从“碎片”到“整体”:老年健康治理的逻辑与实践.pdf
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1、西北大学学报(哲学社会科学版)2024年1 月,第5 4卷第1 期,Jan.,2024,Vol.54,No.1Journal of Northwest University(Philosophy and Social Sciences Edition)JNWU【老年健康治理理论与实践】从“碎片”到“整体”:老年健康治理的逻辑与实践孙菊1 2,王静茹,李浩淼1(1.武汉大学政治与公共管理学院,湖北武汉43 0 0 7 2;2.武汉大学健康治理研究中心,湖北武汉43 0 0 7 2)摘要:全球人口老龄化进程持续加剧。我国“健康老龄化”实践表明,“健康老龄化”是应对人口老龄化成本最低、效益最好的手段
2、和途径。在推进和实现“健康老龄化”这一理想图景的过程中,老年健康治理的碎片化问题是时下迫切需要关注的一个重要议题。基于老年健康治理的主体碎片化、内容碎片化和过程碎片化问题,整体性治理思想对解决我国老年健康治理碎片化问题具有重要的借鉴意义。基于整体性治理视角,信息技术赋能的老年健康治理的优化应从如下三个方向展开:第一,深化合作,理顺老年健康治理的组织协调机制;第二,统一标准,完善老年健康治理的整合机制;第三,搭建沟通平台,重塑老年健康治理的信任机制。关键词:老年健康治理;碎片化;整体性治理;健康老龄化中图分类号:C913.6文献标识码:AD0I:10.16152/ki.xdxbsk.2024-0
3、1-010一、引言:老年健康治理体系的内容范畴概览世界卫生组织最先将治理引入健康领域 ,并逐步促成健康治理理念在全球达成共识。伴随着全球老龄化程度不断加深,人口老龄化趋势持续蔓延,我国也已进入深度老龄化社会,“长寿不健康”问题日益凸显。人口结构和健康状况的变化势必引起健康治理方式在政策、制度、价值、理念、方法等多个层面的重大变革,“老年健康治理”概念应运而生。基于健康治理的概念与内涵,尝试将老年健康治理概念界定为“与促进和保护老年健康有关的一系列组织结构、规则制度、行动方式等的集合”。相应的,老年健康治理体系也有了较为清晰的轮廓(见表1)。治理主体多元化不可避免地引致治理碎片化问题。郭建、黄志
4、斌将我国健康治理面临的主要问题归纳为治理主体碎片化(政府对医疗卫生服务机构和社会健康服务组织的监管力度不足,,推行公民健康促进、公民参与健康治理的力度不足)、服务供给碎片化(服务供给主体单一、服务供给总量不足、结构不合理、内部协作程度低)、医疗保障碎片化和治理过程碎片化等 1 0 。进一步文献梳理后发现,截至收稿日期:2 0 2 3-1 1-0 5。基金项目:教育部“春晖计划”合作科研项目“基于社会生态学理论的农村老年人衰弱风险多源解构与协同治理研究(HZKY20220319)。作者简介:孙菊,武汉大学教授,博士生导师,从事医疗保障、卫生经济与政策、健康治理研究。98目前,学界对老年健康现状、
5、老年健康政策、老年健康服务、医疗保险制度与管理等展开了比较详实深入的探究,但总体研究呈碎片化,仅聚焦老年健康治理的某一方面,立足宏观全局与系统整体的综合视角来审视我国老年健康治理现状的研究较少。第一,老年群体健康现状与风险防范。我国老年群体的健康现状是我国老年健康治理效果的直观体现与重要的衡量指标。文献梳理发现,我国老年群体内部健康水平的社会分层现象客观存在(城乡差异、区域差异、性别差异、健康风险差异等),甚至还在扩大 1-1 2 。基于生命历程视角应用纵贯数据审视老年健康水平碎片化、老年健康管理过程中的碎片化以及如何保障老年健康公平是当前学界关注的热点问题。第二,老年健康政策。裴晨阳等、王晓
6、慧等均发现存在治理主体碎片化问题,老年健康政策制定和执行中的部门协作仍有待加强 1 3-1 4。第三,老年健康服务供需失衡。基于服务供需匹配视角审视我国既有的老年健康服务供给体系,不乏暴露出服务供给主体碎片化的问题 1 5 。诸多学者基于整体性治理视角探究紧密型医共体、医联体的构建逻辑与实施路径 1 6-1 7 。第四,医疗保险制度与管理。虽然我国城乡医保制度整合已经告一段落,但我国的医疗保险制度 1 8 、医保基金管理 1 9 、医保数据信息 2 0-2 2 等仍暴露出碎片化问题。总目标:健康老龄化 2 ;治理结构层级性:全球层面 3 、跨国区域范围内、国家层面和社会治理目标各地、个体维度
7、4-6 治理主体多元化政府主导、部门协作、社会参与(社区、医疗机构、企业、家庭和个人等)1 7 治理内容多维化健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护等 8 治理手段多样化正式与非正式合作相结合 6 、政府与市场手段、医学与非医学手段等 9 1 2 1 0连续性+贯穿全生命周期;动态性+灵活应变能力:疾病的不确定性+突发公共卫生事治理过程件+个体差异+信息技术融人治理机制多样化西北大学学报(哲学社会科学版)2 0 2 4年第1 期表1 老年健康治理体系授权与责任机制、沟通与互动机制、协商与合作机制、广泛参与机制等 9 1 2 1 0综上所述,不难发现,治理碎片化问题影响着老年
8、健康治理的成效,是时下我国老年健康治理呕待解决的问题。因此,本研究立足我国老年健康治理的碎片化问题,通过解析碎片化的表现、后果与成因,并基于整理性治理视角提出我国老年健康治理应如何优化的建议。二、碎片化与整体性治理:一个分析视角的引入(一)碎片化与整体性治理概念1.治理中的碎片化倾向与问题整的事物破裂成诸多零碎的小块,代表一种裂解、分割、零散的客观状态。治理语境下的分散化和碎片化现象,即“碎片化治理”,是一种不理想的治理状况。何植民、陈齐铭将“治理碎片化”界定为治理主体相互独立、治理政策实施散乱、治理目标容易背离初衷的现象 2 3 。希克斯(Perry)较早提出“碎片化政府”概念,即政府治理过
9、程中各级政府间、政府内部各部门间业务分割、职权责相分离的一种治理碎片化现象。希克斯认为,新公共管理过于追求专业化分工的权力分解和职能细化带来的效率和绩效的提升,从而导致“碎片化政府”现象。其中,现行管理体制对权力分割意外造成客观性的“无心碎片化”,而政府部门间属性的多样性、多元化的治理主体维护自身利益,导致了主观性的“有意碎片化”2 41 2。换言之,无论是传统行政模式,还是新公共管理模式,“治理碎片化”现象常态化存在,难以避免。倚重专业“碎片化”(Fragmentation)又称“巴尔干化”(balkanization),原指完孙菊等:从“碎片”到“整体”:老年健康治理的逻辑与实践分工带来相
10、应的治理效率优势的同时,也可能产生分割式治理。“战略性掌舵”的缺位可能导致“部门本位主义”,只见树木,不见森林,可能导致“弱干强支”“反目标”的不良治理后果。单纯依赖跨边界协调无法实现破解“碎片化”的目的,需要通过整合实现“逆碎片化”。2.治理中的整体性理念与追寻(1)碎片化的对立面:整体性治理的背景与提出。作为对新公共管理模式下以功能为导向产生的政府服务裂解性与治理碎片化现象的反思与修正,1 9 9 0 年,英国约克大学的安德鲁邓西尔(AndrewDunsire)最早提出“整体性治理”概念,认为未来治理范式的新转变方向是从新公共管理向整体性治理转变 2 5 。英国学者佩里希克斯作为整体性治理
11、理论的集大成者,1 9 9 7 年,希克斯在整体政府(Ho-listic Government)中提出未来的政府应该迈向“整体政府”(Holistic Government),是预防性政府、改变文化的政府和结果取向的政府 2 6 1 0;1 9 9 9 年,在圆桌中的治理(Goverming in the round:St r a t e g i e s f o r h o-listic government)中将“整体性政府”这一概念转化为了具体的行动策略,标志着整体性政府从理论阶段迈向实践阶段 2 7 6 ;2 0 0 2 年,在迈向整体性治理:新改革议程(Towards holistic
12、 governance:t h e n e wreform agenda)中将“整体政府 更名为“整体性治理”2 41 2 9。伴随着国内外学者对整体性治理理论的广泛应用,该理论的内涵也得到进一步丰富和拓展。(2)整体性治理图景:学术阐述之上的共识。“holistic governance在引人国内时,尽管有不同的译法,比如“全局治理”“全观型治理”“整体性治理”,还有学者将其翻译为“整体政府”“网络化治理”“协同政府”等,但学界关于这一概念的理解已基本达成共识。佩里希克斯将其界定为以满足公民整体需求为治理的价值导向,以信息技术为治理手段,综合运用协调、整合和信任等治理机制/策略,促使各治理主
13、体协调一致,注重治理层级、功能、公私部门关系、碎片化的信息系统等层面的有机协调和整合,主张治理从分散走向集中、从部分走向整体、从破碎走向整合,旨在构建一种充分体现国家治理包容性和整合性,为公众提供无缝隙、非分离的整体性服务的治理框架和政府运行模式 2 41 9。(二)整体性治理视角引入老年健康治理1.必要性:老年健康治理碎片化的危害与纠正老年健康治理碎片化可能带来多方危害,影响整个老年健康治理体系的协同性和有效性。整体视角的健康治理碎片化可能导致信息共享、政策协调、资源整合等方面的协同效应减弱,给老年健康治理的可持续性带来挑战:可能导致信息共享不畅或信息孤岛,决策效率低下,可能对政策制定和实施
14、的全面性和准确性造成影响,导致政策混乱和冲突;资源分散和重复投入,造成不必要的成本开支,加重财政负担;可能导致服务断层,无法形成有机的服务链条。局部视角的老年健康治理碎片化可能忽视一些弱势群体的特殊需求和权益,导致老年健康服务、资源和福利分配中的不平等,进而加剧社会孤立、社会排斥和健康不平等:可能专注老年健康治理的单个问题或专门领域,忽视了问题的复杂性和相关性,导致缺乏综合性的解决方案,无法有效应对综合性的比如慢病管理、疫情控制等的健康挑战。一言以蔽之,老龄化的影响已经渗透至社会各个领域,对其的干预绝不能仅仅是局部的、静态的政策调节或调整,而需要转变思路、更新理念,将“整体性治理”模式植入公共
15、管理和政策体系,从整体、动态的视角来思考战略布局和政策实施 2 8 。而局部视角关注个体差异,聚焦个体层面或特定群体的健康需求差异和权益保障,强调包容性和公平性。局部视角的强调有助于确保老年健康治理不仅面向整体社会,同时具有深人到个体层面的敏感性和关怀。综合运用整体视角与局部视角可以更好地实现老年健康治理目标,建立更加人性化和包容性、更为全面和有效的健康治理体系。2.契合性:整体性治理视角引入的合理性的六重维度整体性治理理论在治理目标、治理主体、治理内容、治理手段、治理过程、治理机制等方面与我国老年健康治理存在高度的耦合性,为老年健康治理提供了一个全面协同的理论框架,在实践中,整合各方资源形成
16、协同合作机制,帮助更好地应对老龄化99100社会所带来的多层面挑战,对解决老年健康治理的碎片化问题具有重要的启示意义。(1)治理目标维度的契合性。老年健康治理以实现健康老龄化为价值导向,这也与整体性治理理论所要求的以公民需求为价值导向不谋而合。从国家战略维度、从源头、从人的全生命周期所应平等享有的基本权利的角度着手提升老年期的健康老龄化水平,体现了关注公平正义、保护弱势群体权益的全面共享、全民共享、共建共享和渐进共享的共享发展理念,在最大化增进人民福祉的同时,促进社会公平正义的实现。(2)治理主体维度的契合性。整体性治理主张打破政府一元化治理格局,实现治理主体的多元化。老年健康治理不仅需要政府
17、部门主导健康老龄化工作,还需要卫生机构、企业、社会组织、家庭等利益相关方的积极参与治理。此外,“健康中国2 0 3 0”规划纲要“十三五”健康老龄化规划“十四五”健康老龄化规划等多个政策文件均强调政府、市场、社会、家庭等多元主体参与协作:发挥市场机制作用,充分调动社区、家庭、社会力量参与老年健康治理的积极性。(3)治理内容维度的契合性。整体性治理追求治理对象的全覆盖,主张为公众提供无缝隙、非分离的公共服务,这也与“健康老龄化”概念中的“从生命全过程的角度,从生命早期开始,对所有影响健康的因素进行综合、系统干预,营造有利于老年健康的社会支持和生活环境”相契合。立足老年健康服务供给视角,健康治理不
18、仅关注疾病诊治服务,还关注疾病诊治服务前端的健康教育和预防保健与后续的康复护理、长期照护和安宁疗护,即提供的是连续的、综合的、全面的服务。(4)治理手段维度的契合性。整体性治理注重治理手段多样化,同时更强调基于大数据等现代信息技术的治理手段。在老年健康治理情境中,政府通常采用政策制定的治理手段,科技公司和专业医疗卫生机构通常采用提供专业服务的治理手段,社区与社会组织通常采用健康宣教的治理手段,即不同的治理主体采取了不同的治理手段来实现“健康老龄化”。此外,借助信息技术、人工智能等治理手段可以构建更智能高效、个性化、全方位的老年健康治理系统,提高服务效率和精准度,帮助更好地实现健康老龄化。(5)
19、治理过程维度的契合性。基于治理主体多元化,治理过程体现出较强的参与性和融入性。此外,整体性治理尤为强调保持治理过程的连贯性、有序性、系统性和完整性。借鉴“医疗服务的连续性”概念,老年健康治理情境中,不管是全生命周期不同阶段的老年健康治理,抑或是不同层级的老年健康治理,整个治理流程是一个循环迭代的过程。通过跨部门协同、信息共享和全面健康服务等措施,通过不断的协调、整合、评估与调整,逐步优化治理策略,从而实现全面、协同、高效的老年健康治理。(6)治理机制维度的契合性。在老年健康治理的情境中,整体性治理的协调、整合与信任机制扮演着关键的角色。协调机制强调多元治理主体间的沟通协作;整合机制强调跨领域、
20、跨部门的资源整合;信任机制保障了各治理主体间的相互信任,为合作提供了坚实的基础。三者相辅相成,共同助力实现“健康老龄化”。三、我国老年健康治理体系碎片化:表征、后果与成因基于老年健康治理碎片化的六重维度,我们进一步发现维度间可能涉及因果或逻辑递进关系。例如,治理主体碎片化可能源于对治理目标的解读差异或优先级不一致,而治理目标碎片化也会影响治理主体间的组织与协调。基于老年健康治理情境,本研究选择基于信息技术治理手段的老年健康治理机制作为落脚点,并尝试将其细分为成因(治理理念碎片化)与表征(治理主体碎片化),而治理内容碎片化、治理过程碎片化则相应从政策制定与资源分布碎片化、治理实践中的过程与环节碎
21、片化溯源分析。西北大学学报(哲学社会科学版)2 0 2 4年第1 期孙菊等:从“碎片”到“整体”:老年健康治理的逻辑与实践:101:碎片化原因治理理念滞后碎片化表征治理主体碎片化碎片化后果宏观层面政策与资源困境中观层面治理实践的过程与环节存在衔接障碍治理内容碎片化治理过程碎片化微观层面图1 老年健康治理碎片化的表现、形成原因及后果(一)老年健康治理碎片化的表征1.治理主体碎片化根据主体不同,治理主体碎片化又细分为治理主体内部和治理主体间的碎片化。(1)治理主体内部碎片化。政府内部纵向各级政府间和横向部门间的治理碎片化。“层级差序(纵向权力的过度分层式设置)”和“压力型体制”导致“责任差序”和纵
22、向责任碎片化凸显。基层社区和农村作为老年健康治理的基本单元,其在落实老年健康管理工作中碎片化现象显著:一是针对健康人群的健康教育宣传、健康素养提升等预防性管理工作存在一定的片面性、碎片化;二是对老年健康管理过程的碎片化,存在信息孤岛,转诊过程中患者准确的慢病史、治疗史信息缺失,进而导致转诊服务的连续性差且效率低下 2 9】。横向部门间的健康治理碎片化表现为,健康治理涉及卫健(中医药局)、医保、社保、民政(老龄委)、财政等部门,各部门具体业务交叉,但重心有异,存在一定的协调难度。以医养结合机构和康养机构管理部门为例,关于印发医养结合重点任务分工方案的通知中明确负责医养结合的部门多达十几个,由于管
23、理部门化以及缺乏统一的健康养老大部制管理及部门协同机制,“养老”“医疗”和“报销”分属于民政、卫生和社保等不同的行政部门,这也是“医养康养”模式运行遭遇“多方肘”的重要原因之一。不同区域(含城乡)、不同类型、不同级别医疗卫生机构之间,医院内部各业务部门之间,基于“信息孤岛”和“信息烟”缺乏有效沟通与互动协作,各自为政、重复建设、缺乏资源共享等,表现出运营与联通机制的碎片化。即使是作为整体性治理实践的医联体、医共体,基于行政壁垒、医保支付、编制管理、财政预算分配与调度、利益博奔、机制匮乏等多方制约和路径依赖,也不乏暴露出“联而不通”“整而不合 等治理碎片化问题 1 7 3 0 。(2)治理主体间
24、的碎片化。定点医疗卫生机构、医保机构(含商保)和企业间相互独立与信息系统碎片化。一方面,商保机构从医疗机构和医保部门获得的医疗基础数据有限,且多呈碎片化;另一方面,传统药事服务各个服务商之间相互独立,点对点服务无法实现药事服务资源数据信息共通。医养康养机构内部碎片化、政府与企业参与医养康养机构合作表象化。处于政府垄断状态的“医”方与已经市场化的“养”方结合形成不平等或松散合作,弱势的“养”方机构势必游离在强势“医”方的周围 3 1 ,无法充分发挥医养康养机构的市场潜力。医患互动碎片化。在标准化的医疗服务过程中,医患之间结构化的会话模式、话语体系的差异、表达方式的不匹配、信息不对称等因素导致医患
25、沟通困难:患者往往无法充分理解医生的解释和建议,或者无法清楚表达自已的症状和需求,导致交流片段化和表达不完整。另一方面,医患互动常受到其他患者和医生的打扰、噪声等环境干扰,这些干扰因素可能会打断医患之间的交流,使得互动变得碎片化。此外,由于医生工作繁忙或患者就诊间隔时间较长,医生可能未能充分了解患者的担忧、期望和偏好,导致治疗计划不符合患者的期望或需求:医生可能无法全面了解患者的病情和治疗进展,而患者也无法得到持续的关注和咨询,导致医患之间的互动呈现出断断续续的特点。1022.治理内容碎片化与治理主体碎片化相对应,老年健康的治理内容同样呈现碎片化态势。(1)制度体系碎片化。老年健康治理具体政策
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