综合医院急诊科预检分诊病人精神行为异常评估的研究进展.pdf
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1、综合医院急诊科预检分诊病人精神行为异常评估的研究进展宋亚男1,牟灵英1,郝冉冉1,代会贞2*,杨丽梅2,丁翠翠2,曹国娜21.山东第二医科大学护理学院,山东2 6 1 0 5 3;2.山东第二医科大学附属医院R e s e a r c hp r o g r e s si nt h ee v a l u a t i o no fm e n t a la n db e h a v i o r a la b n o r m a l i t i e si np r e-s c r e e n i n gt r i a g ep a t i e n t s i ne m e r g e n c yd e
2、 p a r t m e n t o f g e n e r a lh o s p i t a lS O N GY a n a n,MUL i n g y i n g,H A OR a n r a n,D A IH u i z h e n,Y A N GL i m e i,D I N GC u i c u i,C A OG u o n aS c h o o l o fN u r s i n g,S h a n d o n gS e c o n dM e d i c a lU n i v e r s i t y,S h a n d o n g2 6 1 0 5 3C h i n aC o r r
3、 e s p o n d i n gA u t h o r D A IH u i z h e n,E-m a i l:d a i 1 5 6 1 5 5 6 2 8 8 81 6 3.c o mK e y w o r d s e m e r g e n c yp r e-s c r e e n i n gt r i a g e;a b n o r m a lm e n t a lb e h a v i o r;e v a l u a t i o nt o o l;r e v i e w摘要 就综合医院急诊科预检分诊工作中精神行为异常病人评估及相关工具进行综述,以期为针对性地预防病人自伤、激越、
4、暴力等事件提供参考,为制定急诊科就诊病人精神行为异常筛查工具提出建设性建议。关键词 急诊预检分诊;精神行为异常;评估工具;综述d o i:1 0.1 2 1 0 2/j.i s s n.2 0 9 5-8 6 6 8.2 0 2 4.0 6.0 1 3 伴随医学模式变化、心身医学发展,综合医院病人的心理精神问题得到越来越多的重视1。急诊科不仅需要对急危重症、创伤等情况进行救治,还包括向病人提供精神心理救助2。研究结果显示,在意识状态改变(由意识完全丧失到极度兴奋)的急诊就诊病人中,表现 为 烦 躁 不 安、好 斗、行 为 异 常 的 病 人 占 比 达3 0%3。就诊病人由于急诊科环境的特殊性
5、、躯体疾病的紧急状况等原因,易发生行为、精神状态的改变,并伴有焦虑、忧虑和烦躁等表现,严重者还会出现暴力攻击等行为,对病人自身以及急诊科其他人群安全形成直接威胁。同时,急诊科也已成为精神障碍病人就诊的主要科室之一4-5,精神急症病人在情况紧急时首选急诊就诊。因此,如何快速辨别现存或潜在异常精神行为的病人并保障其安全是急诊科医护人员的重要职责,应及早发现问题并进行干预,以保障更多病人在心理健康行为问题变化严重之前得到有效帮助。但综合医院急诊科护理人员并非精神心理疾病专科工作人基金项目 山东省潍坊市卫生健康委员会 科 研项 目,编 号:WFWS J K-2 0 2 2-1 6 2作者简介 宋亚男,
6、护师,硕士*通讯作者 代会贞,E-m a i l:d a i 1 5 6 1 5 5 6 2 8 8 81 6 3.c o m引用信息 宋亚男,牟灵英,郝冉冉,等.综合医院急诊科预检分诊病人精神行为异常评估的研究进展J.循证护理,2 0 2 4,1 0(6):1 0 3 7-1 0 4 1.员,心理健康服务工作准备不足,对于病人心理精神问题的关注度和识别能力也有待提高6,仅依靠主观经验进行判断难以对病人精神行为做出准确识别和全面分析7。因此,接诊护理精神行为异常病人具有一定挑战性,制定快速有效的综合医院急诊就诊病人精神行为异常评估工具便尤为重要。本研究主要对综合医院急诊科预检分诊工作中病人的精
7、神行为异常评估现况展开综述,并提出研究展望,旨在为急诊科就诊病人精神行为异常评估工作提供参考。1 相关概念1.1 急诊预检分诊 分诊(t r i a g e)这一概念在2 0世纪5 0年代末6 0年代 初 引 入 医 院 急 诊 科 工 作 中,急 诊 预 检 分 诊(e m e r g e n c yp r e-e x a m i n a t i o nt r i a g e)是依据病人主诉、症状进行快速高效的评估,按照病情危重水平进行就诊优先次序的分级和分流,作为急诊工作的首要环节,对病人安全、救治护理工作具有直接影响8-9,对于快速识别就诊病人现存或潜在的异常精神行为,保障病人安全以及后
8、续的救治护理工作也具有重要作用。在急诊预检分诊工作中,除非病人因精神健康障碍为主要问题前来急诊就诊,否则对病人的精神行为进行评估是不常见的。然而,有关研究结果显示,相当数量的急诊就诊病人可能存有潜在的、可干预的精神行为问题1 0-1 1。鉴于此,综合医院急诊科应注重向临床护理人员进行心理精神行为评估的相关知识及技能的培7301循证护理2 0 2 4年3月第1 0卷第6期(总第1 2 2期)训,提供在预检分诊工作中能够快速、便捷进行评估的相关工具,提高其识别和筛查精神行为异常病人的能力,以满足病人的身心健康服务需求。1.2 精神行为异常 精神行为异常并非特异性诊断,而是一组临床症状表现,在不同的
9、疾病、外界环境刺激等因素影响之下,病人所表现出的异常精神行为是复杂多样的。综合相关研究1 2-1 3,精神行为异常表现为个体的行为活动偏离正常状态、有强烈的负性情绪、社会人际关系适应不良等,具体表现包括攻击他人或自杀自伤、易怒狂躁、焦虑、悲观、言语错乱、思维混乱等。依据异常精神行为的发生原因,主要分为功能性精神行为异常和器质性精神行为异常两大类。功能性精神行为异常常由各类精神疾病所引发,如精神分裂症、心境障碍、癔症性精神病等。病人在兴奋、抑郁、木僵等异常状态下常会出现明显异常的精神活动:幻觉、妄想、逃避、自伤、自杀或暴力攻击性行为等,在情况紧急时病人或家属会首先选择急诊科就诊,并进行处置以求快
10、速缓解症状。引起器质性精神行为异常的疾病包括神经系统疾病、内分泌系统疾病、代谢性疾病、免疫性疾病等1 2。其中文献报道最多的为神经系统疾病,例如抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎、自身免疫性脑炎,上述疾病精神行为异常多为首发症状,主要包括烦躁、躁动、言语错乱与暴力倾向1 4。药物不良反应、中毒、精神活性物质滥用也是导致精神行为异常发生的重要原因1 5-1 7。其中,幻觉、妄想、猜疑/被害的异常精神行为状态在精神活性物质滥用病人中最为常见,发生率为5 0%以上1 8。此外,综合医院病人躯体疾病与心理精神行为问题共病的现象越来越突出,多数病人在躯体疾病的基础上都有一定程度的心理精神问题,常表现为焦虑
11、、抑郁或躯体形式障碍1 9,针对综合医院就诊病人提供必要的心理精神卫生服务更是不容忽视。2 国内医院急诊科精神行为异常病人评估现况 国外一项系统回顾研究结果显示,因精神或行为健康障碍而就诊的病人占急诊科就诊总人数的4%,其中三分之一的病人是由于自残或自杀行为2 0。急诊就诊病人由于紧急和复杂的病情,其心理精神和行为表现更需要特别关注,国内学者也对此展开一系列探讨。欧阳冬鸣2 1采用临床精神卫生症状自评量表(S C L-9 0)测量1 2 8例急诊就诊的各类心脏病病人的负性情绪,并将同期门诊就诊的同病病人作为对照组进行比较,结果发现急诊就诊的各类心血管疾病病人的负性情绪均分明显高于门诊同期同病病
12、人。心血管疾病急诊就诊病人具有病情重和心理应激程度严重等特点,异常精神心理状态在影响病情症状的同时,也促使病人频繁选择前来急诊就诊。何筱衍等2 2应用综合 医 院 焦 虑 抑 郁 量 表(H o s p i t a l A n x i e t y a n dD e p r e s s i o nS c a l e,HA D S)、简明国际神经精神访谈问卷中文版(M i n i-I n t e r n a t i o n a lN e u r o p s y c h i a t r i c I n t e r v i e w,M I N I)对综合医院急诊病人抑郁和焦虑障碍现状进行了调查,结果显
13、示急诊病人抑郁和焦虑障碍患病率普遍较高,并且HA D S筛查阳性率和M I N I诊断患病率明显高于文献报道的综合医院其他门诊病人。病人候诊时间过长和诊疗工作未达病人预期要求、醉酒状态、特殊药物的作用、病人精神异常、意识模糊等均可造成攻击事件的发生2 3。杨慧2 4采用可识别暴力行为先兆 评 估 工 具(S t a r i n ga n d E y ec o n t a c t,T o n ea n dV o l u m eo f V o i c e,A n x i e t y,M u m b l i n ga n d P a c i n g,S T AMP)对急诊就诊、留观病人进行暴力先兆行
14、为评估和预警,通过对病人眼神(S)、声调(T)、焦虑(A)、语态(M)、步态(P)5项内容进行评估识别暴力先兆,并实施有效防护措施。但以上研究工具多为单一量表,精神行为异常病人状态包含多种形式和情况,只使用单一工具进行评估,无法对急诊就诊病人的精神行为状态进行综合评估和针对性干预。为提高急诊分诊效率、保障病人安全,急诊预检分诊专家共识组于2 0 1 8年制定急诊预检分诊分级标准(2 0 1 8年版)2 5,中华护理学会急诊专业委员会联合浙江省急诊医学质量控制中心于2 0 2 0年制定了 急诊预检分诊 行业标准2 6。以上急诊分诊工具均将病人疾病严重程度划分为4个级别,对分诊指标进行细化,并设置
15、了响应程序、分诊标识颜色等内容,为我国急诊预检分诊工作提供了高效便捷的工具,提高了我国急诊分诊水平,更加有效地保证了急诊病人安全、及时、有序就诊。但是以上工具中针对病人精神行为异常评估的内容较为局限,急诊预检分诊分级标准(2 0 1 8年版)中首次纳入有关于精神行为异常评估的分诊评估内容2 5,主要评估要点如下:严重的精神行为异常,正在进行的自伤或他伤行为,需要立即药物控制者,分诊级别为级;严重的精神行为异常(暴力或攻击),直接威胁自身或他人,需要被约束,分诊级别为级;有自残风险/急性精神错乱或思维混乱/焦虑/抑郁/潜在的攻击,分诊级别为级;精神行为异常,但对自身或他人无直接威胁,轻微的精神行
16、为异常,分诊级别为级。急诊预检分诊 行业标准中针对精神行为异常的分诊内容为:病人有精神障碍,存在有自伤、杀人、精神病、8301CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I NG M a r c h,2 0 2 4V o l.1 0N o.6暴力或潜逃风险,需尽快处理,避免发生不良结局2 6。临床工作中发现,以上工具对精神行为异常的条目描述较为笼统、覆盖面较窄、不便于判断病人潜在的异常精神行为,无法快速查找与之相适应的分诊依据,无法达到精神行为异常病人风险识别防范关口前移的目的,使得分诊护士在预检分诊工作中概念模糊,对精神行为异常的病人识别率较低。3
17、国外医院急诊科精神行为异常病人评估现况 目前,英国、澳大利亚、加拿大等国家制定了统一的急诊分诊工具。为应对日益增长的心理健康和危机服务需求,国外学者制定了基于本土使用的急诊预检分诊标准,研制针对精神行为异常病人的急诊分诊标准,设定风险级别、评估内容、响应和观察时间等,并应用于综合医院急诊科预检分诊工作之中,但是评估工具的实用性、准确性还需进一步研究探讨。3.1 英国精神科分诊量表(T h eUK M e n t a lH e a l t hT r i a g eS c a l e,UK MHT S)英国危机护理协会非常注重心理精神行为问题的早期干预和预防工作,为改善获得心理健康服务的必要性提供
18、了明确的方向,特别是对经历心理健康危机的人群。英国基于急诊预检分诊分级标准,于2 0 1 5年制定了UK MHT S2 7作为指导分诊评估和处置决策的临床工具,提供了一种系统的方法来对就诊病人临床表现的紧迫性进行分类,通过进行简短的筛查评估,以确定病人是否存在与心理健康相关的问题,并确定适当的服务响应和最佳干预时间,改善病人获得精神卫生保健的机会和减少治疗的等待时间。该分诊量表可用于综合医院急诊科的初步筛查和评估工作。量表内容分为AG共7个级别。A级(紧急):严重危及自身或他人生命安全、服用过量药物、正在发生自杀行为、暴力攻击行为、携带武器;B级(伤害自身/他人极高风险):有急性自杀意念、明确
19、的自杀意图或伤害他人的风险、有自残或攻击行为史、出现感知觉或思维障碍、急性精神错乱、冲动行为;C级 伤害自身/他人高风险或极度悲伤/焦虑(尤指缺乏支持的):有自杀意念但没有自杀计划或持续的自杀想法、精神疾病或严重的情感障碍症状、与感知觉或思维障碍、急性精神错乱、冲动行为相关的高风险行为、身体或精神上遭受孤立和虐待;D级(伤害中等风险或重度痛苦):与严重精神疾病相关的行为表现(非自杀倾向)、精神疾病早期症状、缺乏支持和关心、需要优先干预或评估的已知情况;E级:短期内伤害低风险或中等风险(有良好的社会支持/稳定因素);F级:不需精神卫生服务中心就诊;G级:仅需建议或咨询。该分诊量表的效度需要得到进
20、一步验证,在临床应用过程中安全、一致、有效性方面的可靠性和性能、对紧急情况进行分级的准确性还需进一步调查。3.2 澳大利亚精神科急诊预检分诊标尺(A u s t r a l i a nEm e r g e n c yM e n t a lH e a l t hT r i a g eS c a l e,A EMHT S)调查显示,4 5%的澳大利亚成年人在其生命中的某个阶段至少经历过一种心理精神健康问题,其中,只有3 5%的成年人会主动向精神健康服务机构寻求援助2 8。大量的急诊科就诊病人可能存有潜在的可治疗的心理健康问题,与普通就诊病人相比,存在心理精神健康障碍的病人发病率和死亡率的风险更高,
21、并且会消耗更高成本的医疗保健卫生资源。澳大利亚急诊分诊量表(A u s t r a l i a nT r i a g eS c a l e,AT S)中包含对精神行为的简要评估,而普通急诊分诊护士单独使用AT S进行分诊时,对伴有精神症状的病人因无对应的条目而无法正确分诊1 0。基于临床工作的 需 要,B r o a d b e n t等2 9在AT S的 基 础 上 研 发A EMHT S,其目的是提高护理评估效率和对精神行为异常病人进行分诊的有效性,减少病人在急诊科的等待时间。经多次改良修订后具体分为以下5级。1级:主要指严重行为紊乱伴有危险暴力行为的病人,对他人或自身生命安全产生直接威胁
22、,该类病人需要一对一的看护(立即治疗);2级:对自身或他人很可能有直接危险的行为、需要或已经身体约束、严重的激越及激惹症状的病人,需要接受连续性地观察(响应时间1 0m i n内);3级:十分焦虑、有自伤风险、急性精神症状或思维紊乱、危机状态意图自伤、激越/退缩的病人,应每隔1 0m i n密切观察1次(响应时间3 0m i n内);4级:次紧急的精神问题、需要观察且对自身或他人没有威胁的病人,进行常规观察,间隔3 0m i n(响应时间6 0m i n内);5级:具有慢性精神症状、遭遇社会危机的病人,每 隔1h观 察1次(响 应 时 间1 2 0 m i n内)。A EMHT S经过临床应用
23、,并与美国的急诊危重指数(Em e r g e n c yS e v e r i t yI n d e x,E S I)、加拿大检伤及急迫程度量表(C a n a d i a nT r i a g ea n dA c u i t yS c a l e,C T A S)相比较,已被证明可以提高护士对精神行为异常病人进行分诊的信心,并缩短干预和评估的时间2 8。但国内目前未对该量表的汉化及应用展开研究,所以在国内综合医院急诊科直接进行使用尚有难度。3.3 加 拿 大 急 诊 预 检 标 尺(C a n a d i a n T r i a g ea n dA c u i t yS c a l e,C
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