精神药理实务训练.ppt
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1、精神药理实务训练精神疾病治疗的历史精神疾病治疗的历史 中世纪:驱魔治疗中世纪:驱魔治疗 1918年:发热疗法年:发热疗法 1920年:精神外科年:精神外科 1933年:电休克治疗年:电休克治疗 1937年:胰岛素休克治疗年:胰岛素休克治疗1951年:抗精神病药物治疗年:抗精神病药物治疗 (里程碑里程碑)2何谓抗精神病药物何谓抗精神病药物在通常治疗剂量时不影响意识和智能,在通常治疗剂量时不影响意识和智能,能有效地控制精神运动性兴奋、幻觉妄能有效地控制精神运动性兴奋、幻觉妄想、敌对情绪、思维障碍和奇特行为等想、敌对情绪、思维障碍和奇特行为等精神症状精神症状主要用于精神分裂症和其他具有精神病主要用于
2、精神分裂症和其他具有精神病性症状的精神障碍性症状的精神障碍3抗精神病药物的分类抗精神病药物的分类第一代抗精神病药物第一代抗精神病药物D2D2受体阻断剂受体阻断剂代表药物:低效价代表药物:低效价氯丙嗪、甲硫达嗪等氯丙嗪、甲硫达嗪等 高效价高效价氟哌啶醇、奋乃静等氟哌啶醇、奋乃静等第二代抗精神病药物第二代抗精神病药物代表药物:代表药物:5HT2/D25HT2/D2平衡拮抗剂:利培酮、齐拉西酮平衡拮抗剂:利培酮、齐拉西酮 多受体作用药物;氯氮平、奥氮平、喹硫平多受体作用药物;氯氮平、奥氮平、喹硫平 选择性选择性D2/D3D2/D3受体拮抗剂:氨磺必利等受体拮抗剂:氨磺必利等第三代抗精神病药物?第三代
3、抗精神病药物?D2D2和和5HT1A5HT1A受体部分激动受体部分激动/5HT2A/5HT2A阻断:阿立哌唑阻断:阿立哌唑(WPA2000共识声明)共识声明)5抗精神病药抗精神病药EPS/TD催乳素催乳素 疗效疗效第一代第一代(如氟哌啶醇、如氟哌啶醇、氯丙嗪氯丙嗪)EPS/TD严重严重升高升高仅对阳性症状有效仅对阳性症状有效 第二代第二代(如利培酮、齐如利培酮、齐拉拉 西酮西酮)EPS(TD?)与与剂量有关剂量有关升高升高对阳性和阴性症状对阳性和阴性症状均有效均有效 第三代第三代(如氯氮平、奥如氯氮平、奥氮平、奎硫平、氮平、奎硫平、阿立哌唑阿立哌唑)EPS/TD较少较少不升高不升高疗效广谱疗效
4、广谱 Maguire G.Journal of Clinical Psychiatry.2002.63(Suppl 4):56-62.抗精神病药的新分类抗精神病药的新分类6第一、二代抗精神病药物比较第一、二代抗精神病药物比较 第一代第一代 第二代第二代镇静作用镇静作用 较强较强 较弱较弱(氯氮平除外氯氮平除外)受体作用谱受体作用谱 窄,以窄,以D2D2为主为主 广,广,5 5HT2D2HT2D2疗效疗效 佳佳 相当或更优相当或更优靶症状靶症状 窄窄 广广 阳性症状阳性症状 好好 好好 阴性症状阴性症状 差差 较好较好 认知症状认知症状 差差 较好较好催乳素催乳素 常见常见 少少(利培酮、齐拉西
5、酮除利培酮、齐拉西酮除外)外)EPSEPS 明显明显 轻轻TDTD 多见多见 少或无少或无7新型抗精神病药的优点更好的耐受性更好的依从性离开辅助用药成为可能,如:苯托品更少的复发8我们知道什么我们知道什么非典型药物是有效的(基本等效)非典型药物比传统药物有更好的耐受性和安全性 (它们之间存在不同)由于耐受性好使非典型药物更有效,因此有更好的依从性和更少的复发非典型药物具有广谱的“抗精神病”作用,但不是“抗精神分裂症”选择是界于“持续预防药”和“对症”之间的策略9问题讨论?问题讨论?抗精神病药物的分类?抗精神病药物的分类?10抗精神病药物的使用抗精神病药物的使用精神分裂症的治疗精神分裂症的治疗其
6、他具有精神病性症状的精神障碍的治疗其他具有精神病性症状的精神障碍的治疗双相障碍急性躁狂的治疗双相障碍急性躁狂的治疗躯体疾病伴发的精神病性症状躯体疾病伴发的精神病性症状11精神分裂症患者的患病率和死亡率精神分裂症患者的患病率和死亡率 死亡率高于预期死亡率高于预期死亡率高于预期死亡率高于预期*,*,*,*,*,*,*,*,*大约比预期高大约比预期高大约比预期高大约比预期高1.61.61.61.6至至至至2.82.82.82.8倍倍倍倍(每每每每100100100100例预期死亡例预期死亡例预期死亡例预期死亡,精神分裂症患者死亡人数有精神分裂症患者死亡人数有精神分裂症患者死亡人数有精神分裂症患者死亡
7、人数有160160160160到到到到280280280280例例例例)预期寿命预期寿命预期寿命预期寿命:比普通人群短比普通人群短比普通人群短比普通人群短20%*20%*20%*20%*平均死亡年龄为平均死亡年龄为平均死亡年龄为平均死亡年龄为:61 vs 76:61 vs 76:61 vs 76:61 vs 76 岁岁岁岁 患病情况患病情况患病情况患病情况 躯体疾病未被识别和进行治疗躯体疾病未被识别和进行治疗躯体疾病未被识别和进行治疗躯体疾病未被识别和进行治疗 贫穷、自知力不足、缺乏医疗服务的获得贫穷、自知力不足、缺乏医疗服务的获得贫穷、自知力不足、缺乏医疗服务的获得贫穷、自知力不足、缺乏医疗
8、服务的获得 *Harris EC,Banaclough B.Br J Psychiatry.1998:Harris EC,Banaclough B.Br J Psychiatry.1998:Harris EC,Banaclough B.Br J Psychiatry.1998:Harris EC,Banaclough B.Br J Psychiatry.1998:173:11-53173:11-53173:11-53173:11-53*Newman SC,Bland RC.Can J Psych.1991:Newman SC,Bland RC.Can J Psych.1991:Newman S
9、C,Bland RC.Can J Psych.1991:Newman SC,Bland RC.Can J Psych.1991:36:239-24536:239-24536:239-24536:239-245*Brown S et al.Br J Psychiatry.2000:Brown S et al.Br J Psychiatry.2000:Brown S et al.Br J Psychiatry.2000:Brown S et al.Br J Psychiatry.2000:177:212-217177:212-217177:212-217177:212-21712精神分裂症的症状群
10、精神分裂症的症状群阳性症状(阳性症状(positive symptoms)阴性症状(阴性症状(negative symptoms)认知缺损(认知缺损(cognitive deficits)心境症状(心境症状(mood symptoms)13精神分裂症的症状变迁精神分裂症的症状变迁-6 -4 -2 0 2 4 6 8 10诊断时间诊断时间(年年)症状严重程度症状严重程度症状严重程度症状严重程度精神病性症状精神病性症状阴性症状阴性症状认知缺陷认知缺陷(引自(引自Csernansky,2002)14精神病前期精神病前期 精神病期精神病期 恢复期恢复期/残留期残留期前驱症状前驱症状急性精神病急性精神病
11、 残留症状残留症状全程治疗的理念全程治疗的理念 逐渐加量逐渐加量 最适有效剂量最适有效剂量 酌情减量酌情减量 维持治疗维持治疗药药量量时时间间病病程程治治疗疗15药物治疗原则药物治疗原则一旦确诊,即开始药物治疗一旦确诊,即开始药物治疗以单一用药为宜;严格控制并短期联合用药以单一用药为宜;严格控制并短期联合用药用药个体化用药个体化小剂量起始,根据病情和治疗场所掌握药物滴定速度小剂量起始,根据病情和治疗场所掌握药物滴定速度足量、足疗程治疗足量、足疗程治疗定期认真评定疗效和不良反应,适时调整治疗方案定期认真评定疗效和不良反应,适时调整治疗方案16问题讨论?问题讨论?如果患者有精神病性症状,但不符合精
12、神分裂如果患者有精神病性症状,但不符合精神分裂症的诊断标准,是否给予药物治疗?症的诊断标准,是否给予药物治疗?17治疗目标和策略治疗目标和策略18目标目标 一、急性期治疗一、急性期治疗策略策略1、尽快缓解精神症状、尽快缓解精神症状2、预防自杀、冲动行为的发生、预防自杀、冲动行为的发生3、为恢复社会功能、回归社会作准备、为恢复社会功能、回归社会作准备4、将将药药物物不不良良反反应应降降到到最最低低,防防止止严严重重不良反应的发生不良反应的发生1、全面检查,作治疗前基线评估、全面检查,作治疗前基线评估2、进进行行强强化化性性药药物物治治疗疗(可可参参考考药药物物治治疗疗规范程序)。疗程规范程序)。
13、疗程4-6周周3、根据病情、家庭照料情况选择治疗场所、根据病情、家庭照料情况选择治疗场所4、进行疾病相关知识的宣传、进行疾病相关知识的宣传19二、恢复(巩固)期治疗二、恢复(巩固)期治疗目标目标1、预防症状复燃、预防症状复燃2、促进回归社会、促进回归社会3、控制精神分裂症后抑郁或强迫症状、控制精神分裂症后抑郁或强迫症状4、预防自杀、预防自杀5、控制和预防长期治疗的药物不良反应:、控制和预防长期治疗的药物不良反应:EPS、TD、体重增加、糖脂代谢障碍、体重增加、糖脂代谢障碍、ECG变化等。变化等。1、药物治疗为主,有效不更方,疗程、药物治疗为主,有效不更方,疗程3-6个月个月2、治疗场所:康复病
14、房或基地、社区、家庭、治疗场所:康复病房或基地、社区、家庭 (门诊)(门诊)3、家庭教育和心理治疗、家庭教育和心理治疗策略策略20三、维持(康复)期治疗三、维持(康复)期治疗目标目标1、预防复发和恶化,进一步缓解症状、预防复发和恶化,进一步缓解症状2、提高治疗依从性、提高治疗依从性3、恢复社会功能、恢复社会功能4、增强患者及家属应对躯体、心理应激能力、增强患者及家属应对躯体、心理应激能力5、逆转或延缓脑器质性改变、逆转或延缓脑器质性改变6、改善认知功能、改善认知功能1、酌情调整剂量,把握维持剂量,、酌情调整剂量,把握维持剂量,尽可能不换药物。尽可能不换药物。2、疗程酌情而定,一般不少于、疗程酌
15、情而定,一般不少于2-5年。年。3、帮助患者认识疾病及药物的作用,提高依从性、帮助患者认识疾病及药物的作用,提高依从性4、依从性不好者可选用典型抗精神病药物的长效制剂、依从性不好者可选用典型抗精神病药物的长效制剂策略策略21维持治疗的理由维持治疗的理由恢复期治疗痊愈的患者停药恢复期治疗痊愈的患者停药1年内,年内,54的患者病情复发的患者病情复发2年内,年内,75%的患者病情复发的患者病情复发 而坚持维持治疗的患者仅有而坚持维持治疗的患者仅有17%病情复发病情复发22精神分裂症复发的影响因素精神分裂症复发的影响因素 疾病及治疗的相关因素疾病及治疗的相关因素疾病的自然过程:病情波动,自身恶化疾病的
16、自然过程:病情波动,自身恶化可能可能及及多巴胺多巴胺D2D2受体亲和力的变化有关受体亲和力的变化有关自知力受损,不愿就诊自知力受损,不愿就诊依从性差,停药或不规则服药依从性差,停药或不规则服药 心理社会因素心理社会因素缺乏社会支持缺乏社会支持应激环境应激环境Gerald Maguire,MD University of California,2002 APA23患者想从医生那里得到什么患者想从医生那里得到什么持续的关系持续的关系对什么是错误对什么是错误(Dx)(Dx)和如何去做和如何去做(Rx)(Rx)的解的解释释针对性的治疗针对性的治疗症状的适度改进症状的适度改进帮助处理副反应帮助处理副反应
17、24不坚持用药的相关因素自知力缺乏和认知功能不足自知力缺乏和认知功能不足物质滥用物质滥用病程短病程短出院计划不充分出院计划不充分及及患者和患者和/或家庭或家庭/其他重要人员的治疗联盟脆其他重要人员的治疗联盟脆弱弱短期和长期副反应短期和长期副反应疗效不满意疗效不满意25依从性的问题依从性的问题CATIECATIE试验的收获试验的收获抗精神病药物干预疗效的临床试验抗精神病药物干预疗效的临床试验CATIECATIECATIE CATIE 研究研究I I期期 N Eng J Med 2005;353(12):1209-N Eng J Med 2005;353(12):1209-1223.1223.CA
18、TIE CATIE 研究研究IIII期期 Am J Psychiatry.2006 Am J Psychiatry.2006 Apr;163(4):600-610 Apr;163(4):600-610 Am J Psychiatry.2006 Am J Psychiatry.2006 Apr;163(4):611-22.Apr;163(4):611-22.CATIE CATIE 研究研究IIIIII期仍在进行中期仍在进行中26我们为何会关注我们为何会关注CATIECATIE试验试验1.1.迄今为止最大的政府基金资助的非典型迄今为止最大的政府基金资助的非典型抗精神病药的直接对照研究抗精神病药的直
19、接对照研究2.2.现实生活中的病人现实生活中的病人3.3.制药公司对药物的使用进行咨询制药公司对药物的使用进行咨询27目标目标:三个三个第二代抗精神病药及第一代相比第二代抗精神病药及第一代相比,结局如何结局如何第二代抗精神病药相互比较第二代抗精神病药相互比较,结局如何结局如何第二代抗精神病药是否有较佳的的成本效益第二代抗精神病药是否有较佳的的成本效益28依从性的问题依从性的问题CATIECATIE试验的收获试验的收获重要信息重要信息没有一种适用于所有病人的药物没有一种适用于所有病人的药物个体化治疗个体化治疗治疗患者本身治疗患者本身,而非仅仅针对症状而非仅仅针对症状依从性是最为重要的因素依从性是
20、最为重要的因素 在在CATIECATIE研究中仅有研究中仅有48%48%的病人坚持为期的病人坚持为期1818个月的治疗个月的治疗 2930问题讨论?问题讨论?精神分裂症治疗的分期?精神分裂症治疗的分期?31药物选择药物选择32选择药物需考虑的因素选择药物需考虑的因素药物药物疗效:阴性、阳性、情绪症状,认知功能疗效:阴性、阳性、情绪症状,认知功能不良反应:严重程度、持续时间、是否可逆等不良反应:严重程度、持续时间、是否可逆等患者患者症状特点症状特点依从性(依从性(compliance)个体差异:种族、性别、年龄、体质、敏感性等个体差异:种族、性别、年龄、体质、敏感性等患者患者-社会社会 -药物经
21、济学药物经济学(Pharmaco-Economics,PE)34疗疗 效效总体评价总体评价-第二代药物的总体疗效较优第二代药物的总体疗效较优/非劣非劣-预防复发效果较优预防复发效果较优-对阴性、认知及心境症状也有一定疗效对阴性、认知及心境症状也有一定疗效-不良反应较少且轻微不良反应较少且轻微,依从性较好依从性较好针对不同症状的选药针对不同症状的选药-兴奋:常温冬眠,氟哌啶醇、氯硝西泮注射,兴奋:常温冬眠,氟哌啶醇、氯硝西泮注射,氯氮平,奥氮平,利培酮等氯氮平,奥氮平,利培酮等-服药依从性差:五氟利多,长效针剂服药依从性差:五氟利多,长效针剂-伴焦虑抑郁:泰尔登,舒必利,奎硫平等伴焦虑抑郁:泰尔
22、登,舒必利,奎硫平等-伴躯体疾病:伴躯体疾病:二代药物,奋乃静,氟哌啶醇二代药物,奋乃静,氟哌啶醇-阴性症状:二代药物阴性症状:二代药物难治性病例的选药难治性病例的选药-系统回顾既往用药:剂量、疗程、疗效、不良反应系统回顾既往用药:剂量、疗程、疗效、不良反应-曾经达到过曾经达到过“临床痊愈临床痊愈”的药的药-没有用过的、不同类别的药没有用过的、不同类别的药-既往治疗不系统的药既往治疗不系统的药-合并用药合并用药35荟萃分析荟萃分析 疗效疗效Leucht et al,1999:Leucht et al,1999:利培酮和奥氮平利培酮和奥氮平 氟哌啶醇氟哌啶醇,喹硫平喹硫平=氟哌啶醇氟哌啶醇Ged
23、des et al,2000:FGA=SGAGeddes et al,2000:FGA=SGALeucht et al,2002:Leucht et al,2002:氨磺必利氨磺必利 氟哌啶醇氟哌啶醇Davis&Glick,2003:Davis&Glick,2003:氯氮平氯氮平,利培酮利培酮,奥氮平奥氮平,氨磺必利氨磺必利 氟哌啶醇氟哌啶醇(而喹硫平而喹硫平,齐拉西酮齐拉西酮,阿立哌唑阿立哌唑 =氟哌啶醇氟哌啶醇)Leucht et al,2003:SGAFGA,EPSLeucht et al,2003:SGAFGA,EPS方面低效价方面低效价FGA=SGAFGA=SGALeucht et
24、al,2003:SGAFGA Leucht et al,2003:SGAFGA(复发、治疗失败和(复发、治疗失败和脱落方面)脱落方面)36抗精神病药物的不良反应抗精神病药物的不良反应一一、药药物物不不良良反反应应是是患患者者不不愿愿就就诊诊、依从性差的主要原因依从性差的主要原因二、不良反应繁多二、不良反应繁多1、一般、一般2、严重、严重3、致死性、致死性TD性激素相关性激素相关:-高催乳素血症高催乳素血症 -性功能障碍性功能障碍糖尿病糖尿病心脏不良反应心脏不良反应猝死猝死严重心律失常严重心律失常恶性综合征恶性综合征EPS体重增加体重增加 镇静镇静低血压低血压38EPSEPS剂量相关剂量相关剂量
25、相关剂量相关 EPS EPSTDTD催乳素升高催乳素升高催乳素升高催乳素升高抗胆碱能作用抗胆碱能作用抗胆碱能作用抗胆碱能作用氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪+甲硫达嗪甲硫达嗪甲硫达嗪甲硫达嗪+氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇+氯氮平氯氮平氯氮平氯氮平0 0 0 00 0+0 0利培酮利培酮利培酮利培酮+低低低低+奥氮平奥氮平奥氮平奥氮平0 0+低低低低 0 0 奎硫平奎硫平奎硫平奎硫平 低低低低0 0 0 0常见不良反应的比较常见不良反应的比较 0=0=缺乏缺乏缺乏缺乏;=;=最小最小最小最小;+=;+=轻度轻度轻度轻度;+=;+=中度中度中度中度;+=;+=重度重度重度重度 低血压低血压低血压低血压
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