放射科质量管理和质量控制改进措施方案样本.doc
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1、 放射科质量管理和质量控制改善方法方案 一、天水新天坛医院放射科医疗质量管理制度 1.全科室人员必需把医疗护理质量放在工作首位,强化质量意识,自觉接收医疗质量管理小组检验监督。2.认真落实和严格实施科室制订管理制度和操作规程。3.成立由科主任领导,包含诊疗和投照技术组及导管组人员组成医疗质量管理小组,负责科室诊疗和投照技术质量管理工作。4.坚持实施每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度;规范诊疗汇报书写。5.坚持实施技术读片制度,由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。6.加强质量管理力度,严厉制度落实情况检验。7.明确各级人员岗位职责,严格“三基”培训,定时进行考评。8.加强影像资料管理,
2、实施入库前再次检验查对和借片制度。 二、放射科医疗质量管理小组组长:张建平组员:李康宁 王文洁 张玉红 张伟军三、放射科医疗质量管理小组职责1.放射科成立以科主任为组长医疗质量管理小组,在院医疗质量管理委员会领导下开展工作,并对其负责。2.落实医院医疗质量管理委员会建立操作规程,医疗质量标准及方法。3.建立健全本科室医疗工作制度,制订切实可行科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。4.定时开展活动,每个月对本科室医疗质量进行监督检验,发觉问题立即处理,并将检验结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。5.对职能部门反馈质量问题立即进行落实整改。6.负责落实本科室医、护人员再教育,不停提升医护
3、人员职业素质和业务水平。7.负责制订本科室预防医疗差错事故方法。四、放射科质量确保方案、质量管理目标及实施细则 依据卫生部放射诊疗管理要求、临床技术操作规范相关精神,结合本科室实际情况,科室成立质量确保管理小组,制订放射科质量确保方案、质量管理目标及实施细节。一.建立质量管理目标:提升影像专业技术和管理水平,取得最好影像质量,降低放射剂量,为临床诊疗提供正确依据,达成代价危害利益三方面最优化。1.提升各级影像专业技术水平;2.改善影像科各专业人员间关系,全方面进行质量管理;3.建立多种设备、各项指标标准和评价方法,为影像诊疗质量提升作出更客观、正确决议;4.经过代价危害利益分析,以经营见解管理
4、放射科。二.放射科“X射线防护和诊疗质量确保管理小组”(下称管理小组)负责制订质量确保管理制度和实施细则,负责科室质量控制和日常质量管理工作。三.管理小组以下列法规和文件为依据和准则,进行质量控制管理和放射防护管理工作。包含医用X射线诊疗放射卫生防护及影像质量确保管理要求、临床技术操作规范、放射诊疗管理要求、儿童X射线放射诊疗卫生防护标准、育龄妇女和孕妇X线检验放射卫生防护标准;和省、市卫生行政部门为落实实施以上法规而做出相关要求和实施细则,同时认真实施医院相关要求。四.严格实施多种规章制度和操作规程是影像诊疗质量确保和降低差错关键步骤。卫生部医政司编撰临床技术操作规范是最基础、最关键规章制度
5、和操作规程,必需严格认真实施。管理小组要组织全科人员认真学习,并常常监督检验实施情况。五.依据我院实际情况,放射科分为普放及CT两个组。CT室由从事多年CT工作医师和技师为固定技术骨干,其它医师技师采取定时轮换,以确保质量和培养一专多能人才。轮换医师诊疗汇报由主治以上CT医师审核签发。CT室医师要负责审查签发中、晚班急诊汇报。各专业组天天各由一名医师值班。六.CT扫描方案和是否增强由医师进行确定,标准上由原扫描医师书写诊疗汇报。在扫描中凡碰到疑难或不能确定病例,应立即请其它医师会诊确定深入检验方法。在增强全过程,必需亲密注意病人情况,如发觉过敏或毒性反应,应立即处理,同时联络急诊科派人参与处理
6、。七.坚持集体读片和会诊制度。每七天四为读片时间,由科主任或高年资医师主持,全科人员参与并作好统计。工作中碰到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。通常要求会诊医师必需首先介绍患者临床资料和照片上多种影像征象,并提出自己初步意见。参与会诊医师必需认真负责地阅读片,对全部资料进行综合分析并提出诊疗意见。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊疗汇报,并由参与会诊上级医师审核签发。八.从事放射诊疗不满三年住院医师诊疗汇报要经主治医师以上人员签发,全部住院医师CT诊疗汇报需经主治医师以上人员签发。.低年资医师值中、晚班诊疗汇报一定要注明“急诊汇报,以正式汇报为准”,并嘱患者第二天早上取正式汇报,以免错
7、、漏诊。在值班中遇紧急疑难病例应立即要求上级医师回科会诊,或汇报科主任。凡被要求参与会诊同志均须无条件快速回科会诊。九.通常透视发觉有异常X线改变患者全部必需摄片(复查病例或有旧片例外),临床高度怀疑消化道穿孔病例,经透视未发觉游离气体,应嘱患者变换几次体位后摄包含双膈肌立位腹平片,通常怀疑肠梗阻患者要拍摄全腹立位和卧位各一张。立位片要包双膈肌,卧位片包盆腔。标准上怀疑胸部病变均要照胸部正侧位片,尤其是肿块性病变、肺门区病变、纵隔处病变及心后方等处病变,一定要照胸部侧位片,以确定病变部位和形态。外伤要照全胸正斜位片,做胸部CT检验前一定要摄全胸正侧位片。中、晚班急诊照片由科主任或当班高年资医师
8、审阅,中、晚班值班人员必需登记急诊病人联络电话,方便复审发觉问题时,能立即通知病人,修改诊疗意见。十.认真实施病例随访制度,病例随访制是检验诊疗质量、总结经验提升诊疗水平,积累科研教学资料一项关键方法。科内设有专门登记本,每个月下旬派医师到病房和病案室查阅病历,查对影像诊疗和手术病理及最终诊疗并进行登记。每个月第四个星期四向科内通报随访情况,并进行回顾性读片,总结经验吸收教训。十一.认真书写诊疗汇报书。诊疗汇报书是放射科最关键医疗文件;是放射科工作结果表现形式;也是反应诊疗水平高低最终表现。汇报书写要规范化,要按卫生部编撰放射科管理和技术规程中要求“诊疗汇报书写要求和格式”书写诊疗汇报。1.诊
9、疗室内保持肃静,室内光线适宜。严禁不用观片灯,在走道或不宜观片地方随便看片,以免发生错误。读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否和申请单及片袋上一致。有旧片者要和旧片作比较。2.书写汇报时,有异常表现要关键描述。病变描述要真实地反应观察过程。对异常征象应描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及其和邻近组织、器官关系或和正常组织移行带等。有判别意义阴性表现亦应描述,描述应尽可能使用医学术语。复诊病例对诊疗明确,要指明病变演变情况,诊疗不明确经过随诊观察,可提出新诊疗,但应叙述提出新诊疗依据。3承诺出汇报时间:X线汇报:急诊、一般30分钟;CT汇报:急诊30分钟,一般二十四小时(隔日
10、早晨9点30分前)。十二.放射诊疗思维方法可按下列步骤进行:1.首先对每个病灶进行分析,确定其病理性质。2.将全部病灶作为一个整体进行综合分析,作出诊疗意见。通常诊疗标准是将全部影象所见用一个疾病去解释,解释不通时,才用两个或多个疾病去解释。3.影像诊疗意见和临床症状及临床诊疗比较,不符合者应反复读片及分析。在读片时要认真阅读申请单,参考多种临床资料和检验,必需时要亲自检验患者,问询并补充病史。假如放射诊疗和临床表现和诊疗不一致或差异很大,要重新审查X线所见或诊疗意见是否正确,必需时反复X线检验,假如X线检验正确无误,应主动和临床联络,和临床医师会诊,以明确诊疗。要求检验阳性率70,诊疗符合率
11、90%。达不到者按考评标准给予扣分。4.X线诊疗和临床诊疗基础相符者,可作出诊疗意见。诊疗意见用简单概括语句表示,其内容包含:X线检验方法、关键X线所见、病理基础和可能疾病。5.因急腹症患者在不一样时段X线征象可有显著改变,诊疗医师应在透视或照片检验“阴性”病人诊疗书上写明检验时间。十三.每个月28日,医疗质量管理小组负责随机抽查20份照片,按放射科汇报质量要求及评分标准对照片质量进行评定,规范诊疗汇报书写,对诊疗质量进行评定,发觉问题立即反馈给医师,评定结果作为专业考评关键依据,对废片、错、漏、误诊和当月绩效挂钩。十四.摄片技术、照片质量是X线诊疗质量控制极为关键步骤,也是作好受检人员防护工
12、作关键步骤。医疗质量管理小组组员应帮助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改善技术提升照片质量。1.评片制度是确保和提升照片质量关键方法,天天由质控组员组织评片,全科人员全部必需参与。实事求是地评判照片等级,作为技术考评依据。对废片要分析原因,提出改善方法,并作好统计。为了能正确掌握标准,应定时组织学习X线影片质量标准,甲级片率要达成55%,废片率2%。达不到标准者按考评标准扣分。2.摄片时要仔细认真,要求作到三查七对:(1)查申请单:查对姓名、病历号、X线号、摄片部位和位置。(2)查患者:查对检验部位和脏器、胶片尺寸、照片范围。(3)查摄影条件:查对电源电压、台次、程序、焦点和摄影参数(如kV
13、、mAs等)。通常复查照片,应参考原照片及多种摄影条件。3.CT扫描前要向患者解释扫描方法,训练患者按指令屏气。摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。4.检验完成要认真填写多种统计,整理好申请单、照片和片袋,严格查对,发觉不符要立即纠正。同一病人,同一天同一部位第二次照片时应在X线片上标明照片次序。5.为了降低因取汇报时间问题上无谓纠纷,摄片人员必需在申请单上注明检验时间,并立即把影像传送到工作站处理。6.为了缩短危重病人在放射科停留时间和降低搬动病人,通常绿色通道危重病人,实施首诊负责制。即不管患者要照多少部位,均由首先接诊技师完成,检验完后立即进行影像处理,并将打印好照片交给医师诊疗。十
14、五.实施专机负责制和定时轮换相结合制度,以利于专业技术相对稳定、确保质量和培养人才,同时也有利于机器保养和维护。1.CT组和常规组人员定时轮换,标准上含有医师职称、持有上岗证人员方能进CT室单独操作CT机。2.本科室专机专员每七天轮换一次。每七天五下午为机器清洁和保养时间,责任人全部要做好所操作机器清洁工作。工作中发觉机器故障应汇报科主任,并统计故障情况立即填写维修申请单。3.在使用前,技术员必需熟悉该机性能、操作方法和规程,和适合该机摄影参数。每台机应有对应多种摄片参数表。不熟悉操作规程者,不能单独操作机器。十六.影像投照技术是稳定和提升照片质量关键步骤之一。技术人员必需严格实施工作制度和操
15、作规程。1.操作人员必需了解各设备基础结构、功效,熟悉关键部件装卸、保养方法,能排除简单故障。2.严格实施激光相机及洗片机操作规程,严防胶片曝光。装完胶片后要立即盖上储片箱内外盒盖。 确保胶片绝对安全。因违反操作规程而造成机器损坏或胶片曝光者,依据情节和受损程度按相关差错事故标准处理。3.暗盒要保持清洁。严禁打开暗盒,将增感屏长时间暴露,严禁用手直接触摸增感屏,应保持无污染(如纸屑、毛发、纤维、指纹、蚊虫等),如发觉有污染,应立即用无水酒精棉球清洁。十七.做特殊造影或增强时,必需严格实施规章制度和操作规程,做好处理抢救过敏及毒性反应准备工作。尤其护理人员思想上必需树立任何一个使用造影剂病人全部
16、有发生副反应可能意念。 1.检验前应具体了解和核实病人是否为高危人群,尤其是以往有过敏体质或过敏史,对危重病人(如恶病质、心、肝、肾功效严重受损害等),应和临床相关科室一起协商,决定能否进行增强检验。2.检验前常规作碘过敏试验。方法是静脉注射30泛影葡胺或优维显1ml,然后观察15分钟,看病人有没有过敏反应。3.检验前可静脉注射地塞米松10mg,或在造影剂中加进10mg地塞米松,以降低副反应发生可能。4.放射科护士负责管理科室内药品,立即更换补充,负责造影检验和增强扫描药品注射。负责院感管理工作。5.造影或增强检验时,操作人员应全程观察病人,不准离开病人,发觉有异常情况立即通知医师和护士处理。
17、检验前应做好术前谈话及签字,了解是否高危人群,做好常规术前预防工作,造影或增强病人过敏试验结果应认真查对并保留过敏试验结果。6.每十二个月一次请急诊科或内科医师对科室人员进行抢救知识和操作培训和考评。7.造影检验及增强扫描完成后,尽可能保留带连接管注射针在静脉内,并在准备室观察15分钟后方可嘱病人离开,预防出现造影剂延迟反应。十八.CT扫描室和X线机房内应备有充足医技人员和病人用防护用具,实施多种防护规程,做好医患防护工作。十九.登记室人员应严格实施登记室工作制度和借片制度,认真编写CT号和X线号,预防错号重号,并将CT号和X线号印在病人病历本上,方便以后查找旧片。要立即将旧片归档,严防归错档
18、和遗失。预约造影时,一定要向病人或其家眷解释清楚注意事项。五、放射科技术质量控制指标、检测计划 一.质量控制指标:1.照片质量:优良率95、优级率55、良级率40、废片率2;2.设备完好率95; 二.检测计划:1.照片质量监测:医疗质量管理小组按技术读片、评片制度进行读片,立即统计照片质量,查找影响照片质量原因并整改。2.设备原因监测:(1).电源条件:每台X线机配电柜均加装电压指示表,开机检验前应认真检验电压指示是否符合设备运行要求。定时检测接地电阻,阻值控制在2欧姆。(2).X线机:每六个月进行一次光野照射野一致性监测,保持误差小于0.5cm。每十二个月由含有省级卫生行政部门资质认证检测机
19、构进行计量检测,检测结果立案方便立即对机器进行维修调整。(3).机房条件:机房内安装温湿度检测仪、空调机、除湿机,依据各台机器使用要求调整温湿度,消除影响机器性能环境原因。3.激光相机监测:(1).影像灰雾控制:灰雾度直接影响影像对比度和清楚度,影像密度控制首先着眼于灰雾度控制达标(D00.25)。在每次相机大保养时均要求工程师进行检测。立即调整X线机曝光条件表,确保各项指标均在达标范围。 (2).相机性能控制:依据胶片性能差异,立即调整激光相机参数并打印测试片。4.自动洗片机:参考使用说明书内容要求。 六、放射科设备质量确保检测计划 一.电源条件1.每台机器配电柜均加装电压指示表,每日开机前
20、应认真检验电压指示是否符合设备运行要求,误差值应10。2.每十二个月请含有检测资质检测机构进行一次保护接地检测,接地电阻值控制在2欧姆。 二. 机器1.每三个月进行一次设备机械、电气性能检测,内容包含:配重平衡安全装置、机械限位装置有效性检验;运动、运转限位报警装置检验;操作完整性检验;多种应急开关有效性检验等。2.每六个月进行一次光野照射野一致性监测,误差控制在5mm。3.每十二个月由含有省级卫生行政部门资质认证检测机构进行计量检测,检测结果立案方便立即对机器进行维修调整。 三.机房环境机房内安装温湿度检测仪、空调机、除湿机,每日检测机房温湿度,依据各台机器不一样使用要求调整温、湿度,消除影
21、响机器性能环境原因。 四.激光相机1.影像灰雾控制:灰雾度直接影响影像对比度和清楚度,影像密度控制首先着眼于灰雾度控制达标(D00.25)。在每次相机大保养时要求工程师进行光学检测,确保各项指标均在达标范围。 2.胶片性能控制:依据胶片性能有差异,立即调整激光相机参数并打印测试片进行观察。 五、自动洗片机:定时更换显定影药水,清洗滚轴、药槽、水洗槽。 七、X线照片质量等级标准 一.甲级片标准:1.位置正确:包含投照肢体位置和X线中心正确,照片上下、左右边缘对称,胶片尺寸使用适当。2.照片对比度清楚度良好。包含密度、对比度好,无显著斑点感觉,肢体解剖结构显示清楚,失真度小;可制板。3.无污染划损
22、:包含照片上无污汁、划痕,无体外异物影及其它弊病。4.被检者资料齐全、正确、整齐无误,照片标志和被照肢体无重合:包含姓名、性别、年纪、片号、左右等。5.造影片造影剂涂抹均匀、充盈满意,充足显示解剖形态及结构,能提供满意诊疗标准。 二.乙级片标准:以上15项一项不符,但不影响诊疗则定为乙级片。 三.丙级片标准:以上15项两项不符,但不影响诊疗则定为丙级片。 四.废片:因为多种原因造成照片无法诊疗则定为废片。产生废片必需登记片号和废片现象,立即分析产生废片原因,立即整改。 八、影像诊疗汇报书写规范 影像诊疗汇报是一份关键临床档案资料,必需认真书写。一份规范化诊疗汇报书要求文字简练,语句通顺,表示正
23、确。内容包含以下部分:一. 通常项目:1.病人姓名、性别、年纪;X线号、门诊号或住院号;申请科室、病室和床位号;检验设备、检验方法、造影剂种类使用方法和用量、检验部位和位置、照片序号;临床诊疗、检验日期和汇报日期等均应逐项填写清楚。二.叙述部分:1.应在全方面观察基础上,分清主次,按次序描述异常影像所见。说明有否临床所疑疾病表现或征象,如有则应对所出现病变部位、形态和大小进行描述,描述应简练、形象、贴切,并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如:肺癌毛刺征;骨、关节病变死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。另外,还应对和疾病定位和定性相关表现或征象说明“见到”或“未见”如:肠梗阻
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