放射科质量管理和质量控制改进措施方案样本.doc

放射科质量管理和质量控制改善方法方案

一、天水新天坛医院放射科医疗质量管理制度
1.全科室人员必需把医疗护理质量放在工作首位，强化质量意识，自觉接收医疗质量管理小组检验监督。
2.认真落实和严格实施科室制订管理制度和操作规程。
3.成立由科主任领导，包含诊疗和投照技术组及导管组人员组成医疗质量管理小组，负责科室诊疗和投照技术质量管理工作。
4.坚持实施每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊疗汇报书写。
5.坚持实施技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。
6.加强质量管理力度，严厉制度落实情况检验。
7.明确各级人员岗位职责，严格“三基”培训，定时进行考评。
8.加强影像资料管理，实施入库前再次检验查对和借片制度。

二、放射科医疗质量管理小组
组长：张建平
组员：李康宁 王文洁 张玉红 张伟军
三、放射科医疗质量管理小组职责
1.放射科成立以科主任为组长医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。
2.落实医院医疗质量管理委员会建立操作规程，医疗质量标准及方法。
3.建立健全本科室医疗工作制度，制订切实可行科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。
4.定时开展活动，每个月对本科室医疗质量进行监督检验，发觉问题立即处理，并将检验结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。
5.对职能部门反馈质量问题立即进行落实整改。
6.负责落实本科室医、护人员再教育，不停提升医护人员职业素质和业务水平。
7.负责制订本科室预防医疗差错事故方法。
四、放射科质量确保方案、质量管理目标及实施细则
依据卫生部《放射诊疗管理要求》、《临床技术操作规范》相关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量确保管理小组，制订《放射科质量确保方案、质量管理目标及实施细节》。
一.建立质量管理目标：提升影像专业技术和管理水平，取得最好影像质量，降低放射剂量，为临床诊疗提供正确依据，达成代价—危害—利益三方面最优化。
1.提升各级影像专业技术水平；
2.改善影像科各专业人员间关系，全方面进行质量管理；
3.建立多种设备、各项指标标准和评价方法，为影像诊疗质量提升作出更客观、正确决议；
4.经过代价—危害—利益分析，以经营见解管理放射科。
二.放射科“X射线防护和诊疗质量确保管理小组”（下称管理小组）负责制订质量确保管理制度和实施细则，负责科室质量控制和日常质量管理工作。
三.管理小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防护管理工作。包含《医用X射线诊疗放射卫生防护及影像质量确保管理要求》、《临床技术操作规范》、《放射诊疗管理要求》、《儿童X射线放射诊疗卫生防护标准》、《育龄妇女和孕妇X线检验放射卫生防护标准》；和省、市卫生行政部门为落实实施以上法规而做出相关要求和实施细则，同时认真实施医院相关要求。
四.严格实施多种规章制度和操作规程是影像诊疗质量确保和降低差错关键步骤。卫生部医政司编撰《临床技术操作规范》是最基础、最关键规章制度和操作规程，必需严格认真实施。管理小组要组织全科人员认真学习，并常常监督检验实施情况。
五.依据我院实际情况，放射科分为普放及CT两个组。CT室由从事多年CT工作医师和技师为固定技术骨干，其它医师技师采取定时轮换，以确保质量和培养一专多能人才。轮换医师诊疗汇报由主治以上CT医师审核签发。CT室医师要负责审查签发中、晚班急诊汇报。各专业组天天各由一名医师值班。
六.CT扫描方案和是否增强由医师进行确定，标准上由原扫描医师书写诊疗汇报。在扫描中凡碰到疑难或不能确定病例，应立即请其它医师会诊确定深入检验方法。在增强全过程，必需亲密注意病人情况，如发觉过敏或毒性反应，应立即处理，同时联络急诊科派人参与处理。
七.坚持集体读片和会诊制度。每七天四为读片时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员参与并作好统计。工作中碰到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。通常要求会诊医师必需首先介绍患者临床资料和照片上多种影像征象，并提出自己初步意见。参与会诊医师必需认真负责地阅读片，对全部资料进行综合分析并提出诊疗意见。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊疗汇报，并由参与会诊上级医师审核签发。
八.从事放射诊疗不满三年住院医师诊疗汇报要经主治医师以上人员签发，全部住院医师CT诊疗汇报需经主治医师以上人员签发。.低年资医师值中、晚班诊疗汇报一定要注明“急诊汇报，以正式汇报为准”，并嘱患者第二天早上取正式汇报，以免错、漏诊。在值班中遇紧急疑难病例应立即要求上级医师回科会诊，或汇报科主任。凡被要求参与会诊同志均须无条件快速回科会诊。
九.通常透视发觉有异常X线改变患者全部必需摄片（复查病例或有旧片例外），临床高度怀疑消化道穿孔病例，经透视未发觉游离气体，应嘱患者变换几次体位后摄包含双膈肌立位腹平片，通常怀疑肠梗阻患者要拍摄全腹立位和卧位各一张。立位片要包双膈肌，卧位片包盆腔。标准上怀疑胸部病变均要照胸部正侧位片，尤其是肿块性病变、肺门区病变、纵隔处病变及心后方等处病变，一定要照胸部侧位片，以确定病变部位和形态。外伤要照全胸正斜位片，做胸部CT检验前一定要摄全胸正侧位片。中、晚班急诊照片由科主任或当班高年资医师审阅，中、晚班值班人员必需登记急诊病人联络电话，方便复审发觉问题时，能立即通知病人，修改诊疗意见。
十.认真实施《病例随访制度》，病例随访制是检验诊疗质量、总结经验提升诊疗水平，积累科研教学资料一项关键方法。科内设有专门登记本，每个月下旬派医师到病房和病案室查阅病历，查对影像诊疗和手术病理及最终诊疗并进行登记。每个月第四个星期四向科内通报随访情况，并进行回顾性读片，总结经验吸收教训。
十一.认真书写诊疗汇报书。诊疗汇报书是放射科最关键医疗文件；是放射科工作结果表现形式；也是反应诊疗水平高低最终表现。汇报书写要规范化，要按卫生部编撰《放射科管理和技术规程》中要求“诊疗汇报书写要求和格式”书写诊疗汇报。
1.诊疗室内保持肃静，室内光线适宜。严禁不用观片灯，在走道或不宜观片地方随便看片，以免发生错误。读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否和申请单及片袋上一致。有旧片者要和旧片作比较。
2.书写汇报时，有异常表现要关键描述。病变描述要真实地反应观察过程。对异常征象应描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及其和邻近组织、器官关系或和正常组织移行带等。有判别意义阴性表现亦应描述，描述应尽可能使用医学术语。复诊病例对诊疗明确，要指明病变演变情况，诊疗不明确经过随诊观察，可提出新诊疗，但应叙述提出新诊疗依据。
3．承诺出汇报时间：
⑴X线汇报：急诊、一般30分钟；
⑵CT汇报：急诊30分钟，一般二十四小时（隔日早晨9点30分前）。
十二.放射诊疗思维方法可按下列步骤进行：
1.首先对每个病灶进行分析，确定其病理性质。
2.将全部病灶作为一个整体进行综合分析，作出诊疗意见。通常诊疗标准是将全部影象所见用一个疾病去解释，解释不通时，才用两个或多个疾病去解释。
3.影像诊疗意见和临床症状及临床诊疗比较，不符合者应反复读片及分析。在读片时要认真阅读申请单，参考多种临床资料和检验，必需时要亲自检验患者，问询并补充病史。假如放射诊疗和临床表现和诊疗不一致或差异很大，要重新审查X线所见或诊疗意见是否正确，必需时反复X线检验，假如X线检验正确无误，应主动和临床联络，和临床医师会诊，以明确诊疗。要求检验阳性率≥70％，诊疗符合率≥90%。达不到者按考评标准给予扣分。
4.X线诊疗和临床诊疗基础相符者，可作出诊疗意见。诊疗意见用简单概括语句表示，其内容包含：X线检验方法、关键X线所见、病理基础和可能疾病。
5.因急腹症患者在不一样时段X线征象可有显著改变，诊疗医师应在透视或照片检验“阴性”病人诊疗书上写明检验时间。
十三.每个月28日，医疗质量管理小组负责随机抽查20份照片，按《放射科汇报质量要求及评分标准》对照片质量进行评定，规范诊疗汇报书写，对诊疗质量进行评定，发觉问题立即反馈给医师，评定结果作为专业考评关键依据，对废片、错、漏、误诊和当月绩效挂钩。
十四.摄片技术、照片质量是X线诊疗质量控制极为关键步骤，也是作好受检人员防护工作关键步骤。医疗质量管理小组组员应帮助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改善技术提升照片质量。
1.评片制度是确保和提升照片质量关键方法，天天由质控组员组织评片，全科人员全部必需参与。实事求是地评判照片等级，作为技术考评依据。对废片要分析原因，提出改善方法，并作好统计。为了能正确掌握标准，应定时组织学习《X线影片质量标准》，甲级片率要达成≥55%，废片率≤2%。达不到标准者按考评标准扣分。
2.摄片时要仔细认真，要求作到三查七对：
（1）查申请单：查对姓名、病历号、X线号、摄片部位和位置。
（2）查患者：查对检验部位和脏器、胶片尺寸、照片范围。
（3）查摄影条件：查对电源电压、台次、程序、焦点和摄影参数（如kV、mAs等）。通常复查照片，应参考原照片及多种摄影条件。
3.CT扫描前要向患者解释扫描方法，训练患者按指令屏气。摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。
4.检验完成要认真填写多种统计，整理好申请单、照片和片袋，严格查对，发觉不符要立即纠正。同一病人，同一天同一部位第二次照片时应在X线片上标明照片次序。
5.为了降低因取汇报时间问题上无谓纠纷，摄片人员必需在申请单上注明检验时间，并立即把影像传送到工作站处理。
6.为了缩短危重病人在放射科停留时间和降低搬动病人，通常绿色通道危重病人，实施首诊负责制。即不管患者要照多少部位，均由首先接诊技师完成，检验完后立即进行影像处理，并将打印好照片交给医师诊疗。
十五.实施专机负责制和定时轮换相结合制度，以利于专业技术相对稳定、确保质量和培养人才，同时也有利于机器保养和维护。
1.CT组和常规组人员定时轮换，标准上含有医师职称、持有上岗证人员方能进CT室单独操作CT机。
2.本科室专机专员每七天轮换一次。每七天五下午为机器清洁和保养时间，责任人全部要做好所操作机器清洁工作。工作中发觉机器故障应汇报科主任，并统计故障情况立即填写维修申请单。
3.在使用前，技术员必需熟悉该机性能、操作方法和规程，和适合该机摄影参数。每台机应有对应多种摄片参数表。不熟悉操作规程者，不能单独操作机器。
十六.影像投照技术是稳定和提升照片质量关键步骤之一。技术人员必需严格实施工作制度和操作规程。
1.操作人员必需了解各设备基础结构、功效，熟悉关键部件装卸、保养方法，能排除简单故障。
2.严格实施激光相机及洗片机操作规程，严防胶片曝光。装完胶片后要立即盖上储片箱内外盒盖。 确保胶片绝对安全。因违反操作规程而造成机器损坏或胶片曝光者，依据情节和受损程度按相关差错事故标准处理。
3.暗盒要保持清洁。严禁打开暗盒，将增感屏长时间暴露，严禁用手直接触摸增感屏，应保持无污染（如纸屑、毛发、纤维、指纹、蚊虫等），如发觉有污染，应立即用无水酒精棉球清洁。
十七.做特殊造影或增强时，必需严格实施规章制度和操作规程，做好处理抢救过敏及毒性反应准备工作。尤其护理人员思想上必需树立任何一个使用造影剂病人全部有发生副反应可能意念。
1.检验前应具体了解和核实病人是否为高危人群，尤其是以往有过敏体质或过敏史，对危重病人（如恶病质、心、肝、肾功效严重受损害等），应和临床相关科室一起协商，决定能否进行增强检验。
2.检验前常规作碘过敏试验。方法是静脉注射30％泛影葡胺或优维显1ml，然后观察15分钟，看病人有没有过敏反应。
3.检验前可静脉注射地塞米松10mg，或在造影剂中加进10mg地塞米松，以降低副反应发生可能。
4.放射科护士负责管理科室内药品，立即更换补充，负责造影检验和增强扫描药品注射。负责院感管理工作。
5.造影或增强检验时，操作人员应全程观察病人，不准离开病人，发觉有异常情况立即通知医师和护士处理。检验前应做好术前谈话及签字，了解是否高危人群，做好常规术前预防工作，造影或增强病人过敏试验结果应认真查对并保留过敏试验结果。
6.每十二个月一次请急诊科或内科医师对科室人员进行抢救知识和操作培训和考评。
7.造影检验及增强扫描完成后，尽可能保留带连接管注射针在静脉内，并在准备室观察15分钟后方可嘱病人离开，预防出现造影剂延迟反应。
十八.CT扫描室和X线机房内应备有充足医技人员和病人用防护用具，实施多种防护规程，做好医患防护工作。
十九.登记室人员应严格实施登记室工作制度和借片制度，认真编写CT号和X线号，预防错号重号，并将CT号和X线号印在病人病历本上，方便以后查找旧片。要立即将旧片归档，严防归错档和遗失。预约造影时，一定要向病人或其家眷解释清楚注意事项。
五、放射科技术质量控制指标、检测计划

一.质量控制指标：
1.照片质量：优良率≥95％、优级率≥55％、良级率≥40％、废片率≤2％；
2.设备完好率≥95％；

二.检测计划：
1.照片质量监测：医疗质量管理小组按《技术读片、评片制度》进行读片，立即统计照片质量，查找影响照片质量原因并整改。
2.设备原因监测：
(1).电源条件：每台X线机配电柜均加装电压指示表，开机检验前应认真检验电压指示是否符合设备运行要求。定时检测接地电阻，阻值控制在≤2欧姆。
(2).X线机：每六个月进行一次光野－照射野一致性监测，保持误差小于0.5cm。每十二个月由含有省级卫生行政部门资质认证检测机构进行计量检测，检测结果立案方便立即对机器进行维修调整。
(3).机房条件：机房内安装温湿度检测仪、空调机、除湿机，依据各台机器使用要求调整温湿度，消除影响机器性能环境原因。
3.激光相机监测：
(1).影像灰雾控制：灰雾度直接影响影像对比度和清楚度，影像密度控制首先着眼于灰雾度控制达标（D0≤0.25）。在每次相机大保养时均要求工程师进行检测。立即调整X线机曝光条件表，确保各项指标均在达标范围。
(2).相机性能控制：依据胶片性能差异，立即调整激光相机参数并打印测试片。
4.自动洗片机：参考使用说明书内容要求。

六、放射科设备质量确保检测计划

一.电源条件
1.每台机器配电柜均加装电压指示表，每日开机前应认真检验电压指示是否符合设备运行要求，误差值应≤10％。
2.每十二个月请含有检测资质检测机构进行一次保护接地检测，接地电阻值控制在≤2欧姆。

二. 机器
1.每三个月进行一次设备机械、电气性能检测，内容包含：配重平衡安全装置、机械限位装置有效性检验；运动、运转限位报警装置检验；操作完整性检验；多种应急开关有效性检验等。
2.每六个月进行一次光野－照射野一致性监测，误差控制在≤5mm。
3.每十二个月由含有省级卫生行政部门资质认证检测机构进行计量检测，检测结果立案方便立即对机器进行维修调整。

三.机房环境
机房内安装温湿度检测仪、空调机、除湿机，每日检测机房温湿度，依据各台机器不一样使用要求调整温、湿度，消除影响机器性能环境原因。

四.激光相机
1.影像灰雾控制：灰雾度直接影响影像对比度和清楚度，影像密度控制首先着眼于灰雾度控制达标（D0≤0.25）。在每次相机大保养时要求工程师进行光学检测，确保各项指标均在达标范围。
2.胶片性能控制：依据胶片性能有差异，立即调整激光相机参数并打印测试片进行观察。

五、自动洗片机：定时更换显定影药水，清洗滚轴、药槽、水洗槽。

七、X线照片质量等级标准

一.甲级片标准：
1.位置正确：包含投照肢体位置和X线中心正确，照片上下、左右边缘对称，胶片尺寸使用适当。
2.照片对比度清楚度良好。包含密度、对比度好，无显著斑点感觉，肢体解剖结构显示清楚，失真度小；可制板。
3.无污染划损：包含照片上无污汁、划痕，无体外异物影及其它弊病。
4.被检者资料齐全、正确、整齐无误，照片标志和被照肢体无重合：包含姓名、性别、年纪、片号、左右等。
5.造影片造影剂涂抹均匀、充盈满意，充足显示解剖形态及结构，能提供满意诊疗标准。

二.乙级片标准：
以上1～5项一项不符，但不影响诊疗则定为乙级片。

三.丙级片标准：
以上1～5项两项不符，但不影响诊疗则定为丙级片。

四.废片：
因为多种原因造成照片无法诊疗则定为废片。产生废片必需登记片号和废片现象，立即分析产生废片原因，立即整改。

八、影像诊疗汇报书写规范

影像诊疗汇报是一份关键临床档案资料，必需认真书写。一份规范化诊疗汇报书要求文字简练，语句通顺，表示正确。内容包含以下部分：
一. 通常项目：
1.病人姓名、性别、年纪；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检验设备、检验方法、造影剂种类使用方法和用量、检验部位和位置、照片序号；临床诊疗、检验日期和汇报日期等均应逐项填写清楚。
二.叙述部分：
1.应在全方面观察基础上，分清主次，按次序描述异常影像所见。说明有否临床所疑疾病表现或征象，如有则应对所出现病变部位、形态和大小进行描述，描述应简练、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如：肺癌毛刺征；骨、关节病变死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。另外，还应对和疾病定位和定性相关表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有没有充气扩张肠管有没有液平，形态、位置怎样，有没有青鱼骨刺征，假肿瘤征等。
2.意外或偶然发觉临床所疑疾病以外疾病征象如：外伤发觉骨软骨瘤、退变、多种正常变异等应在诊疗意见里表现。
3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊疗部分表现等，应在描述后提议作深入检验，以明确这些表现意义。
三.诊疗意见：
在具体描述基础上以影像表现为依据，结合相关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观诊疗结论。临床和影像表现经典者肯定诊疗；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊疗；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或一些诊疗可能性和深入检验提议。
四.医师签署：
一份完整影像诊疗汇报，应有医师署名。书写者在“书写医师”项署名，最好为住院医师或以上；另一医师在“查对医师”项署名，最好为主治医师以上。如有技师（士）和护理人员参与检验，则亦应签署或注明。医师署名字迹应工整，易于识别和保留。

九、放射科管理制度

1.在院长、分管副院长领导下，实施科主任对放射科各专业组（包含一般X线诊疗、CT）统一领导和管理。科主任通常由学科带头人或高年资医师担任。
2.科主任下设副主任或专业组长帮助主任工作。
3.住院医师应实施不一样影像方法轮转学习，努力争取全方面掌握影像学多种方法，方便发挥综合诊疗优势；激励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入研究，培养成某一领域教授；技术人员实施相对固定，定时轮转，使之能够掌握放射科多种设备操作、使用，实现一专多能。
4.科主任为科室管理第一责任人，全方面负责科室财产、各项质量管理工作和优质服务；负责安排各岗位人员工作，有计划地安排各级人员专业培训和培养。
5.科室管理和决议采取民主集中制标准。

十、放射科工作制度

1.各项影像检验，须由临床医师具体填写申请单；急诊病人随到随检；特殊造影检验，应事先预约，并做好检验前准备。
2.关键影像检验，应由医师和技术员共同确定检验技术；特检摄片，须待观察照片合格后方嘱病人离开；碘剂造影检验应观察15分钟后病人方可离开，以防造影剂延迟过敏反应。
3.重危或做特殊造影病人，必需时应由医师携带抢救药品陪同检验；对不宜搬动病人应到床旁检验。
4.影像诊疗要亲密结合临床；进修和实习医师写诊疗汇报，应经带教医师署名后由上一级医师审核。
5.天天集体读片，常常研究影像诊疗和影像检验技术，处理疑难问题，不停提升工作质量。
6.影像资料是医院诊疗工作原始统计，对医疗、教学、科研全部相关键作用；全部影像全部应登记、归档、统一保管；借阅照片要填写借片单，并有经治医生署名负责；院外借片，除经医务科同意外，应有一定手续，以确保归还。
7.严格遵守操作规程，做好医患防护工作；工作人员应佩戴个人剂量片监测辐射剂量，定时进行健康检验，并要妥善安排休假。
8.注意用电安全，严防差错事故；机器设备专员管理，定时进行检修。

十一、放射科综合读片制度

1.天天由科主任或高年资医师组织，当班医生主持早间集体综合读片，立即对疑难病例进行讨论分析；充足发挥各级医生才智，以求诊疗正确。
2.立即对漏诊、误诊病例进行修正，分析、查找原因，总结经验教训。
3.对手术病例进行手术前分析，确定追踪随访计划，以期提升对疾病认识。
4.定时对疑难病例、经典病例和特殊病例进行复习讨论。
5.统计诊疗汇报质量和诊疗结果并汇总上报医疗质量管理小组。

十二、放射科技术读片、评片制度

1.天天早上由医疗质量管理小组人员组织进行技术读片。
2.对申请单要求和实际照片进行查对检验。
3.按X线照片等级标准对照片进行质量等级评判。
4.对产生废片进行分析讨论，找出产生原因，提出整改意见并立即进行整改。
5.登记照片评判结果并上报医疗质量管理小组方便汇总上报。

十三、疑难病例集体读片、讨论制度

1.每七天由科主任组织，医疗质量管理小组组员主持，进行一次疑难病例、少见病例或经典病例集体读片讨论。
2.疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检验经过；参与人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊疗意见。
3.疑难病例讨论必需时应邀请临床科室或其它医技科室人员参与，广泛听取多种意见，相互参考，以求作出更正确诊疗。
4.遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救诊疗时间。
5.疑难病例读片、讨论应指定专员统计。

十四、影像诊疗随访制度
1.凡经Ｘ线影像诊疗手术病例，均列为诊疗随访对象。
2.每个月派专员到临床科室进行追踪随访。
3.随访内容包含病人影像检验诊疗、临床诊疗、术中所见、病理组织学诊疗等，并逐项统计，特殊情况应在备注中说明，以备复核。
4.随访目标关键作为医疗质量和效率考评依据；其次作为积累经验，以利提升诊疗水平。
5.每个月定时将追踪病例集中，由CT、普放组共同分析，总结经验教训，提升诊疗质量。
6.年底将追踪病例汇总，由专员保管，作为医学资料存档。
7.随访时应认真听取临床医生意见和提议，立即汇报科室方便整改。
十五、进修、实习人员管理制度
1.到本科进修、实习人员，必需含有一定Ｘ线诊疗和投照技术基础知识，由医务科统一安排进行进修、实习。
2.科室指定含有带教资质医技人员进行带教指导。
3.进修、实习人员必需遵守医院及本科各项规章制度，按科室安排和要求进行政治和业务学习。
4.在带教医师指导下进行日常投照及诊疗学习，取得带教医师同意后，方可独立进行投照和书写诊疗汇报。
5.投照应认真填写投照条件；书写诊疗汇报，应交带教医师签字，上级医师审核后方可发出。
6.认真学习，参与读片会讨论，主动讲话。
7.进修、实习结束前应作自我判定，并接收科室考评。

十六、放射科预防差错事故方法

1.加强医技人员医德医风教育，强化全科人员责任心及事业心，努力培养医务人员严谨工作作风，尤其是针对年青医师增强责任心教育。
2.建立健全岗位责任制，严格实施《首诊负责制》医疗关键制度，责任落实到人，层层负责。
3.制订科室各项工作制度和操作规程，各类人员职责和医疗质量管理标准，诊疗常规，促进全体医务人员照章办事，落实各项制度，定时或不定时进行检验以督促实施并制订奖惩制度。
4.针对不一样种类病人检验前制订周密检验计划，对疑难危重病例立即组织会诊。
5.严格药品管理使用，严格操作程序，做好抢救药品物品和设备准备，用后立即补充。
6.做好院感管理工作，严格无菌操作。
7.定时检验科室多种设备，保持完好，确保正常运行。

十七、放射科差错事故管理制度

1.定时检验设备安全，预防安全事故发生。
2.严格遵守操作规程，认真做好检验前准备工作，降低差错产生。
3.检验时仔细观察患者情况，发觉异常立即停止，预防意外事故发生。
4.差错事故发生后应立即采取有效方法，以减轻由此产生不良后果。
5.差错事故发生后应立即上报医院相关部门，立即组织抢救。
6.差错事故发生后应立即封存相关资料以备判定。
7.差错事故发生后应立即组织全科室人员进行分析讨论，寻求原因，总结教训，改善工作。
8.建立差错事故登记制度，立即统计差错事故发生经过、原因、补救方法及后果。
9.差错事故发生后不得隐瞒真相，不得涂改或销毁相关资料。

十八、放射科检验室管理制度

1.每日上班开机前应先检验机房温、湿度，环境许可方可开机。
2.检验病人前先作机器预热工作，严禁在未预热状态下检验病人；发觉机器出现故障时，应统计在案，维修情况也应统计。
3.检验前应仔细核检验机器各部件运转情况和安全性能；注意观察机器有没有故障提醒。
4.患者物品应有固定存放位置，不可随意放置，以免丢失或影响设备运行。
5.检验操作时注意周围有没有障碍物及诸附件有没有固定；危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪同，帮助指导移动病人和摆体位，以免因检验操作而加重病情，发生意外；限制室内人数并作好防护。
6. 非本机操作人员未经许可，严禁操作使用。
7. 保持机房内整齐，下班前要立即关机、关灯，并在机器复位切断电源后进行清洁卫生工作。
6.病人检验结束离开检验室前，应仔细检验是否有物品遗落；立即清理污物。

十九、影像资料存档保管制度

1.影像照片、检验申请单、诊疗汇报单、存档光盘等资料是关键临床资料，应按病历管理要求建档保留。
2.影像资料保留要有专门储藏场地和设备，专员负责，不得遗失；储存环境应符合要求，预防损坏，确保资料完整。
3.影像资料保留应便于立即查找，去向明确。
4.天天整理、汇总、归类前一天影像资料。
5.借阅影像资料应有经治医生借条或借阅人借条和身份证实，办好借片手续；定时催还影像资料，如遇遗失立即作好统计。

二十、放射科辐射防护制度

1.机房设计合理，面积应满足防辐射要求，墙壁、门窗施工安装后经检测（主、副防护应达2.0和1.0铅当量），合格后方可正式投入使用。
2.机房外安装醒目标防辐射警示标志及工作灯，提醒周围人员。
3.医务人员和患者多种防辐射屏蔽隔离设备应齐全、充足，并保持完好、清洁，随时能够使用。
4.操作人员在机房内曝光时应穿戴防护衣、帽、手套、面罩，主动采取方法，预防射线损伤。
5.对患者注意防护，尽可能缩小照射野，降低曝光量和曝光次数，对敏感部位应做屏蔽防护。
6.注意周围人员防护，曝光前注意关好门窗，预防漏射线对她人损伤。
7.使用移动式X线机摄片时技术人员应作好个人防护，尽可能远离辐射源并注意周围人员防护保护。
8.无关人员不得随意进入机房内，确有必需者应作好周密防护并尽可能远离辐射源。
9.操作技术人员发觉机器有异常辐射应立即关机、切断电源，并立即向科主任汇报。
10.科室医技人员应带个人剂量片监测辐射剂量；定时体检，立即了解辐射损伤情况。
11.按相关要求轮番安排工作人员休假或疗养。
12.科室设防护监督员，定时检验监督防护方法落实。

二十一、放射科受检者防护标准

1.医师应对X线检验适应症和合理性进行评价，确定合适检验方法，在取得相同诊疗效果前提下，尽可能避免采取放射性检验诊疗技术，合理使用X射线检验，降低无须要照射。
2.技术人员应熟练掌握检验操作技术，并依据被检者具体情况制订照射条件，尽可能采取高电压、低电流，提升射线质量，降低被检者接收剂量。
3.放射科必需建立和健全X射线检验资料登记、保留、提取和借阅制度；不得因资料管理及病人转诊等原因使受检者接收无须要照射。
4.严格控制多种健康体检中常规胸部X线检验；控制X射线检验间隔时间，接尘工人X射线胸部检验间隔时间按相关要求实施。
5.临床医师和放射科医师尽可能以X射线摄影替换透视进行诊疗，尤其是婴幼儿、少年儿童；不得使用有防护缺点X射线机进行X线检验。
6.对育龄妇女腹部及婴幼儿X射线检验，应严格掌握适应症；对孕妇，尤其是受孕后８—１０周，非特殊需要，不得进行下腹部X射线检验。确有必需者应做好周密防护方法并行知情通知。
7.放射科医技师必需注意采取合适方法，降低受检者受照剂量；对邻近照射野敏感器官和组织进行屏蔽防护。
8.候诊者和陪护人员（病人必需被搀扶才能进行检验除外），不得在无屏蔽防护情况下在机房内停留。
9.科室应计划安全区域，确保候诊者不受射线辐射。

二十二、放射科安全保卫管理制度

放射科医技人员应通晓放射防护、放射设备、药品、器材等安全管理理论和方法。
一.病人安全管理
1.口服造影剂应密封，设专柜存放，盛器必需消毒分用；注射造影剂应设专员专柜存放。
2.应备有充足抢救药品和必需抢救器械；防护用具应种类齐全、数量充足。
3.碘剂造影前必需作碘过敏试验，严格控制用量，遇有不良反应应立即和临床医师联络，配合抢救。
4.严防操作不慎或设备故障造成对患者伤害。
5.科室应在安全地带设置候诊区，确保候诊病人不受射线辐射。
二.设备安全管理
1.保持机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘方法落实。
2.天天开机前应仔细检验，确保设备处于安全工作状态。
3.严格遵守操作规程，使用中遇有异常情况应立即切断电源。严禁机器“带病”工作。
4.实施专机专员负责制，责任人负有保管、维护、使用指导、监督责任。
5.机修人员负责本科室设备管理，定时保养，定时检验设备接地可靠性，预防高压电击事故。
6.新安装或经大修设备需经相关部门验收，合格后方可使用。在使用中机器应定时作性能状态检测。
三.感光材料和耗材安全管理
1.感光材料和耗材实施专库存放，专员管理。
2.感光材料应和其它材料分开放置，严格室内照明管制。
3.胶片应按其要求存放，拆封后应有严密防光、防潮、防粘方法。
四.科室安全管理
1.主动配合医院保卫科做好科室防火、防盗、防事故安全保卫工作。
2.科室各机房和库房应安装防盗、防火设施。
3.定时检验科室设备、配电柜安全接地，确保其可靠。
4.常常检验科室消防设施，确保能正常使用。
5.值班人员应坚守岗位，勤于巡视检验，立即发觉和阻止安全和治安案件发生。

二十三、放射科设备管理、保养制度

1.放射科设备管理、保养由技术组长负责，实施专机专员管理。
2.机房多种标志醒目，各台机器应有规范操作规程和运行统计。
3.保持机房内干燥整齐，严禁在机房内存放无关物品。
4.保持机器清洁，立即清理污物血渍，天天必需进行一次机器清洁工作。
5.每七天进行一次安全检验和常规小保养，降低机器故障发生并立即掌握机器运行情况。关键为机器清洁、安全装置、运转部件检验保养。
6.每个月进行一次机器全方面检验和调整。内容包含：机房机器清洁；机械电器部件牢靠、运行正确性；平衡悬吊装置安全；电缆电线完好；保护地线接触良好；显示数据正确性等。保持机器处于良好状态，确保机器设备安全、正常运行。
7.发生故障应立即停机检验，统计故障现象方便维修。

二十四、放射科设备使用制度

1.使用前应具体了解机器性能特点，熟练掌握操作规程及注意事项，确保正确安全使用机器设备。
2.开机前必需检验电源质量及设备外观是否正常，严禁机器带病使用。
3.严格遵守操作规程，确实保障机器安全运行及被检者人身安全；严禁过载使用，尽可能避免无须要曝光。
4.使用过程中要求谨慎细心，正确操作，不可粗枝大叶，草率从事。发觉问题立即停止。
5.对新上岗医技人员及进修、实习人员应优异行设备操作培训，由技师长考评合格后方可上机操作。
6.非本科室人员使用机器设备需经科主任同意，并有本科室技术人员在场，方可使用。
7.机器设备开机后，操作人员不得擅离岗位。
8.机器设备在使用过程中发觉故障时操作人员应立即关机、关闭电源，立即向技术组长和科主任汇报，方便立即组织检修。
9.病人检验结束后立即清理机器及机房污物，保持机器整齐。
10.每日统计机器设备运行情况。

二十五、放射科设备维修制度

1.机器设备发生故障时应立即向科主任汇报并统计故障现象。
2.科主任接到设备故障汇报后安排含有维修技术技术人员进行检验。常见和简单故障及有能力维修故障标准上激励技术人员自行维修，以节省成本。
3.对本科室无法维修故障立即向设备科汇报，并填写维修申请单，由设备科安排维修。
4.设备维修应立即做维修统计，内容包含：故障经过、现象、检验情况、维修经过和维修后情况。
5.设备故障修复后应进行严格验收检测，经试运行正常后方可正式使用。
6.未经科主任许可，严禁私自拆解、改造、维修机器设备。

二十六、CT机维护及保养

1.CT机维护保养应由机修人员或经培训合格技术人员进行
2.操作人员应熟练地掌握CT工作原理、结构特点及电路分析，对机器设备软件、硬件、安装、调试等有所了解.
3.掌握利用软件程序检验、检测机器各部分运转情况和各部分硬件检验。
4.依据本单位情况及机器结构特点制订CT机维护、保养、检修计划。每七天校正CT值正确性。
5.依据机器部件使用磨损情况，根据CT机保养、维护及检修制度做好时间安排和具体统计，正常工作情况下1个月进行1次检测、保养。
6.CT机以外其它设备，如稳压电源、不间断电流（UPS）、空调机、自动洗片机等也应定时维护和检修。
7.有计划地对CT机进行全方面保养、维护及检修，使机器处于最好工作状态，确保图像清楚、分辨率高、噪音小、各项数据正确，以取得高质量检验效果。

二十七、放射科技术人员防护培训计划

1.从事放射影像工作医技人员，必需含有国家要求资格条件，并经有环境保护总局组织实施专业及防护知识培训，考评合格，取得放射工作资格证书后，方可从事放射影像工作。
2.按时按计划参国家环境保护总局组织“放射防护培训班”，加强理论学习，掌握基础辐射安全防护知识和自救技能。
3.对新参与工作医、护、技人员进行系统培训，使她们对设备工作原理、结构、操作、防护有所了解，掌握多种影像技术。
4.邀请省级以上环境保护部门教授举行辐射安全和防护知识及新技术讲座。
5.技术人员应自觉学习，了解和掌握设备部分常见故障现象，并掌握其排除方法，方便在特殊情况下能自行排除故障，消除隐患。
6.新设备投入使用前应请设备厂商工程师对技术人员进行系统培训，内容应包含设备结构、工作原理、操作技术、注意事项、保养要求和故障表现及简单故障排除。
7.配合医院保卫部门做好防盗、防火和辐射安全管理培训。

二十八、工作职责

放射科主任职责

1.在院长、分管副院长和医务科长领导下,负责放射科医疗、教学、科研和行政管理工作。
2.制订放射科工作计划，并组织实施，监督检验，按期总结汇报。
3.依据本科室工作任务和人员结构情况进行科学分工，确保患者得到立即诊疗和诊疗。
4.负责放射影像诊疗、诊疗和投照质量管理；定时主持集体读片，审签关键诊疗汇报单；参与临床会诊和对疑难病例诊疗诊疗。
5.常常和临床科室取得联络，征求意见，改善工作。
6.组织本科人员业务训练和技术考评，提出升、调、奖、惩意见。
7.组织学习、使用中国外优异医疗技术，开展科学研究。
8.督促科内人