重症患者深静脉血栓预防与诊治现状的研究进展.pdf
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1、 35 心脑血管病防治 2024 年 1 月第 24 卷第 1 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,January 2024,Vol.24,No.1综 述重症患者深静脉血栓预防与诊治现状的 研究进展杨凯1.宋佳2.龚仕金2DOI:10.3969/j.issn.1009-816x.2024.01.009基金项目:国家卫生计生委科学研究基金浙江省医药卫生重大科研计划项目(WKJ-ZJ-1601);浙江省医药卫生科技项目(2021KY007);浙江省医药卫生科技项目(2023KY004)作者单位:310053 杭州,浙江中医药大学第二临床医学院1;310012 杭
2、州,浙江医院重症医学科2通信作者:龚仕金,Email:【摘要】重症患者是深静脉血栓形成的高危人群,血栓脱落可导致肺栓塞,危及患者生命。院内静脉血栓栓塞症是院内非预期死亡的首要原因,也是导致医疗纠纷的主要根源之一,严重威胁患者的生命健康,规范化的静脉血栓栓塞症防治意义重大。本文旨在通过对深静脉血栓栓塞症预防与诊治现状相关研究进展进行综述,以期为重症患者静脉血栓栓塞症防治提供帮助。【关键词】深静脉血栓形成;重症患者;血栓预防诊治Research progress on prevention,diagnosis and treatment of deep vein thrombosis in cri
3、tical ill patients Yang Kai1,Song Jia2,Gong Shijin2.1The Second Clinical School of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310053,China;2Department of Critical Care Medicine,Zhejiang Hospital,Hongzhou 310012,ChinaCorresponding author:Gong Shijin,Email:【Abstarct】Critical ill patients are high ri
4、sk group of deep vein thrombosis.Thrombus shedding can lead to pulmonary embolism,causing life danger.Nosocomial venous thromboembolism(VTE)is the main cause of unexpected death in hospital and one of the main causes of medical disputes,which seriously threatens the life and health of patients.There
5、fore,standardized prevention and treatment of VTE is of great significance.The purpose of this article is to review the research progress on the prevention,diagnosis and treatment of VTE,in order to provide help for the prevention and treatment of VTE in critical ill patients.【Key words】Deep venous
6、thrombosis;Critical ill patients;Prevention,diagnosis and treatment of thrombosis深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE),DVT 与 PE 统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE),是同种疾病在不同阶段的表现形式。随着我国人口的老龄化以及癌症、肥胖和心力衰竭等因素的日益增加,VTE 的发生率逐渐增加,已经成为继心肌
7、梗死和脑卒中后第三常见的致死性血管疾病,其致死率高达28%33%1。作为全球公共卫生紧急事件,新型冠状病毒感染(corona virus disease 2019,COVID-19)患者是血栓栓塞事件的高危人群2。我国的相关研究表明,根据 Padua 评分4 分的标准,40%的 COVID-19 患者入院时 VTE 风险为高危,46.2%的住院患者发生了 DVT,危重症患者中的发生率高达 85.4%3。因此,对于危重症患者,进行积极的预防和治疗可以减少DVT 发生率、提高治疗效果,并极大改善其生活质量。1 发生机制DVT 的致病因素目前主要认为是 Virchow 三联征,即高凝、静脉瘀滞以及由
8、静脉瘀滞和缺氧引起的内皮功能障碍。重症患者常多病共存,是发生 DVT的高危人群。有研究表明,重症监护室(intensive care unit,ICU)患者DVT 的发生与住院时间、机械通气时间、中心静脉导管留置时间密切相关4。因此,ICU医师应充分评估患者综合状况,制订合理防治血栓的措施策略。2 评估筛查重症患者由于存在创伤、脓毒症、脏器功能不全 36 心脑血管病防治 2024 年 1 月第 24 卷第 1 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,January 2024,Vol.24,No.1(心、肺、肾)、长时间制动(镇静、肌松药物应用)、频繁接受各种损伤
9、血管的有创操作、静脉内导管留置等多种危险因素,易发生 DVT,且 DVT 常起病隐匿,86%的确诊 DVT 患者无相关临床表现5,因此对重症患者早期评估与筛查非常重要。2015 年 Tang等6对华北地区 52 家 ICU 进行问卷调查结果显示,多数医生及护理人员对 VTE 预防的认识有限。Yan等7对浙江省 96 家医院进行问卷调查,结果显示23.53%的 ICU 配备床旁超声和超声检查人员,59.4%的医院配备 VTE 监测信息系统。多家医院对 VTE的认识与评估有了一定的提升,但仍存在不足,如入住 ICU 患者的 VTE 风险评估率为 67.7%,而 48 h 内完成率仅为 20%。因此
10、,要加强对 ICU 患者 VTE风险的早期评估。目前,我国 ICU 中应用较为普遍的 DVT 风险评估工具为 Caprini 风险评估量表,该量表采用风险因素加权的赋值方法,包含了年龄、体质量指数等 39 个危险因素,并根据得分情况进行风险分层、风险分组,推荐相应的预防措施8。此量表在研究中体现了其良好的预测性能,尤其是在手术创伤患者中9,指南提出推荐Caprini 风险评估量表为外科手术患者的VTE风险评估工具10,但其缺乏危重症患者的某些高危因素以及一些基因检测指标的非常规性,均会影响评估的准确性11。此外,临床上其他量表:Padua、RAPT、Autar、Khorana、RCOG 等,在
11、不同患者上有各自的预测优势,对于重症患者预测性能未作阐述12-13。近年来,随着电子医学记录系统在临床中的广泛应用,许多相关数据库的建立,机器学习构建预测模型得到了一定的发展。由Rothberg 等14在13家 医院收集的 160 928 例患者,通过基于计算机算法开发的 CCM 模型与传统的 Pudua 评分相比,差异具有统计学意义(P 0.01),显示出 CCM 模型良好的预测功能。近期一项研究对随机森林、多元逻辑回归、多元线性回归和决策树四种模型进行 VTE 预测能力比较,共纳入 3 531 例病例,结果证明随机森林表现最优15。机器学习构建预测模型相对于传统的 VTE量表的构建,在样本
12、量、科学性方面有一定的优势,但目前还在研究完善阶段,尚未在临床中应用,未来是否可以通过此模式构建更加符合重症患者的 VTE预测模型,还需进一步研究。3 DVT 的预防早年我国 DVT 预防率非常低,研究发现我国内科预防率为 6.0%,外科预防率为 11.8%16。国家连续多年将“提高 VTE 规范预防率”作为国家医疗安全质量安全改进目标,多家医院开始建立全周期 VTE风险评估流程,构建并完善 VTE 防治体系。上海20 家医院 VTE 防治效果回顾性研究表明,住院患者2020 年 VTE 风险评估率和出血风险评估率较2019 年分别上升 16.13%、53.25%;住院 VTE 风险患者所有预
13、防措施实施率较 2019 年上升 33.02%;医院相关性VTE 死亡率比 2019 年下降 21.55%;超过 2/3 的医院建立了较完整的 VTE 管理体系,并开展了相关学科建设17。在院内构建并完善 VTE 防治体系后,医务工作者对 VTE 监测能力得到了极大的提升,增加了对中高危患者进行 D-二聚体及其他相关血液指标检测、静脉超声等检查,VTE 诊断率上升、VTE 病死率下降18。目前,我国在 VTE 的防治工作上取得了一定的进展,但在临床工作中对抗凝-出血程度的把控较难,导致临床抗凝实施困难,加重了预防率不高或疗程不足的问题19。我国 DVT 主要从基本预防、物理预防、药物预防三个方
14、面进行。对于危重症患者,基本预防包括:早期以主动运动为主,对于无法进行主动运动的患者,应进行被动运动;合理控制患者的血压、血糖等;同时减少非必要的有创操作。对于 VTE 低危风险的老年重症患者应使用机械预防,主要包括间歇充气加压装置(intermittent pneumatic compression,IPC)、足底静脉泵(venous foot pump,VFP)和抗栓弹力袜。国内对于不能药物预防的患者,单独使用机械预防推荐首选 IPC。IPC 主要分为全腿、膝下、足底三种类型,我国指南推荐老年重症患者首选膝下型20,IPC 通过对下肢的循环挤压加快下肢静脉回流,并能增加纤溶系统活性,有效预
15、防 DVT 形成。尽管国内外很多指南和专家共识建议高危科室无禁忌证的患者每日使用 IPC 的理想时间在18 h 以上10,21,但是缺乏高质量的随机对照研究,因此其可行性还需要进一步验证。VFP 主要是通过对患者足底进行脉冲式治疗,模拟下肢行走、运动的状态,将血液挤压回下肢,促进血流循环。近年来,我国对于 VFP 的研究主要集中在以下两个方面:一是多为单中心、小样本,常用于联合其他预防方式,评估总体预防疗效,缺乏高质量的研究;二是针对关节置换术后患者的VTE预防,相对于IPC具有一定的优势22。国内 VFP 对重症患者的应用研究较少,期待未来有更多研究探讨。抗栓弹力袜采用梯度压力原理,促进下肢
16、血液回流至心脏,常适用于普通人群。对于VTE高危风险的老年重症患者,若出血风险低或无明显的抗凝禁忌,应选择药物预防20。临床主要使用药物 37 心脑血管病防治 2024 年 1 月第 24 卷第 1 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,January 2024,Vol.24,No.1有:普通肝素、低分子肝素、新型口服抗凝药、维生素 K 拮抗剂(华法林)。普通肝素为第一代的预防药物,早年常作为首选药物,后因其高出血风险,现临床应用中常不作为首选用药。华法林需要监测凝血功能,并通过凝血功能调整用药,其常用于门诊患者。第二代预防药物低分子肝素相对于普通肝素,在保留
17、抗凝效果的同时,可减少出血和诱导下血小板减少综合征的发生,且具有吸收好、半衰期短、生物利用度高等优点,但使用时需监测肾功能。第三代预防药物新型口服抗凝药由于其抗凝效果较稳定、药物之间相互作用小、无需监测凝血功能等特点,目前应用于临床 DVT 的预防23,但不推荐孕妇群体使用。因 ICU的特殊性,VTE高危的老年重症患者选择药物预防时,推荐使用低分子肝素20,临床实际应用中口服华法林与新型抗凝药的使用较少。王金磊等24通过对长期卧床老年患者进行低分子肝素钙联用物理疗法和单用药物预防进行分组比较,结果显示住院期间单用药物的预防组 7 例(11.86%)患者发生 DVT,联合组未见患者发生DVT,差
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