公立医院内部控制风险及其防控策略.pdf
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1、12新会计(月刊)2 0 2 4年第1 期(总1 8 1 期)innovation研究创新FResearchand公立医院内部控制风险及其防控策略黄河水利委员会黄河中心医院齐悦西京学院会计学院叶陈刚【摘要】新一轮医疗卫生体制改革实施以来,我国基本医疗卫生体制和医疗卫生服务水平持续改善。在加大医疗体制改革的同时,还应建立健全若干配套的长效机制,将优化财务管理及内部控制工作提上日程。公立医院业务活动复杂,资金规模大,巫函须深入推进内部控制建设工作,规范内部经济和业务活动,强化内部权力运行制约。本文基于内部控制五要素分析公立医院内部控制现状,识别医院内部控制风险因素,分析风险存在的主客观原因,针对问
2、题和风险提出构建并优化内部控制体系等建议。【关键词】公立医院内部控制风险识别风险防控一、引言公立医院是我国事业单位的重要组成部分,肩负着救死扶伤、满足广大人民群众医疗保障需求的神圣使命,是全面推进健康中国建设的重要力量。强化内部控制,有效防范和管理风险,保证医院资产资金安全,提高资源配置效率和使用效益,成为公立医院面临的现实问题。公立医院内部控制起步较晚,尚未形成健全合理的管理体系,医院内部控制体系建设及运行效果参差不齐。多数医院缺乏流程的控制和系统性规章制度,岗位设计不科学,内部控制人员配备不足,内外部监督缺位。公立医院内部贪污舞弊事件时有发生,引起社会高度重视。本文以内部控制五要素为基准,
3、识别公立医院普遍存在的风险因素,进而提出防范风险的策略。二、公立医院风险管理现状分析(一)内部控制环境薄弱目前公立医院风险管理意识普遍淡薄,内控体系不健全,内部控制环境薄弱,控制措施落实不到位,尚未形成有效的内部控制机制1.组织架构未充分发挥作用医院管理层大多出身医疗专业,主要精力都用于发展医疗技术和处理医政事务,并未真正意识到内部控制与财务管理的重要性,风险意识不强。从干部到职工均没有认识到内部控制对防范风险、提升管理水平的意义。至于为何要建设内部控制体系、如何建设、绩效评价等方面,各方均存在认识盲区。专业性强且金额重大的项目虽经医院管理层集体决策,但缺少前期调研,未邀请专业人士对其可行性及
4、成本效益进行技术咨询和科学分析,以致后期执行举步维艰,造成大量的经济损失。2.规章制度缺乏适应性公立医院在临床医学、医政管理、财务内部控制等方面都建立了相应的规章制度,可在实际工作中,许多业务并未完全依照内部控制制度流程执行。执行不到位又无完善的责任追究制,内部控制成为一纸空文。制度多由各职能部门分头编制,“专人定制”的办法或许更具专业性和灵活性,但各项规章制度只是独立存在的个体,制度体系之间协同性不高,缺乏系统化管理,不同制度与不同业务之间不能有效衔接,任务执行者在履行职责时感到无所适从。当缺少明确统一的制度和准则时,执行人只得报请负责人批示,长此以往,制度严肃性逐渐丧失,管理者权限逐渐膨胀
5、,失去监督制约,内部控制无法达到预期效果3.考核激励机制僵化很多公立医院的绩效分配方式较为僵化,未能按劳分配和按价值分配,而是一刀切地按行政职务级别或专业职称系数分配绩效工资。多劳者终日劳碌未必得到应有回报,承担较少工作任务却享高薪者亦不在少数。权责不对等,付出与收获不成正比,严重削弱职工的工作积极性,不利于人才队伍开发和医院文化建设。职工考评没有量化标准,医院年度考核要求从工作态度、工作效率、团结协作能力、专业知识、工作创新、工作进取心、廉洁自律等方*基金项目:国家社会科学基金重点项目“国家治理、国家审计制度与预防惩治腐败体系创新研究”(项目编号:1 3 AZD002),国家社科基金项目“国
6、家审计化解系统性金融风险的机制与路径研究(2 0 BGL079)。13新会计(月刊)2 0 2 4年第1 期(总1 8 1 期)Researchandinnovation研究创新面对工作人员进行综合考核。良好的初衷在执行过程中发生走样,工作人员撰写并宣读年终总结,科室人员根据日常表现进行投票表决,评选年度优秀职工。这一方法未将具体考核要素量化进行综合评分,主观性过强,形式公平掩盖了实质公正,多数职工仅凭个人好恶与关系亲疏进行投票,善交际者往往脱颖而出,真正埋头苦干、刻苦钻研者却被淹没,考核徒有其名,失去褒扬先进的意义。(二)风险评估缺乏整体规划风险评估是内部控制的重要环节,只有全面、客观、系统
7、地评估经济活动中的各种风险,才能有效预防并应对风险。公立医院的公益属性决定其对风险的识别和应对不如追求效益的企业敏感灵活,风险管理欠缺整体规划,缺乏系统的风险评估机制。医院风险危机意识淡薄,风险管理水平较低,主要风险评估部门为监审部门。当面对主管单位检查时,监审部门要求各职能部门开展自查自纠,查找工作中存在的风险点及提出防范应对措施,将其汇总成书面材料向上汇报。医院未设立专岗负责评估风险工作,更未建立统一的风险防范与应对机制。医院对风险认知不足,必然导致内部控制建设工作迷失方向,内部控制体系的作用和效果也无法凸显。(三)信息沟通不对称信息与沟通连接了内部控制体系的整体框架,是实施内部控制必不可
8、少的条件。缺乏有效的信息沟通机制会使风险的识别和防范不能得到及时推进,直接影响医院内部控制的贯彻执行及战略目标的实现。目前,我国绝大多数公立医院都已实现办公自动化,但信息化水平参差不齐,信息流动和信息共享不同程度地受到限制,医院整体信息沟通不完善,影响内部控制制度的执行效果。纵向沟通方面,信息严重不对称,多被管理层控制。基层职工知之甚少,只能被动服从上级安排的工作,而不能主动创造更多的机会。横向沟通方面,医院各科室缺乏必要的交流,彼此间不能协调合作。四)控制活动不健全公立医院内部控制方法是指医院为实现内部控制目标,针对内部控制的各个方面所制定的控制措施和程序。健全的内部控制体系离不开有效的控制
9、活动,只有根据风险类别合理设置相关控制活动,才能构建起有效防范风险的业务流程。目前,我国多数医院都建立了会计控制系统、财产日常管理和定期清查制度、全面预算管理制度、绩效考评制度,而不相容岗位分离机制明显不如其他领域。公立医院根据工作开展需要,设置各类职能部门和科室,并划分部门与科室的工作职责与管理权限。但在职能分配中,医院更多关注业务执行便利,未重视业务流程中不同部门、不同岗位之间的互相牵制,有时为了节约人力,一项业务由一个部门甚至一个人即可处理完成。这样业务人员就可利用职责便利,埋下舞弊腐败的风险隐患。业务层面虽然建立了控制措施,但实际运行效果却不尽如人意。预算工作仅起预测作用,且准确性不高
10、,缺乏合理的资金预算安排,全面预算管理得不到有效实施,从而未能有效发挥预算管理对医院的计划、组织、控制和协调作用。成本核算缺乏科学性,成本控制力度不够,多数医院没有开展床日、诊次、项目成本和病种成本核算,缺乏精细化成本管理。医院岗位设置不尽科学合理,科室设置存在权责分工不明晰,职责交叉的现象,且未按规定实现轮岗,预算管理、会计核算、基建管理等岗位多年未能实现轮岗;为节约人力成本,一人多岗现象普遍存在,个人的精力有限,工作任务过重难以保证工作质量;亦有不相容岗位兼职的现象。很多舞弊现象皆由岗位设置不合理、没有实现岗位分离所致。(五)监督机制薄弱内部评价与监督是促进内部控制体系持续有效运行的有力保
11、障。公立医院首先应对自身有客观认识,通过内部评价揭示内部控制风险,继而借助内外部监督力量来确保内部控制的有效落实。不少公立医院的内部控制评价和监督浮于表面,缺乏自知之明又监督不到位,是产生医疗事故、医患纠纷的直接原因。内部评价不实。2 0 1 7 年财政部印发行政事业单位内部控制报告管理制度,规定各级行政事业单位在年度终了应结合单位实际情况编制内部控制报告。内部控制报告对完善医院自我评价、促进医院加强内部控制建设、提升医院内部治理水平、规范内部权力运行、推进廉政建设具有积极作用。内部控制报告制度实行之初,公立医院尚能实事求是地编制报告,真实准确地反映本单位内部控制制度建立与实施情况和存在问题,
12、以便采取措施防范控制风险。近年来,各医院仍能按时填报数据,且填报格式更为规范完善,但医院为在评比中获得高分,填报时往往报喜不报忧,不能反映出实际存在的问题。内部控制报告系统看似正常,实际掩盖了许多客观问题,不能实现加强内部控制管理的初衷。内部监督流于形式。公立医院监审部门不独立14新会计(月刊)2 0 2 4年第1 期(总1 8 1 期)Tnnovation研究创新Researchand是普遍存在的问题,如医院先是在财务部设立审计岗位,后审计岗位并入医院监审科,在机构改革中监审科又直接隶属于人事部门。医院自始至终都没有独立的审计部门,其履行监督职能时而受主管职能部门影响,有违审计独立的本质。医
13、院内部控制缺陷导致的风险见表(1)。表(1)医院内部控制缺陷导致的风险控制要素风险点风险描述及后果组织架构未充分发挥内部控制领导小组未如期召开例会,小组成员也未及时更新,未能充分发挥作用领导作用1.预决算等重大事件未经集体研究决策,违反“三重一大”的决策机制;2.一部分决策事项缺乏民些专业性强且金额重大的项目缺少前期调研,未邀请专家对其可行性及成本效益内部环境主科学进行技术咨询和科学分析,后期执行举步维艰,造成经济损失规章制度未切实执行规章制度执行不到位又无成熟的责任追究制医院文化建设薄弱,没有形成独特的文化软实力,影响医院的控制环境,内文化建设薄弱部控制的建设和运行也受到各种阻碍医院风险危机
14、意识淡薄,风险管理水平较低,无统一的风险管理部门。自查风险评估风险评估缺乏规划自纠多应付检查,流于形式。对风险认知不足,必然导致内部控制建设工作迷失方向,内部控制体系的作用和效果也无法凸显控制活动岗位设置不尽合理一人多岗普遍存在,工作质量降低;不相容岗位未有效分离,易滋生舞弊信息系统总体建设规划不足,缺少专业的内部控制管理系统。财务系统未与信息与信息不对称业务系统深度融合,信息资源不互联,数据无法共享,无法满足日常工作需要,沟通报表和票据数据不准确易引起患者质疑投诉1.监审部门在内部控制中缺乏独立性;2.监督内容不全面,监督过程多注重内部监督不全面监督事后监督,忽略事前、事中监督外部监督成效不
15、彰行政主管单位的监督脱离行业实际情况,医院无从整改,监督成效不彰三、公立医院内部控制风险防控策略(一)建立风险防控管理体系在新医改的社会形势下,科学管理对公立医院的长远发展极为重要,建立健全科学高效的内部控制运行和监督机制,有助于提升医院管理水平和综合竞争力。医院应结合内外部环境,完善规章制度、决策机制和执行控制,确保决策、执行和监督三者分离制衡;业务方面,通过预算控制、支付程序控制、采购控制、资产控制等循环,将运营管理始终置于监督之下,及时发现现状与目标的偏差并加以修正,形成设计一执行一评价一改进四个环节的闭环管理和长效运行机制,见图(1)。二)营造良好的内部控制环境在内部控制构成要素中,内
16、部环境居于五要素之首,为其他四要素提供基础和保障。一方面,内部环境形成业务流程和控制活动的现实约束;另一方面,无论是风险评估、控制活动、信息与沟通,还是监督活动,都是在医院内部环境中进行。因此,设计执行内部控制闭环管理改进评价图(1)内部控制闭环管理营造良好的内部环境,才能建立与医院发展战略、组织架构、规章制度和院风文化等相匹配的控制体系。同时,内部控制体系的有效运行还需根据形势发展变化,不断改进和优化内部环境。1.完善组织架构内部控制领导小组责任分工。在医院内部控制体系中,组织架构处于基础性地位,不仅是内部控制实施的核心组织,而且是内部控制的基础。良好的组织架构可极大地协调不同科室的分工合作
17、,促进内部控制的实施,提升管理效率。公立医院依照公立医院内部控制管理办法等法律法规,建立内部控制领导小组,统筹安排内部控制建设和风险防范工作,明确各部门职责权限和岗位分工,尤其注意决策机构、执行机构、监督机构三者间的权责分配,构建既团结协作、又牵制制约的治理机制,推动医院内部管理科学规范发展。推动决策机制科学民主化。全面执行党委领导下的院长负责制,医院发展规划、财务预决算、“三重一大”事项等重大决策须纳入党委会或院长办公会集体审议。医院加强财务管理,资金支付严格依据医院“三重一大”事项决策实施办法执行,年度预算中金额大的项目、未列人预算且资金额度的突发项目,必须经院长办公会集体决策;年度预算额
18、特别大的项目则应由医院党委会集体研究,见图(2)。提高决策的科学化关系医院发展大计,高层决策应与技术咨询、专家论证和群众意见相结合,即发挥管理者的主导作用,同时积极听取行业专家和有关人员建议,全面征集群众意见。研究讨论重要事项前,应展开深入全面的调查研究,充分听取各方面意见,确保风险评估更为精准。当遇到发展战15新会计(月刊)年第1 期(总1 8 1 期)Researchandinnovation研究创新略或大型设备采购、基本建设项目等专业性强的事项时,前期应当充分听取专业委员会等学术组织和咨询机构的意见,必要时可组织技术咨询和专家论证;对关系职工切身利益的重要事项,应通过职工代表大会或其他方
19、式广泛听取职工建议。重大事项医院中长期发展规划和基本建设,重大改革方案、改革措施,学科建设、专业设置及调整、机构设置、人员编制重要干部任免中层干部的推荐和任免,千部年度考核,高层次专业技术人才和离层次技能人才的引进、选找和聘任重要项目安排重大建设项目,未列入预算的突发项目,重大经营项目,重大资产处置大额资金使用年度预算中金额重大的项目图(2)医院“三重一大”事项2.建章立制健全有效的内部控制体系离不开制度建设,医院要着眼于长期战略部署,以国家政策法规为指引,以单位章程为基础,制定完善规章制度和管理办法。制度建设依托于医院各个部门内部管理制度的建立,财务部门无疑起着核心作用。医院财务部门作为内部
20、控制牵头部门,制定医院财务管理内部控制制度,从医院宏观层面对费用支出、基本建设资金、票据、货币资金、低值易耗品、固定资产管理等业务作出纲领性规定,将预算管理、稽核、内部牵制等内部控制方法融人具体业务。制度明确院管理层、职能部门、业务科室及审计等部门在决策、执行、监督等环节的职责权限,建立互相制约、监督的制度体系,见表(2)。内部控制制度建设依托于不同岗位和业务管理制度的建立与实施。在总体的内部控制制度框架下,为促进各业务流程的衔接融合,财务部门梳理从预算到决算的整个管理流程,分析每个环节可能存在的风险点及其防控措施,依据国家相关财经法规,分别制定预算管理、收支业务、政府采购、国有资产管理等管理
21、办法及操作规程,对经济业务各环节均作出详细规定,明确具体执行要求和操作流程,作为内部控制体系的配套补充。内部控制建设绝非一劳永逸,而是一个动态发展、持续进步的综合管理过程。制度建设要与时俱进,随着环境的变化及时修订更新,优化流程控制,以点带面促进医院整体内部控制建设与风险应对。表(2)医院内部控制制度体系岗位YR医院规章制度法律依据中华人民共和国会计法行政事业单位内部控制规范内部控制财务管理内控制度公立医院内部控制管理办法中华人民共和国预算法中央本级基本支出预算管理办预算管理预算管理办法法中央本级项目支出管理办法支出管理规定新政府会计制度医院会计制度医院会计准则差旅费管理实施细则中央和国家机关
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