常用抗菌药物药理学特点与注意事项.ppt

常用抗菌药物的药理学特点及注意事常用抗菌药物的药理学特点及注意事项项名词解释名词解释l l抗菌药物：抗菌药物：l l 是指对机体内致病的细菌有杀灭或抑制作是指对机体内致病的细菌有杀灭或抑制作用的药物，抗生素具抗菌活性的人工合用的药物，抗生素具抗菌活性的人工合成药物，包括喹诺酮类、磺胺类、硝基呋成药物，包括喹诺酮类、磺胺类、硝基呋喃类、硝基咪唑类、噁唑烷酮类、吡咯类喃类、硝基咪唑类、噁唑烷酮类、吡咯类等，但不包括外用制剂。等，但不包括外用制剂。l l 指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。及具有抗菌作用的中药制剂。l l -抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理办法办法 批准生产抗菌药物品种、品规过多批准生产抗菌药物品种、品规过多批准生产品种过多：约批准生产品种过多：约10001000个品种个品种批准抗菌药物批准文号批准抗菌药物批准文号3500035000个品规个品规市场流通的抗菌药物产品市场流通的抗菌药物产品50005000个品规个品规很多品种、品规有众多企业重复生产，如甲很多品种、品规有众多企业重复生产，如甲硝唑有硝唑有279279个商品名，个商品名，18211821个批准文号个批准文号最多的一个抗菌药物批准约最多的一个抗菌药物批准约10701070家企业生产家企业生产供临床应用品种供临床应用品种200200个个实际临床实际使用的抗菌药物品种约：约实际临床实际使用的抗菌药物品种约：约150150个个其中头孢菌素类其中头孢菌素类4141个品种，占个品种，占2727经经20112011年整治后，现应用品种约：年整治后，现应用品种约：9090个个一、一、内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素l l 内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内酰胺环内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内酰胺环内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内酰胺环内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内酰胺环的一大类抗生素，具有抗菌活性强、毒性低、临的一大类抗生素，具有抗菌活性强、毒性低、临的一大类抗生素，具有抗菌活性强、毒性低、临的一大类抗生素，具有抗菌活性强、毒性低、临床效果好的特点。侧链的改变形成许多不同抗菌床效果好的特点。侧链的改变形成许多不同抗菌床效果好的特点。侧链的改变形成许多不同抗菌床效果好的特点。侧链的改变形成许多不同抗菌谱和抗菌作用以及不同临床药理学特征的抗生素。谱和抗菌作用以及不同临床药理学特征的抗生素。谱和抗菌作用以及不同临床药理学特征的抗生素。谱和抗菌作用以及不同临床药理学特征的抗生素。这一类抗生素中品种不少，但细菌的耐药性问题这一类抗生素中品种不少，但细菌的耐药性问题这一类抗生素中品种不少，但细菌的耐药性问题这一类抗生素中品种不少，但细菌的耐药性问题也日益严重。也日益严重。也日益严重。也日益严重。(一一)青霉素类青霉素类l l特点：杀菌、低毒、广谱、价廉特点：杀菌、低毒、广谱、价廉特点：杀菌、低毒、广谱、价廉特点：杀菌、低毒、广谱、价廉l l繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结有较好的抑制作用。交叉联结有较好的抑制作用。交叉联结有较好的抑制作用。交叉联结有较好的抑制作用。l l因其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而因其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而因其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而因其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类的细胞无细胞壁，故对人的毒副反应小。人类的细胞无细胞壁，故对人的毒副反应小。人类的细胞无细胞壁，故对人的毒副反应小。人类的细胞无细胞壁，故对人的毒副反应小。l l较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克，为避免药物引起的变态反应，用药前应常休克，为避免药物引起的变态反应，用药前应常休克，为避免药物引起的变态反应，用药前应常休克，为避免药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试。规做皮试。规做皮试。规做皮试。l l易被易被易被易被-内酰胺酶所水解、灭活。内酰胺酶所水解、灭活。内酰胺酶所水解、灭活。内酰胺酶所水解、灭活。1.1.1.1.窄谱青霉素：青霉素窄谱青霉素：青霉素窄谱青霉素：青霉素窄谱青霉素：青霉素G G G G、普鲁卡因青霉素、苄星青、普鲁卡因青霉素、苄星青、普鲁卡因青霉素、苄星青、普鲁卡因青霉素、苄星青2.2.2.2.霉素、青霉素霉素、青霉素霉素、青霉素霉素、青霉素V V V V 3.3.3.3.抗菌谱：抗菌谱：抗菌谱：抗菌谱：4.4.4.4.溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌、菌、菌、菌、消化球菌、消化链球菌等；消化球菌、消化链球菌等；消化球菌、消化链球菌等；消化球菌、消化链球菌等；5.5.5.5.白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等。旋体病、流脑、梅毒等。旋体病、流脑、梅毒等。旋体病、流脑、梅毒等。Antimicrobial Resistance of S.pneumonia(n=2,940)MOHNARIN,20102.2.2.2.耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、氟氯耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、氟氯耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、氟氯耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、氟氯 西林西林西林西林等等等等用于产青霉素酶的葡萄球菌感染；用于产青霉素酶的葡萄球菌感染；用于产青霉素酶的葡萄球菌感染；用于产青霉素酶的葡萄球菌感染；组织渗透性好，能透过胎盘，氟氯西林能深入骨组组织渗透性好，能透过胎盘，氟氯西林能深入骨组组织渗透性好，能透过胎盘，氟氯西林能深入骨组组织渗透性好，能透过胎盘，氟氯西林能深入骨组织，但均难以透过血脑屏障和眼玻璃体液。织，但均难以透过血脑屏障和眼玻璃体液。织，但均难以透过血脑屏障和眼玻璃体液。织，但均难以透过血脑屏障和眼玻璃体液。3.3.3.3.广谱青霉素广谱青霉素广谱青霉素广谱青霉素(1)(1)(1)(1)氨苄青霉素类：氨苄西林、阿莫西林氨苄青霉素类：氨苄西林、阿莫西林氨苄青霉素类：氨苄西林、阿莫西林氨苄青霉素类：氨苄西林、阿莫西林广谱、不耐酶；广谱、不耐酶；广谱、不耐酶；广谱、不耐酶；对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素，对梭对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素，对梭对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素，对梭对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素，对梭状芽胞杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用状芽胞杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用状芽胞杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用状芽胞杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用及及及及青霉素相似；青霉素相似；青霉素相似；青霉素相似；氨苄西林为肠球菌感染的首选用药；氨苄西林为肠球菌感染的首选用药；氨苄西林为肠球菌感染的首选用药；氨苄西林为肠球菌感染的首选用药；对克雷伯菌属、沙雷菌属、不动杆菌属、铜绿假单对克雷伯菌属、沙雷菌属、不动杆菌属、铜绿假单对克雷伯菌属、沙雷菌属、不动杆菌属、铜绿假单对克雷伯菌属、沙雷菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌和脆弱拟杆菌耐药；胞菌和脆弱拟杆菌耐药；胞菌和脆弱拟杆菌耐药；胞菌和脆弱拟杆菌耐药；阿莫西林口服后吸收较氨苄西林迅速且较完全，约阿莫西林口服后吸收较氨苄西林迅速且较完全，约阿莫西林口服后吸收较氨苄西林迅速且较完全，约阿莫西林口服后吸收较氨苄西林迅速且较完全，约可吸收给药量的可吸收给药量的可吸收给药量的可吸收给药量的6075%6075%6075%6075%。MOHNARIN,2010Antimicrobial Resistance of E.faecalis(n=9,687)MOHNARIN,2010Antimicrobial Resistance of E.faecium(n=8,600)3.3.3.3.广谱青霉素广谱青霉素广谱青霉素广谱青霉素(2)(2)(2)(2)抗假单胞霉素类：哌拉西林、替卡西林、美洛西抗假单胞霉素类：哌拉西林、替卡西林、美洛西抗假单胞霉素类：哌拉西林、替卡西林、美洛西抗假单胞霉素类：哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林、羧苄西林、呋苄西林等林、阿洛西林、羧苄西林、呋苄西林等林、阿洛西林、羧苄西林、呋苄西林等林、阿洛西林、羧苄西林、呋苄西林等对铜绿假单胞菌有效，主要用于铜绿假单胞菌等革对铜绿假单胞菌有效，主要用于铜绿假单胞菌等革对铜绿假单胞菌有效，主要用于铜绿假单胞菌等革对铜绿假单胞菌有效，主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染。兰阴性菌所致感染。兰阴性菌所致感染。兰阴性菌所致感染。及及及及氨基糖苷类药物合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆氨基糖苷类药物合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆氨基糖苷类药物合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆氨基糖苷类药物合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用。菌科细菌有协同作用。菌科细菌有协同作用。菌科细菌有协同作用。羧苄西林为双钠盐，大剂量应用时可能加重心衰或羧苄西林为双钠盐，大剂量应用时可能加重心衰或羧苄西林为双钠盐，大剂量应用时可能加重心衰或羧苄西林为双钠盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症。引起低钾血症。引起低钾血症。引起低钾血症。青霉素类的注意事项青霉素类的注意事项1 1 1 1、无论采用何种给药途径，询问过敏史及做青霉素、无论采用何种给药途径，询问过敏史及做青霉素、无论采用何种给药途径，询问过敏史及做青霉素、无论采用何种给药途径，询问过敏史及做青霉素皮试皮试皮试皮试;2 2 2 2、发生过敏性休克就地抢救；、发生过敏性休克就地抢救；、发生过敏性休克就地抢救；、发生过敏性休克就地抢救；3 3 3 3、大剂量可引起青霉素脑病；、大剂量可引起青霉素脑病；、大剂量可引起青霉素脑病；、大剂量可引起青霉素脑病；4 4 4 4、不作鞘内注射；、不作鞘内注射；、不作鞘内注射；、不作鞘内注射；5 5 5 5、青霉素钾盐不可快速静注；、青霉素钾盐不可快速静注；、青霉素钾盐不可快速静注；、青霉素钾盐不可快速静注；6 6 6 6、本类药物在酸性、碱性溶液中易失活。、本类药物在酸性、碱性溶液中易失活。、本类药物在酸性、碱性溶液中易失活。、本类药物在酸性、碱性溶液中易失活。(二二)头孢菌素头孢菌素l l头孢菌素是一类广谱半合成抗生素，及青霉素相头孢菌素是一类广谱半合成抗生素，及青霉素相头孢菌素是一类广谱半合成抗生素，及青霉素相头孢菌素是一类广谱半合成抗生素，及青霉素相比具有抗菌谱较广，耐青霉素酶，疗效高、毒性比具有抗菌谱较广，耐青霉素酶，疗效高、毒性比具有抗菌谱较广，耐青霉素酶，疗效高、毒性比具有抗菌谱较广，耐青霉素酶，疗效高、毒性低，过敏反应少等优点，在抗感染治疗中占有十低，过敏反应少等优点，在抗感染治疗中占有十低，过敏反应少等优点，在抗感染治疗中占有十低，过敏反应少等优点，在抗感染治疗中占有十分重要的地位。分重要的地位。分重要的地位。分重要的地位。头孢菌素抗生素的分类头孢菌素抗生素的分类按发明年代先后按发明年代先后按发明年代先后按发明年代先后和抗菌性能分类和抗菌性能分类和抗菌性能分类和抗菌性能分类第四代第四代第三代第二代第二代第一代第一代第五代第五代第一代头孢菌素第一代头孢菌素l l主要品种有：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、主要品种有：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、主要品种有：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、主要品种有：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢唑林、头孢硫脒头孢唑林、头孢硫脒头孢唑林、头孢硫脒头孢唑林、头孢硫脒l l主要作用于需氧革兰阳性球菌，包括主要作用于需氧革兰阳性球菌，包括主要作用于需氧革兰阳性球菌，包括主要作用于需氧革兰阳性球菌，包括MSSAMSSA、溶溶溶溶血性链球菌和肺炎链球菌等。血性链球菌和肺炎链球菌等。血性链球菌和肺炎链球菌等。血性链球菌和肺炎链球菌等。l l对对对对 内酰胺酶的稳定性较差。内酰胺酶的稳定性较差。内酰胺酶的稳定性较差。内酰胺酶的稳定性较差。l l具有一定的肾毒性。具有一定的肾毒性。具有一定的肾毒性。具有一定的肾毒性。l l对血脑屏障穿透性差。对血脑屏障穿透性差。对血脑屏障穿透性差。对血脑屏障穿透性差。l l头孢唑林常用于预防围手术期切口感染。头孢唑林常用于预防围手术期切口感染。头孢唑林常用于预防围手术期切口感染。头孢唑林常用于预防围手术期切口感染。l l l l 第二代头孢菌素第二代头孢菌素l l主要品种有：头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头主要品种有：头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头主要品种有：头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头主要品种有：头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等孢克洛、头孢丙烯等孢克洛、头孢丙烯等孢克洛、头孢丙烯等l l对革兰阳性球菌的作用及第一代相仿或略差。对革兰阳性球菌的作用及第一代相仿或略差。对革兰阳性球菌的作用及第一代相仿或略差。对革兰阳性球菌的作用及第一代相仿或略差。l l对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代。对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代。对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代。对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代。l l对对对对 内酰胺酶稳定性增加。内酰胺酶稳定性增加。内酰胺酶稳定性增加。内酰胺酶稳定性增加。l l肾毒性较低。肾毒性较低。肾毒性较低。肾毒性较低。l l头孢呋辛容易穿透血头孢呋辛容易穿透血头孢呋辛容易穿透血头孢呋辛容易穿透血-脑屏障，可用于脑屏障，可用于脑屏障，可用于脑屏障，可用于CNSCNS感染。感染。感染。感染。l l用于预防手术切口感染。用于预防手术切口感染。用于预防手术切口感染。用于预防手术切口感染。l l l l 第三代头孢菌素第三代头孢菌素l l主要品种有：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头主要品种有：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头主要品种有：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头主要品种有：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢甲肟等孢噻肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢甲肟等孢噻肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢甲肟等孢噻肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢甲肟等l l对革兰阳性球菌的作用不及第一、二代，注射品种对革兰阳性球菌的作用不及第一、二代，注射品种对革兰阳性球菌的作用不及第一、二代，注射品种对革兰阳性球菌的作用不及第一、二代，注射品种如头孢噻肟、头孢曲松对肺炎链球菌如头孢噻肟、头孢曲松对肺炎链球菌如头孢噻肟、头孢曲松对肺炎链球菌如头孢噻肟、头孢曲松对肺炎链球菌(包括耐青霉包括耐青霉包括耐青霉包括耐青霉素菌株素菌株素菌株素菌株)、化脓性链球菌及其他链球菌属有良好作、化脓性链球菌及其他链球菌属有良好作、化脓性链球菌及其他链球菌属有良好作、化脓性链球菌及其他链球菌属有良好作用，但非首选用药。用，但非首选用药。用，但非首选用药。用，但非首选用药。l l对革兰阴性杆菌作用强大。对革兰阴性杆菌作用强大。对革兰阴性杆菌作用强大。对革兰阴性杆菌作用强大。l l l l 第三代头孢菌素第三代头孢菌素l l头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺对铜绿假单胞菌有头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺对铜绿假单胞菌有头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺对铜绿假单胞菌有头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺对铜绿假单胞菌有良好作用。良好作用。良好作用。良好作用。l l对广谱对广谱对广谱对广谱内酰胺酶稳定，对超广谱酶内酰胺酶稳定，对超广谱酶内酰胺酶稳定，对超广谱酶内酰胺酶稳定，对超广谱酶(ESBLs)(ESBLs)(ESBLs)(ESBLs)不稳不稳不稳不稳定。定。定。定。l l肾毒性低。肾毒性低。肾毒性低。肾毒性低。l l除头孢哌酮外，多数能渗入脑脊液，头孢哌酮肝及除头孢哌酮外，多数能渗入脑脊液，头孢哌酮肝及除头孢哌酮外，多数能渗入脑脊液，头孢哌酮肝及除头孢哌酮外，多数能渗入脑脊液，头孢哌酮肝及胆汁中浓度高。胆汁中浓度高。胆汁中浓度高。胆汁中浓度高。l l 第三代头孢菌素第三代头孢菌素l l半衰期：头孢曲松半衰期：头孢曲松半衰期：头孢曲松半衰期：头孢曲松7 7 7 78h8h8h8h，其他，其他，其他，其他1-2h1-2h1-2h1-2h。l l排泄：头孢哌酮排泄：头孢哌酮排泄：头孢哌酮排泄：头孢哌酮80808080胆汁，曲松胆汁，曲松胆汁，曲松胆汁，曲松40404040胆汁胆汁胆汁胆汁(双通道双通道双通道双通道)l l 头孢他啶、噻肟主要经肾排出头孢他啶、噻肟主要经肾排出头孢他啶、噻肟主要经肾排出头孢他啶、噻肟主要经肾排出l l口服均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感口服均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感口服均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感口服均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。染。染。染。l l l l 第四代头孢菌素第四代头孢菌素主要品种有：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等主要品种有：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等主要品种有：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等主要品种有：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用，包括铜绿假单胞菌对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用，包括铜绿假单胞菌对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用，包括铜绿假单胞菌对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用，包括铜绿假单胞菌对染色体介导的对染色体介导的对染色体介导的对染色体介导的Bush IBush I组组组组AmpCAmpC酶稳定，对产酶稳定，对产酶稳定，对产酶稳定，对产ESBLsESBLs菌株无效；菌株无效；菌株无效；菌株无效；对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属抗菌作用优于第对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属抗菌作用优于第对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属抗菌作用优于第对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属抗菌作用优于第三代头孢菌素；三代头孢菌素；三代头孢菌素；三代头孢菌素；对革兰阳性菌作用增强；对革兰阳性菌作用增强；对革兰阳性菌作用增强；对革兰阳性菌作用增强；可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较 头孢菌头孢菌头孢菌头孢菌素分类素分类素分类素分类抗菌活性抗菌活性抗菌活性抗菌活性对对对对-内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性对对对对G+G+菌菌菌菌对对对对G G菌菌菌菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌G G杆菌杆菌杆菌杆菌第第第第1 1代代代代+第第第第2 2代代代代+第第第第3 3代代代代+*+*第第第第4 4代代代代+*+*+*部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性第五代头孢菌素第五代头孢菌素l l主要品种：头孢吡普、头孢洛林主要品种：头孢吡普、头孢洛林主要品种：头孢吡普、头孢洛林主要品种：头孢吡普、头孢洛林l l头孢吡普头孢吡普头孢吡普头孢吡普(又名头孢托罗又名头孢托罗又名头孢托罗又名头孢托罗)，2008 2008 2008 2008年在瑞士和加拿年在瑞士和加拿年在瑞士和加拿年在瑞士和加拿大获准上市，未获大获准上市，未获大获准上市，未获大获准上市，未获FDAFDAFDAFDA及欧盟批准上市。及欧盟批准上市。及欧盟批准上市。及欧盟批准上市。l l抗菌谱：抗菌谱：抗菌谱：抗菌谱：MRSAMRSAMRSAMRSA、VISAVISAVISAVISA、VRSAVRSAVRSAVRSAl l PRSP PRSP PRSP PRSPl l 粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌l l 对对对对AMPcAMPcAMPcAMPc酶稳定，而对产酶稳定，而对产酶稳定，而对产酶稳定，而对产ESBLsESBLsESBLsESBLs均无效均无效均无效均无效l l适应症：糖尿病足感染在内的复杂性皮肤和皮肤软适应症：糖尿病足感染在内的复杂性皮肤和皮肤软适应症：糖尿病足感染在内的复杂性皮肤和皮肤软适应症：糖尿病足感染在内的复杂性皮肤和皮肤软组织感染。组织感染。组织感染。组织感染。l l l l 第五代头孢菌素第五代头孢菌素l l头孢洛林酯：头孢洛林酯：头孢洛林酯：头孢洛林酯：2010 2010年年年年1010月月月月FDAFDA批准上市。批准上市。批准上市。批准上市。l l适应症：成人社区获得性细菌性肺炎适应症：成人社区获得性细菌性肺炎适应症：成人社区获得性细菌性肺炎适应症：成人社区获得性细菌性肺炎(CABP)(CABP)l l 急性细菌性皮肤和软组织感染急性细菌性皮肤和软组织感染急性细菌性皮肤和软组织感染急性细菌性皮肤和软组织感染(ABSSSI)(ABSSSI)包包包包l l 括括括括MRSAMRSA所致所致所致所致 l l l l IMS数据：我国抗菌药物市场总体情况百分比百分比(%)-内酰胺内酰胺/-内内酰胺酶抑制剂酰胺酶抑制剂头孢菌素类比例：头孢菌素类比例：一代头孢菌素类一代头孢菌素类 8%二代头孢菌素类二代头孢菌素类 8%三代头孢菌素类三代头孢菌素类 21%头孢菌素类为使用量第头孢菌素类为使用量第1位的抗菌药物，三代头孢菌素为使用量最大的位的抗菌药物，三代头孢菌素为使用量最大的头孢菌素类，而喹诺酮类仅占到头孢菌素类，而喹诺酮类仅占到7%现状现状Data Source:IMS 2010 1-12月月IMS：IMS China目前能够提供全国医院市场以及零售药市场的市场数据；医院入选标准：仅入选大于目前能够提供全国医院市场以及零售药市场的市场数据；医院入选标准：仅入选大于100张床位医院、张床位医院、排除中医院、排除零售药店排除中医院、排除零售药店7%7%14%38%21%喹诺酮类药所占喹诺酮类药所占比例已逐年下降比例已逐年下降高诱导耐药抗菌药物使用是导致“超级细菌”产生的重要原因之一随着耐药性不断产生和广随着耐药性不断产生和广泛传播，医生很多时候被泛传播，医生很多时候被迫迫选择碳青霉烯类药物选择碳青霉烯类药物作作为这类细菌感染的治疗选为这类细菌感染的治疗选择择第三代头孢菌素大量第三代头孢菌素大量使用势使用势必导致产超广谱必导致产超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBL，特别是肠杆菌科，特别是肠杆菌科)细菌的出现细菌的出现.最终，不合理使用最终，不合理使用抗菌药物带来的后抗菌药物带来的后果形成恶性循环果形成恶性循环.恶性循环恶性循环 NDM-1的出现是碳青霉烯类抗菌药物的滥用，特别是其仿制品的大量应的出现是碳青霉烯类抗菌药物的滥用，特别是其仿制品的大量应用造成的。而实质上，第三代头孢菌素的滥用才是根源用造成的。而实质上，第三代头孢菌素的滥用才是根源头霉素头霉素l l主要品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺等主要品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺等主要品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺等主要品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺等l l抗菌谱：对包括脆弱拟杆菌在内的各种厌氧菌具有抗菌谱：对包括脆弱拟杆菌在内的各种厌氧菌具有抗菌谱：对包括脆弱拟杆菌在内的各种厌氧菌具有抗菌谱：对包括脆弱拟杆菌在内的各种厌氧菌具有良好的抗菌活性。良好的抗菌活性。良好的抗菌活性。良好的抗菌活性。l l 头孢西丁、头孢美唑相当于二代头孢头孢西丁、头孢美唑相当于二代头孢头孢西丁、头孢美唑相当于二代头孢头孢西丁、头孢美唑相当于二代头孢+甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑l l 头孢米诺相当于三代头孢头孢米诺相当于三代头孢头孢米诺相当于三代头孢头孢米诺相当于三代头孢+甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑l l对对对对ESBLsESBLsESBLsESBLs较稳定，对较稳定，对较稳定，对较稳定，对AmpcAmpcAmpcAmpc酶不稳定，可作为产酶不稳定，可作为产酶不稳定，可作为产酶不稳定，可作为产ESBLsESBLsESBLsESBLs菌株的治疗用药菌株的治疗用药菌株的治疗用药菌株的治疗用药(轻、中度感染轻、中度感染轻、中度感染轻、中度感染)。l l l l 氧头孢烯类氧头孢烯类l l主要品种：拉氧头孢、氟氧头孢等主要品种：拉氧头孢、氟氧头孢等主要品种：拉氧头孢、氟氧头孢等主要品种：拉氧头孢、氟氧头孢等l l抗菌谱：对厌氧菌具有较强的抗菌活性抗菌谱：对厌氧菌具有较强的抗菌活性抗菌谱：对厌氧菌具有较强的抗菌活性抗菌谱：对厌氧菌具有较强的抗菌活性l l 具有第三代头孢菌素类似的抗菌谱具有第三代头孢菌素类似的抗菌谱具有第三代头孢菌素类似的抗菌谱具有第三代头孢菌素类似的抗菌谱l l可渗入脑脊液可渗入脑脊液可渗入脑脊液可渗入脑脊液l l l l 头孢菌素的不良反应头孢菌素的不良反应l l局部反应局部反应局部反应局部反应l l过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应l l血液系统反应血液系统反应血液系统反应血液系统反应l l肝脏毒性肝脏毒性肝脏毒性肝脏毒性l l肾毒性肾毒性肾毒性肾毒性l l神经毒性神经毒性神经毒性神经毒性l l胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应l l双硫仑反应双硫仑反应双硫仑反应双硫仑反应l l二重感染二重感染二重感染二重感染1.1.局部反应局部反应 这类不良反应常及给药途径有关，头孢菌素静脉注射后可发生血栓性静脉炎，有些头孢菌素肌注后局部疼痛明显。2.2.过敏反应过敏反应(头孢菌素皮试问题头孢菌素皮试问题)l l头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛专家共头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛专家共头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛专家共头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛专家共识识识识-2008-2008-2008-2008年年年年l l中国国家处方集中国国家处方集中国国家处方集中国国家处方集(2010(2010(2010(2010年版年版年版年版)2.2.过敏反应过敏反应(头孢菌素皮试问题头孢菌素皮试问题)l l如果药品说明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验则必须如果药品说明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验则必须如果药品说明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验则必须如果药品说明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验则必须做；如果药品说明书上未明确规定，则需根据患者是否为做；如果药品说明书上未明确规定，则需根据患者是否为做；如果药品说明书上未明确规定，则需根据患者是否为做；如果药品说明书上未明确规定，则需根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合过敏体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合过敏体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合过敏体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合考虑是否进行皮肤过敏试验。考虑是否进行皮肤过敏试验。考虑是否进行皮肤过敏试验。考虑是否进行皮肤过敏试验。l l必须使用原药配制皮试液，不能用青霉素皮试液代替，也必须使用原药配制皮试液，不能用青霉素皮试液代替，也必须使用原药配制皮试液，不能用青霉素皮试液代替，也必须使用原药配制皮试液，不能用青霉素皮试液代替，也不能用某一种头孢菌素配制成皮试液做所有头孢类抗菌药不能用某一种头孢菌素配制成皮试液做所有头孢类抗菌药不能用某一种头孢菌素配制成皮试液做所有头孢类抗菌药不能用某一种头孢菌素配制成皮试液做所有头孢类抗菌药物的皮肤过敏试验物的皮肤过敏试验物的皮肤过敏试验物的皮肤过敏试验(R1(R1(R1(R1取代基侧链是主要抗原决定簇取代基侧链是主要抗原决定簇取代基侧链是主要抗原决定簇取代基侧链是主要抗原决定簇)。皮。皮。皮。皮试液的浓度国、内外的差距较大，国内目前推荐的浓度为试液的浓度国、内外的差距较大，国内目前推荐的浓度为试液的浓度国、内外的差距较大，国内目前推荐的浓度为试液的浓度国、内外的差距较大，国内目前推荐的浓度为300300300300500g/mL500g/mL500g/mL500g/mL，注射量为，注射量为，注射量为，注射量为0.1mL0.1mL0.1mL0.1mL。2.2.过敏反应过敏反应(头孢菌素皮试问题头孢菌素皮试问题)l l头孢菌素及青霉素类存在部分交叉过敏性，概率在头孢菌素及青霉素类存在部分交叉过敏性，概率在头孢菌素及青霉素类存在部分交叉过敏性，概率在头孢菌素及青霉素类存在部分交叉过敏性，概率在3 3 3 315151515，若患者以前发生过青霉素过敏性休克者，应禁用头，若患者以前发生过青霉素过敏性休克者，应禁用头，若患者以前发生过青霉素过敏性休克者，应禁用头，若患者以前发生过青霉素过敏性休克者，应禁用头孢菌素，若过敏反应轻微，必要时可在严密监护下，给予孢菌素，若过敏反应轻微，必要时可在严密监护下，给予孢菌素，若过敏反应轻微，必要时可在严密监护下，给予孢菌素，若过敏反应轻微，必要时可在严密监护下，给予头孢菌素。其中青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生头孢菌素。其中青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生头孢菌素。其中青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生头孢菌素。其中青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生率明显高于二代、三代和四代，因此，宜选用二、三、四率明显高于二代、三代和四代，因此，宜选用二、三、四率明显高于二代、三代和四代，因此，宜选用二、三、四率明显高于二代、三代和四代，因此，宜选用二、三、四代头孢，特别三、四代头孢更为安全。代头孢，特别三、四代头孢更为安全。代头孢，特别三、四代头孢更为安全。代头孢，特别三、四代头孢更为安全。l l临床使用头孢类，必须仔细询问病人药物过敏史，不管是临床使用头孢类，必须仔细询问病人药物过敏史，不管是临床使用头孢类，必须仔细询问病人药物过敏史，不管是临床使用头孢类，必须仔细询问病人药物过敏史，不管是否进行皮试，或皮试阴性，在首次使用后的否进行皮试，或皮试阴性，在首次使用后的否进行皮试，或皮试阴性，在首次使用后的否进行皮试，或皮试阴性，在首次使用后的0.50.50.50.51 h1 h1 h1 h内应内应内应内应严密观察，一旦出现过敏反应征兆，应迅速处理。过敏反严密观察，一旦出现过敏反应征兆，应迅速处理。过敏反严密观察，一旦出现过敏反应征兆，应迅速处理。过敏反严密观察，一旦出现过敏反应征兆，应迅速处理。过敏反应是难以预测的，按规范使用药物出现的过敏反应不是医应是难以预测的，按规范使用药物出现的过敏反应不是医应是难以预测的，按规范使用药物出现的过敏反应不是医应是难以预测的，按规范使用药物出现的过敏反应不是医务人员的责任，但发生后处理不当或没有相应的救治措施，务人员的责任，但发生后处理不当或没有相应的救治措施，务人员的责任，但发生后处理不当或没有相应的救治措施，务人员的责任，但发生后处理不当或没有相应的救治措施，医院则要面临一定的法律风险。医院则要面临一定的法律风险。医院则要面临一定的法律风险。医院则要面临一定的法律风险。（1）免疫性溶血性贫血）免疫性溶血性贫血3.血液系统反应血液系统反应（2）凝血功能障碍和出血并发症）凝血功能障碍和出血并发症（3）白细胞减少）白细胞减少溶血性贫血机制溶血性贫血机制l l药物或其代谢产物及红细胞膜成分发生作用药物或其代谢产物及红细胞膜成分发生作用药物或其代谢产物及红细胞膜成分发生作用药物或其代谢产物及红细胞膜成分发生作用,疏疏疏疏松或紧密地结合后松或紧密地结合后松或紧密地结合后松或紧密地结合后,导致新抗原形成导致新抗原形成导致新抗原形成导致新抗原形成,最后发生最后发生最后发生最后发生免疫性溶血性贫血。免疫性溶血性贫血。免疫性溶血性贫血。免疫性溶血性贫血。（2 2）凝血功能障碍和出血并发症）凝血功能障碍和出血并发症 l l对维生素对维生素对维生素对维生素K K K K有反应的低凝血酶原血症；有反应的低凝血酶原血症；有反应的低凝血酶原血症；有反应的低凝血酶原血症；l l获得性血小板功能缺陷。获得性血小板功能缺陷。获得性血小板功能缺陷。获得性血小板功能缺陷。（2 2）凝血功能障碍和出血并发症）凝血功能障碍和出血并发症 l l对维生素对维生素对维生素对维生素K K K K有反应的低凝血酶原血症有反应的低凝血酶原血症有反应的低凝血酶原血症有反应的低凝血酶原血症l l所有的广谱头孢菌素均可因抑制肠道细菌而使维所有的广谱头孢菌素均可因抑制肠道细菌而使维所有的广谱头孢菌素均可因抑制肠道细菌而使维所有的广谱头孢菌素均可因抑制肠道细菌而使维生素生素生素生素K K K K的合成减少而影响凝血功能；的合成减少而影响凝血功能；的合成减少而影响凝血功能；的合成减少而影响凝血功能；l l含有甲硫四氮唑侧链结构的头孢菌素可干扰维生含有甲硫四氮唑侧链结构的头孢菌素可干扰维生含有甲硫四氮唑侧链结构的头孢菌素可干扰维生含有甲硫四氮唑侧链结构的头孢菌素可干扰维生素素素素K K K K在肝脏中的羧化，进而使凝血酶原合成减少和在肝脏中的羧化，进而使凝血酶原合成减少和在肝脏中的羧化，进而使凝血酶原合成减少和在肝脏中的羧化，进而使凝血酶原合成减少和依赖维生素依赖维生素依赖维生素依赖维生素K K K K的凝血因子的凝血因子的凝血因子的凝血因子、等的水平等的水平等的水平等的水平降低，增加出血倾向。降低，增加出血倾向。降低，增加出血倾向。降低，增加出血倾向。l l 含甲硫四氮唑侧链的药物：头孢哌酮、头孢孟含甲硫四氮唑侧链的药物：头孢哌酮、头孢孟含甲硫四氮唑侧链的药物：头孢哌酮、头孢孟含甲硫四氮唑侧链的药物：头孢哌酮、头孢孟多、拉氧头孢、头孢米诺等多、拉氧头孢、头孢米诺等多、拉氧头孢、头孢米诺等多、拉氧头孢、头孢米诺等l l 对营养不良、吸收障碍等患者宜同时补充维对营养不良、吸收障碍等患者宜同时补充维对营养不良、吸收障碍等患者宜同时补充维对营养不良、吸收障碍等患者宜同时补充维生素生素生素生素K1K1K1K1（2 2）凝血功能障碍和出血并发症）凝血功能障碍和出血并发症 l l诱导血小板功能障碍诱导血小板功能障碍诱导血小板功能障碍诱导血小板功能障碍l l在在在在7 7位碳原子取代基中含有位碳原子取代基中含有位碳原子取代基中含有位碳原子取代基中含有-COOH-COOH基团的头孢菌基团的头孢菌基团的头孢菌基团的头孢菌素可阻抑血小板的凝聚，增加出血机会。素可阻抑血小板的凝聚，增加出血机会。素可阻抑血小板的凝聚，增加出血机会。素可阻抑血小板的凝聚，增加出血机会。拉氧头孢抑制血小板聚集的作用最强，可能及它的羧基侧链有关。（3 3 3 3）头孢菌素所致的白细胞减少）头孢菌素所致的白细胞减少）头孢菌素所致的白细胞减少）头孢菌素所致的白细胞减少 头孢菌素引起白细胞减少的发生率一般较低,而且停药后很快恢复,临床上可全无症状。尽管头孢菌素有可能引起粒细胞减少症,但大量的临床研究表明,在放、化疗相关的粒细胞减少和发热病人中,使用第三、四代头孢菌素是安全的。4.4.肝脏毒性肝脏毒性 l l 多数头孢菌素大剂量使用可引起转氨酶和碱性磷酸酶、血多数头孢菌素大剂量使用可引起转氨酶和碱性磷酸酶、血胆红素等值的升高胆红素等值的升高l l多为轻至中度，持续时间短，停用抗生素可恢复。头孢曲松多为轻至中度，持续时间短，停用抗生素可恢复。头孢曲松可引起较明显的肝脏反应，如原发性胆汁郁积、胆囊泥沙样可引起较明显的肝脏反应，如原发性胆汁郁积、胆囊泥沙样结石等，尤其在儿童多见，但停药后可恢复。结石等，尤其在儿童多见，但停药后可恢复。5.5.肾毒性肾毒性 l l所有头孢菌素在大剂量应用时均有产生肾毒性的可能。所有头孢菌素在大剂量应用时均有产生肾毒性的可能。所有头孢菌素在大剂量应用时均有产生肾毒性的可能。所有头孢菌素在大剂量应用时均有产生肾毒性的可能。偶可致血液尿素氨、血肌酐值升高、少尿、蛋白尿等。偶可致血液尿素氨、血肌酐值升高、少尿、蛋白尿等。偶可致血液尿素氨、血肌酐值升高、少尿、蛋白尿等。偶可致血液尿素氨、血肌酐值升高、少尿、蛋白尿等。大多表现为血尿、尿潴留、尿频尿急、急性肾炎、肾功大多表现为血尿、尿潴留、尿频尿急、急性肾炎、肾功大多表现为血尿、尿潴留、尿频尿急、急性肾炎、肾功大多表现为血尿、尿潴留、尿频尿急、急性肾炎、肾功能衰竭等。主要损