灭菌；一次性使用医疗器械、器具不得重复使用。
6、工作人员必要在检查和治疗每一种病人先后，均要洗手或者手消毒。戴手套操作时，每治疗一种病人应当及时更换手套并洗手或者手消毒。
7、科室保持通风、整洁，地面桌面每日进行清洁，必要时进行消毒。
8、诊察床位应每日进行消毒，床单位每天更换，被血液、体液污染时应及时消毒解决。
9、诊断过程中产生医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及关于法规、规章规定进行解决。
10、严格执行消毒隔离技术规范，依照病原体传播途径，积极采用相应消毒隔离办法，防止交叉感染。
11、发现门诊病人属于法定传染病，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》规定进行报告和解决。
以上条例望科室认真遵守，如有违背，将按《医院感染管理办法》、关于规定进行惩罚。

科主任（签名）： 苍山县妇幼保健院
年 月 日 年 月 日

苍山县妇幼保健院医院感染管理责任书

内镜室：
依照《医院感染管理办法》关于规定，为加强医院感染管理，有效防止和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，特制定本责任书，规定每一位医务人员必要掌握医院感染管理办法关于内容并遵循执行。
1、医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊断活动中存在医院感染、医源性感染及有关危险因素进行防止、诊断和控制活动。
2、内镜室医院感染管理严格执行卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》（），并达到如下规定：
（1）有针对内镜室特点医院感染控制与管理规章制度，有详细贯彻办法。
（2）医务人员接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染有关知识培训，并遵循原则防止原则和关于规章制度。
（3）布局合理、分区明确，每个诊断单位净使用面积不少于20m2。有专用清洗、消毒间，洗消室有通风设施，保证通风良好；不同部位内镜诊断工作分室进行，内镜清洁消毒工作分槽进行；配有储镜柜，储柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁；
（4）配备内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数量相适应。
（5）配备基本清洗消毒设备有：涉及专用流动水清洗消毒槽（四槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用消毒、灭菌办法相适应必备消毒、灭菌器械，50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。
（6）工作人员清洗消毒内镜时，做好个人防护，穿戴专用工作服、防渗入围裙、口罩、帽子、手套等。必备流动水洗手设施和手消毒剂等，检查或治疗每一位病人先后洗手或手消毒。
3、内镜及附件清洗、消毒或者灭菌必要遵循如下原则并注意如下事项：
（1）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔室内镜及附件必要灭菌。
（2）凡穿破黏膜内镜附件如活检钳、高频电刀等必要灭菌；
（3）凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触内镜，应达到高水平消毒；
（4）内镜及附件用后应当及时清洗、消毒或者灭菌，并使用计时器控制；
（5）内镜用流动水清洗，消毒槽必要加盖。
（6）多酶洗液每清洗1条内镜后更换。
（7）每一环节操作后需经干燥再进行第二步程序。
（8）弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用口圈、注水瓶及连接管采用高水平化学消毒剂消毒。
（9）使用消毒剂、消毒器械或者其她消毒设备，必要符合《消毒管理办法》规定；
（10）每日诊断工作结束，必要对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。
（11）灭菌内镜管腔必要使用高压水枪冲洗，可拆卸某些拆开清洗并用超声清洗器清洗。
4、内镜洗消记录齐全：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。有每天使用前、结束后清洗消毒记录。
5、使用中消毒剂浓度应每日定期监测，消毒后内镜每季度进行生物学监测，灭菌后内镜每月进行生物学监测，有监测记录，有问题解决办法及持续质量改进。
以上条例望科室认真遵守，如有违背，将按《医院感染管理办法》关于规定进行惩罚。
科主任（签名）： 苍山县妇幼保健院
护士长（签名）： 年 月 日 年 月 日
苍山县妇幼保健院医院感染管理责任书

设备科：
依照《医院感染管理办法》关于规定，为加强医院感染管理，有效防止和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，特制定本责任书，规定每一位医务人员必要掌握医院感染管理办法关于内容并遵循执行。
1、医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊断活动中存在医院感染、医源性感染及有关危险因素进行防止、诊断和控制活动。
2、医务人员应当掌握与本职工作有关医院感染防止与控制方面知识，贯彻医院感染管理规章制度、工作规范和规定。
3、科室必要成立临床医技科室医院感染管理小组，由科主任任组长，监控医师一人共计2人构成。
4、购进消毒药械和一次性使用医疗器械、器具之前应将有关证件交医院感染管理科进行审核；
5、采购部门应依照临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌器械选购审定意见进行采购，监督进货产品质量，并按关于规定进行登记。
6、医院所用一次性使用无菌医疗用品必要由设备科统一集中采购，使用科室不得自行购入。
7、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必要从有《医疗器械生产公司允许证》、《医疗器械产品注册证》和/或有《医疗器械经营公司允许证》经营公司购进合格产品；进口一次性无菌医疗用品应有国家食药监局颁发《医疗器械产品注册证》。
8、既是医疗器械又是消毒器械时，在具备上述证件同步还应有卫生部颁发《国产（或进口）消毒药剂和消毒器械卫生允许批件》。
9、每次购买，设备科必要进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产公司／经营公司相一致，并查验每箱(包)产品检查合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标记和失效期等，进口无菌医疗用品必要具备灭菌日期和失效期等中文标记。
10、保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生允许证号、供需双方经办人姓名等。
11、物品存储于阴凉干燥、通风良好物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距天花板≥50cm；不得将包装破损、失效、霉变产品发放至使用科室。
12、若接到科室使用时发生热原反映、感染或其他异常状况报告，必要提示她们及时留取样本送检，按规定详细记录，并报告医院感染管理科、药剂科。
13、若发现不合格产品或质量可疑产品时，应及时停止使用，并及时报告陕西省食品药物监督管理局，不得自行作退、换货解决。
14、一次性使用无菌医疗用品用后，须按医疗废物解决，禁止重复使用和回流市场。
15、提供必要防护物品，保障医务人员职业健康。
以上条例望认真遵守，如有违背，将按《医院感染管理办法》关于规定进行惩罚。

科主任（签名）： 苍山县妇幼保健院
年 月 日 年 月 日

苍山县妇幼保健院医院感染管理责任书

手术室：
依照《医院感染管理办法》关于规定，为加强医院感染管理，有效防止和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，特制定本责任书，规定每一位医务人员必要掌握医院感染管理办法关于内容并遵循执行。
1、科室应建立医院感染管理责任制，制定并严格执行针对手术室特点关于规章制度、工作流程、操作规范，明确各人在防止和控制医院感染工作中责任。
2、手术室建筑布局符合功能流程和洁污区域分开原则，污染区、干净区、无菌区标志明确
3、设普通手术间、隔离手术间；隔离手术间应在无菌区外侧。每一手术间限置一张手术台。
4、手卫生设施及医务人员手卫生达到《医务人员手卫生规范》中外科手卫生设施与外科手消毒规定。
5、手术室环境卫生学管理应当达到如下基本规定：
（1）手术室用房墙体表面、地面和各种设施、仪器设备表面，应当在每日开始手术前和手术结束后采用湿式擦拭办法进行清洁、消毒，墙体表面擦拭高度为2—2.5M。未经清洁、消毒手术间不得持续使用；
（2）不同区域及不同手术用房清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒拖布、抹布应当是不易掉纤维织物材料；
6、医务人员在手术操作过程中应当遵循如下基本规定：
（1）在手术室工作人员和实行手术医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程；
（2）进入手术室人员应当严格按照规定更换手术室专用工作衣、鞋帽、口罩等；
（3）在无菌区内只容许使用无菌物品，若对物品无菌性有怀疑，应当视其为污染；
（4）医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边沿如下或者手术器械台平面如下器械、物品应当视为污染；
（5）实行手术刷手人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；
（6）穿好无菌手术衣医务人员限制在无菌区域活动；
（7）手术室门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员出入；
（8）患有上呼吸道感染或者其她传染病工作人员应当限制进入手术室工作；
（9）手术结束后，医务人员脱下手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。
7、手术使用无菌医疗器械和敷料等用品应当达到如下基本规定：
（1）手术使用医疗器械、器具以及各种敷料必要达到无菌，无菌物品应当存储于无菌物品储存区域；
（2）一次性使用无菌医疗器械、器具不得重复使用；
（3）接触病人麻醉物品应当一人一用一消毒；
（4）医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限物品或肉眼可见污垢器械、敷料和物品不得使用；
（5）获准进入手术室新设备或者因手术需要外带仪器、设备，使用前必要对其进行检查，应按手术器械性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用；
（6）进入手术室无菌区和清洁区域物品、药物，应当拆除其外包装后进行存储，设施、设备应当进行表面清洁解决；
（7）手术室工作人员应掌握器械清洗、消毒有关知识，如器械清洗在手术室进行，清洗时应严格执行《各类器械灭菌前去污清洗环节》。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒—清洗—灭菌程序进行。
8、接送病人平车应用互换车，并保持清洁，平车上铺单一人一换。接送隔离病人平车用后严格消毒。
9、患者手术前应做关于传染病筛查，其手术告知单上应注明感染状况。传染病患者或者其她需要隔离患者手术应当在隔离手术间进行。实行手术时，应当按照《传染病防治法》关于规定，严格按照原则防止原则并依照致病微生物传播途径采用相应隔离办法，加强医务人员防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。
10、手术后废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及关于规定进行分类、解决。

以上条例望科室认真遵守，如有违背，将按《医院感染管理办法》关于规定进行惩罚。

科主任（签名）： 苍山县妇幼保健院
护士长（签名）：
年 月 日 年 月 日

苍山县妇幼保健院医院感染管理责任书

供应室：
依照《医院感染管理办法》关于规定，为加强医院感染管理，有效防止和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，特制定本责任书，规定每一位医务人员必要掌握医院感染管理办法关于内容并遵循执行。
1、医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊断活动中存在医院感染、医源性感染及有关危险因素进行防止、诊断和控制活动。
2、科室应建立医院感染管理责任制，按照卫生部《医院消毒供应中心管理规范》原则，制定并严格执行针对消毒供应中心特点医院感染管理制度并有详细贯彻办法。
3、布局合理，分去污区、清洁区、无菌区，三区域划分明确，路线及人流、物流由污到洁，强行通过，严格管理，不得逆行。
4、建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（涉及外来医疗器械)及职业安全防护等管理制度和突发事件应急预案，并贯彻到位。
5、建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程有关记录，保证供应物品安全。
6、积极与临床各科室建立联系制度，理解各科室专业特点、常用医院感染及因素，掌握专用器械、用品成果、材质特点和解决要点，并对科室关于灭菌物品意见进行持续质量改进，并有记录。
7、消毒供应中心清洗消毒及检测工作应符合卫生部WS310.2和WS310.3中关于规定。
8、无菌物品存储必要距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距天花板≥50cm；存储室每日进行空气消毒一次并于记录；货架表面每日擦拭，保证清洁无尘；不得将包装破损、失效、霉变物品发放至使用科室。
以上条例望科室认真遵守，如有违背，将按《医院感染管理办法》关于规定进行惩罚。

护士长（签名）： 苍山县妇幼保健院
年 月 日 年 月 日

苍山县妇幼保健院医院感染管理责任书

药剂科、药械科：
为加强医院感染管理，有效防止和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，依照《医院感染管理办法》、《山东省医疗机构管理与诊断技术规范》关于规定，特制定本责任书，规定各科室掌握有关内容并遵循执行。
1、科室医院感染管理小组，由科主任任组长，监控人员1-2名，做到分工明确、责任贯彻，的确履行小组职责。
2、科室应当组织医务人员参加医院感染知识培训，使之掌握与本职工作有关医院感染知识，贯彻医院感染管理规章制度、工作规范和规定。
3、购进消毒药械（消毒剂）和一次性使用医疗器械、器具之前应将有关证件交医院感染管理科进行审核；
4、采购部门应依照临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌器械选购审定意见进行采购，监督进货产品质量，并按关于规定进行登记。
5、医院所用一次性使用无菌医疗用品必要由药械科统一集中采购，使用科室不得自行购入。
6、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必要从有《医疗器械生产公司允许证》、《医疗器械产品注册证》和/或有《医疗器械经营公司允许证》经营公司购进合格产品；进口一次性无菌医疗用品应有国家食药监局颁发《医疗器械产品注册证》。
7、既是医疗器械又是消毒器械时，在具备上述证件同步还应有卫生部颁发《国产（或进口）消毒药剂和消毒器械卫生允许批件》。
8、保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生允许证号、供需双方经办人姓名等。
9、对抗感染药物应用率进行记录，力求控制在50％如下。
10、及时为临床提供抗感染药物信息，定期发布重要致病菌及其药敏实验成果，为合理使用抗感染药物提供根据。
11、督促临床人员严格执行抗感染药物应用管理制度和应用原则。
12、药物性废物须按医疗废物关于规定解决，禁止回流市场。
以上条例望认真遵守，如有违背，将按《医院感染管理办法》关于规定进行惩罚。

科主任（签名）： 苍山县妇幼保健院
年 月 日 年 月 日

苍山县妇幼保健院医院感染管理责任书

科室：
为加强医院感染管理，有效防止和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，依照《医院感染管理办法》、《山东省医疗机构管理与诊断技术规范》关于规定，特制定本责任书，规定各科室掌握有关内容并遵循执行。
1、临床科室医院感染管理小组，由科主任任组长，护士长任副组长，监控医师、监控护士构成，做到分工明确、责任贯彻，的确履行小组职责。
2、各科室应明确医务人员在防止和控制医院感染工作中责任，严格执行各项技术操作规范，有效防止和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物传播。
3、科室应当组织医务人员参加医院感染知识培训，使之掌握与本职工作有关医院感染知识，贯彻医院感染管理规章制度、工作规范和规定。
4、医务人员应当按照医院感染诊断原则及时诊断医院感染病例，发现感染病例在12小时之内上报医院感染管理科，同步进行微生物检查，针对导致医院感染危险因素，实行防止与控制办法。如有迟报、漏报，将按关于规定解决。
5、当科室发生3例以上医院感染暴发或由于医院感染暴发直接导致患者死亡、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果时、发生特殊病原体或者新发病原体医院感染、也许导致重大公共影响或者严重后果医院感染时，应当及时向主管院长、分管院长、医院感染管理科等有关科室报告。
6、科室发生5例以上医院感染暴发事件或发生特殊病原体或者新发病原体医院感染、也许导致重大公共影响或者严重后果医院感染时，应当按照《国家突发公共卫生事件有关信息报告管理工作规范（试行）》规定进行报告，不得超过2小时。
7、发生医院感染属于法定传染病，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》规定进行报告，做到早发现、早诊断、早报告、早隔离。
8、严格遵循消毒灭菌原则，进入人体组织、无菌器官医疗器具和物品必要达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜医疗器械、器具和物品必要达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作医疗器具必要一用一灭菌；一次性使用医疗器械、器具不得重复使用。
9、认真执行《医务人员手卫生管理制度》，配备必要手卫生用品，做好手卫生工作。
10、指引本科室工作人员涉及清洁员做好职业防护各项工作，严格执行无菌技术操作规程和护理操作程序，做好原则防止，提供必要防护物品，防止发生职业暴露事件。
11、严格执行本科室各项规章制度，按照《苍山县妇幼保健院医院感染管理手册》和《医院医疗废物管理制度》关于规定，做好科室医院感染管理工作。
12、关于指标：
（1）医院感染发病率≤7%；
（2）医院感染漏报率≤10%；
（3）无菌手术切口感染率≤0.5%；
（4）医疗器械消毒灭菌合格率100%
以上条例望科室认真遵守，如有违背，将按《医院感染管理办法》及《医院感染管理质量考核原则》关于规定进行惩罚。

科主任（签名）： 苍山县妇幼保健院
护士长（签名）：
年 月 日 年 月 日