超声引导下臂丛神经阻滞联合静脉麻醉在儿童上肢骨折术中的应用效果.pdf

2024年4月第50 卷第2 期现代临床医学JOURNAL OF MODERN CLINICAL MEDICINEApr.2024Vol.50No.2超声引导下臂丛神经阻滞联合静脉麻醉在儿童上肢骨折术中的应用效果刘华艳,钱秋 2,王娅静,郝亚萍1（1.苏州市吴江区儿童医院麻醉科，江苏苏州2 150 0 0;2.苏州大学附属儿童医院麻醉科，江苏苏州2 150 0 0）【摘要】目的：探讨超声引导下臂丛神经阻滞联合静脉麻醉在儿童上肢骨折术中的应用效果。方法：选取2 0 2 1年12月至2 0 2 2 年10 月在苏州市吴江区儿童医院接受上肢骨折术治疗的8 4例患儿为研究对象，按照随机数字表法分为两组，各42 例。对照组给予全身麻醉，研究组给予超声引导下臂丛神经阻滞联合静脉麻醉，比较两组的麻醉效果、血流动力学指标、应激反应指标及不良反应。结果：研究组苏醒时间、麻醉后监护室滞留时间短于对照组，切皮时、拔管时心率与平均动脉压低于对照组(P0.05);术后1 d,研究组去甲肾上腺素、皮质醇、胰岛素水平低于对照组(P0.05);研究组麻醉总优良率为9 7.6 2%,高于对照组的8 0.9 5%（P0.05)；研究组不良反应发生率为7.14%，低于对照组的2 6.19%（P 0.0 5）。结论：儿童上肢骨折术中应用超声引导下臂丛神经阻滞联合静脉麻醉，能提高麻醉效果，减少血流动力学波动、应激反应及不良反应。【关键词】儿童；上肢骨折；超声引导下臂丛神经阻滞；全身麻醉；麻醉效果【中图分类号】R726.1Application effects of ultrasound-guided brachial plexus block combinedwith intravenous anesthesia during upper limb fracture surgery in children(1.Department of Anethesiology,Wujiang District Childrens Hospital in Suzhou City,Suzhou,Jiangsu 215000,China;2.Department of Anethesiology,Childrens Hospital of Soochow University,Suzhou,Jiangsu 215000,China)AbstractObjective:To explore the application effects of ultrasound-guided brachial plexus block combined with intravenousanesthesia during upper limb fracture surgery in children.Methods:84 children who underwent upper limb fracture surgery atWujiang District Childrens Hospital in Suzhou City from December 2021 to October 2022 were selected as the research subjects.They were divided into two groups with 42 cases in each group by using a random number table method.The control group receivedgeneral anesthesia,while the study group received ultrasound-guided brachial plexus block combined with intravenous anesthesia.The anesthetic effects,hemodynamic indicators,stress response indicators,and adverse reactions were compared between the twogroups.Results:The recovery time and post anesthesia care unit(PACU)retention time in the study group were shorter than thosein the control group,and the heart rate and mean arterial pressure at the time of skin incision and extubation were lower than thosein the control group(P0.05).One day after surgery,the levels of norepinephrine,cortisol,and insulin in the study group werelower than those in the control group(P0.05).The study group had a higher overall excellent rate of anesthesia than the controlgroup(97.62%vs 80.95%,P0.05).The incidence of adverse reactions in the study group was lower than that in the controlgroup(7.14%vs 26.19%,P0.05）,具有可比性。1.2纳入与排除标准纳人标准：（1)符合外科学（第9版)5 中儿童上肢骨折的相关诊断标准,且满足手术指征；（2）年龄 14岁；（3）单侧骨折，ASA分级I级 6 ；(4)神志清醒,生命体征相对稳定;(5患儿家长均知情同意。排除标准：（1）下肢骨折；（2)合并肝肾功能不全；（3）合并凝血功能异常；（4）合并系统性感染；（5）合并精神疾病；（6）无法耐受手术或对麻醉药过敏；（7）神经阻滞穿刺部位有感染；（8）患儿及家属拒绝神经阻滞麻醉。1.3方法两组均接受常规术前准备，人室后持续监测生命体征,包括血压、心率、血氧饱和度等,实施有创血压监测。（1)对照组:给予全身麻醉,建立静脉通道,术前2 0 min 静脉推注2 mg/kg丙泊酚 CordenPharma S.P.A.,注册证号 H20171277,规格（2 0 ml:200mg）、3 5g/kg芬太尼宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076,规格（2 ml:0.1mg）及0.5mg/kg罗库溴铵浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20123188,规格（2.5ml:25mg）诱导麻醉，行气管插管操作,连接麻醉机,术中给予2 3mg/(kgh）丙泊酚维持麻醉,术后5min停止用药,待患儿清醒后98现代临床医学JOURNAL OF MODERN CLINICAL MEDICINE拔除导管。（2）研究组：给予超声引导下臂丛神经阻滞联合静脉麻醉，建立静脉通道,靶控输注2.5mg/kg丙泊酚辅助麻醉，输注速度控制在0.150.22 g（k g h）,待患儿无反应后,将患儿患肢外展90,前臂外旋，完成消毒铺巾后,将超声诊断仪探头（频率设置为8 14MHz)置于腋窝下,找到腋动脉后，调整探头从腋窝前方进针，分步阻滞腋路臂丛神经。先阻滞腋动脉后方的桡神经，再退针从腋动脉浅面进针阻滞尺神经，然后沿原针路退针阻滞正中神经，最后阻滞肌皮神经,阻滞过程中避开血管,随时回抽,无血液后,分次注人0.5ml/kg0.2%盐酸罗哌卡因 宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20103636，规格（10 m l:10 0 m g），观察药物扩散情况，保证药物浸润所有神经分支。1.4观察指标及评估标准（1)麻醉相关时间：包括手术时间、苏醒时间、麻醉后监护室滞留时间。（2)麻醉效果：采用疼痛客观评价量表评估麻醉效果,量表总分0 10 分，得分0 3分为优，4 6 分为良，7 10 分为差，总优良率=（优+良例数/总例数10 0%7 。(3)血流动力学指标：比较两组麻醉前、切皮时、拔管时的平均动脉压、心率。（4）应激反应指标：术前、术后1d分别抽取患儿晨起空腹肘静脉血3ml,采用酶联免疫吸附法检测去甲肾上腺素水平,采用电化学发光法检测皮质醇、胰岛素水平。（5）不良反应:比较两组嗜睡、恶心呕吐、苏醒期躁动发生情况。1.5统计学方法采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料以xs描述，比较采用t检验；计数资料以n(%)描述,比较采用检验。以P0.05），研究组苏醒时间、麻醉后监护室滞留时间短于对照组（P0.05）。见表1。表1两组麻醉相关时间比较(min）组别例数手术时间研究组4256.33 15.85对照组4259.27 14.57t0.885P0.3792.2两组麻醉效果比较差1 例;对照组优14例，良2 0 例,差8 例。研究组麻醉总优良率为9 7.6 2%（41/42），高于对照组的80.95%（34/42），差异有统计学意义（x=4.480,P=0.034)。2024年4月第50 卷第2 期苏醒时间麻醉后监护室滞留时间7.63 1.5847.92 13.6514.32 2.6660.58 12.1914.0144.4830.0010.05）。两组切组别例数研究组42对照组42tP注：与同组麻醉前比较P0.052.4两组应激反应指标比较术后1d,两组去甲肾上腺素、皮质醇、胰岛素水平高于术前，但研究组低于去甲肾上腺素(ng/ml)组别例数研究组42对照组42tP注:与同组术前比较P0.052.5两组不良反应发生情况比较2例,苏醒期躁动1例；对照组发生嗜睡5例,恶心呕吐3例,苏醒期躁动3例。研究组不良反应发生率为7.14%（3/42），低于对照组的2 6.19%（11/42），差异有统计学意义(x=5.486,P=0.019)。3 讨 论上肢骨折在儿童群体中较为多发，骨折部位包括肩部、上臂、腕部、手部等，不仅伴随患处疼痛、肿胀等，还影响患儿的活动能力，不利于患儿身心健康【8 。手术是治疗该病的常用方法，但患儿年龄尚小，心智不成熟，易出现哭闹、挣扎等不配合行为，且其疼痛耐受力较差，因此为保证手术疗效，需要在术中对患儿进行合理麻醇19-10全身麻醉能使患儿进入神志消失状态，全身痛觉消失，中枢神经系统暂时被抑制，但该麻醉方式所用麻醉药剂量较大，,且麻醉深度难以控制,可能出现麻醉过深的情况，影响患儿术后苏醒 1-2 。超声引导下臂丛神经阻滞联合静脉麻醉适用于上臂、肩部、腕部等上肢手术，通过向臂丛神经干周围注射局部麻醉药，发挥较强的神经传导阻滞作用 13。该麻醉方式能在一定程度上减少麻醉药剂量，规避由麻醉药引起的相关不良事件,提高麻醉用药安全性 14。由于穿刺操作在超声引导下进行，医生能更好地定位麻醉药注射位置，保证每个神经分支均被有效浸润，在加快阻滞速度的同时现代临床医学JOURNAL OF MODERN CLINICAL MEDICINE两组麻醉前心率、平表2 两组血流动力学指标比较心率(次/min)麻醉前切皮时102.21 8.15 120.89 7.23 0103.04 8.26136.55 12.3400.4647.0960.6440.001术前术后1d42.96 6.1754.36 7.88043.15 6.2279.24 9.0500.59913.4370.5510.001交研究组发生嗜睡改善麻醉效果 15本研究结果显示：（1)研究组苏醒时间、麻醉后监护室滞留时间短于对照组（P0.05）。究其原因，超声引导下臂丛神经阻滞联合静脉麻醉仅需应用小剂量的局部麻醉药和静脉镇静药,操作简单且麻醉风险小，能更好地规避麻醉中毒风险，缩短患儿苏醒和恢复时间 16 ；而全身麻醉用药剂量较大,麻醉可控性不佳，易因麻醉过深导致患儿苏醒延迟。（2）研究组麻醉总优良率为97.6 2%，高于对照组的8 0.95%（P0.05）。究其原因,超声引导下臂丛神经阻滞联合静脉麻醉能提供良好的镇静基础，患儿配合度高，同时超声引导下能精准定位臂丛神经,将麻醉药注射到理想位置,还可观察麻醉药扩散情况，确保麻醉药充分浸润各个神经分支，有效阻滞臂丛神经痛觉传导，充分发挥镇痛效果,从而提高麻醉效果 17-18 。（3）两组切皮时、拔管时心率与平均动脉压较麻醉前升高,但研究组低于对照组（P0.05）。究其原因,超声引导下臂丛神经阻滞联合静脉麻醉能减少局部麻醉药和静脉镇静药剂量，减少机体所受刺激,维持患儿血流动力学稳定 19 ；而全身麻醉所使用的麻醉药剂量较大,药物本身会对机体循环系统产生影响，导致患儿血流动力学指标产生更大波动。（4)术后1d,两组去甲肾上腺素、皮质醇、胰岛素水平均高于术前,但研究组低于对照组(P0.05）。究其原因，超声引导下臂丛神经阻滞联合静脉麻醉能直接阻滞神经对创伤和疼痛刺激的传导,提高99Apr.2024Vol.50No.2皮时、拔管时心率与平均动脉压高于麻醉前（P0.05），但研究组低于对照组（P0.05）。见表2。平均动脉压(mmHg)拔管时麻醉前122.67 8.92 088.96 9.27137.81 10.10088.75 9.437.2810.1030.0010.918对照组(P0.05)。见表3。表3两组应激反应指标比较皮质醇(pg/ml)术前术后1d213.62 23.57224.06 25.73213.98 24.11236.14 26.25 0.0692.1300.9450.036切皮时106.62 13.35 0115.29 12.363.0880.003胰岛素(U/ml)术前术后1d6.83 0.919.75 1.2206.67 0.9911.04 2.8600.7712.6890.4430.009拔管时107.12 11.03 0116.73 13.2703.6090.001Apr.2024Vol.50No.2患儿痛觉阈值,减少疼痛刺激产生的有害影响及内分泌和代谢反应波动,抑制应激反应 2 0 ;而全身麻醉虽能消除患儿对疼痛的感知，但患儿机体仍会对有害刺激产生反应,难以有效改善机体应激状态。（5）研究组不良反应发生率为7.14%，低于对照组的2 6.19%(P0.05）。究其原因,超声引导下臂丛神经阻滞联合静脉麻醉能精准阻滞臂丛神经，减少麻醉药用量,更好地保护患儿的循环系统和神经系统，从而降低不良反应发生风险。王佳等 2 1 研究显示,接受超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞联合静脉麻醉的患儿恶心呕吐发生率为4.6%，低于全身麻醉的2 2.7%，提示超声引导下臂丛神经阻滞联合静脉麻醉能降低恶心呕吐发生率,与本研究结果一致。4结束语超声引导下臂丛神经阻滞联合静脉麻醉用于儿童上肢骨折术中，可提升麻醉效果，减少血流动力学波动、应激反应及不良反应，值得临床推广应用。但本研究的研究时间较短,选取的样本量也较少,可能产生偏倚,影响结果的准确性。今后可增加样本量,开展随机双盲、多中心的临床试验，以进一步验证超声引导下臂丛神经阻滞联合静脉麻醉的有效性与安全性。参考文献：1陈金星，王海兵，丁勇，等：超声引导下锁骨上小剂量罗哌卡因利多卡因混合液臂丛神经阻滞联合全凭静脉麻醉在肱骨近端骨折手术中的应用 J.中国基层医药,2 0 2 1,2 8(7)：1092-1095.2许增华,张建敏,孙岚,等超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞与腋路臂丛神经阻滞在小儿肘部手术中的应用效果比较J.北京医学,2 0 2 2,44(2):145-148.3许哲,李晨宇。气管插管全身麻醉复合超声引导下臂丛神经阻滞在小儿肱骨上骨折手术中的应用 J.河南医学研究,2 0 2 0,2 9(2 5):46 7 9-46 8 0.【4】吕亚娟，卫云萍：超声引导定位与传统解剖定位行臂丛神经阻滞对上肢手术患者麻醉效果比较 J.山西医药杂志，2021,50(1):54-56.5陈孝平,汪建平,赵继宗外科学M.9版北京：人民卫生出版社,2 0 18:6 11-6 2 7.6WOLTERS U,WOLF T,STUTZER H,etal.ASAclassification and perioperative variables as predictors ofpostoperative outcome J.B J Anaesth,1996,77(2):217-222.7王娟，丁敏,刘小琴，等.FLACC量表用于学龄前儿童术后疼痛评估的信效度评价 J.江苏医药,2 0 15,41（11）：1298-1300.100现代临床医学JOURNAL OF MODERN CLINICAL MEDICINE8周红刚，薛雷,徐红梅.B超引导下臂丛神经阻滞时不同浓度罗哌卡因在老年上肢骨折患者中的临床效果 J.中国老年学杂志,2 0 2 1,41(2 1)：47 15-47 17.9关宇健,何志权，李绮君，等七氟醚吸入联合超声引导的腋路臂丛神经阻滞应用于小儿上肢骨折手术中的效果研究J.临床医药实践,2 0 2 1,30（3）：18 9-191.10陈默曦，许涛,高晓云，等超声引导下臂丛复合肋间臂神经阻滞在肱骨远端骨折手术中的镇痛效果观察 J.上海交通大学学报：医学版，2 0 2 2,42（5）：6 2 4-6 2 8.11唐署峰,彭海涛,李容,等，全麻喉罩置人复合臂丛神经阻滞用于小儿上肢手术的麻醉体会 J.云南医药,2 0 2 0,41(6):546-547.12何燕喉罩全身麻醉辅助臂丛麻醉与艾司氯胺酮辅助臂丛麻醉对患儿警觉/镇静评分及术后苏醒时间的影响 J.中国药物与临床,2 0 2 1,2 1（4）：597-598.13BUDDEN C,DONALDSON E K,TREDGET E,et al.Unecomparaison entre les rsultats perioperatoires de Ianesthsiegnrale et du bloc du plexus brachial pour la fixation internepar reduction chirurgicale ouverte de fractures metacarpiennesJ.Plastic Surgery Oakville Ont,2022,30(1):16-19.14TORRE G,AVVEDIMENTO S,GUASTAFIERRO A,et al.Brachial plexus block versus wide-awake local anaesthesia foropen reduction internal fixation surgery in distal radiusfracture:A preliminary retrospective report J.JPlastReconstr Aesthet Surg,2021,74(10):2776-2820.15傅志海,陈再治，曲轶涛,等喉罩全身麻醉复合小剂量局部麻醉药臂丛神经阻滞用于上肢手术的麻醉效果 J.实用临床医学,2 0 2 0,2 1（2）：2 7-30.16王瑞国超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞复合全麻对肩袖损伤手术患者的应用效果 J.河南医学研究,2 0 2 1,30(33):6245-6247.17刘亚君,张明哲,刘文平，等超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞在桡骨远端骨折患者手术中的应用效果观察 J.山东医药,2 0 2 1,6 1(11):59-6 2.18黄星星，肖建平,郭观华,等肌间沟臂丛神经阻滞麻醉复合氯胺酮麻醉在小儿手外伤手术中的应用价值 .吉林医学,2 0 2 0,41(2):40 0-40 1.19ABDELCHANY M S,AHMED S A，A FA ND Y M E.Superficial cervical plexus block alone or combined withinterscalene brachial plexus block in surgery for claviclefractures:a randomized clinical trial J.MinervaAnestesiol,2021,87(5):523-532.20梁豪,温新松超声引导臂丛神经阻滞麻醉对上肢骨折固定术患者血流动力学水平及应激反应的影响 J.大医生，2022,7(10):61-63.21王佳,韩超,王玉峰，等，不同麻醉方式对小儿桡骨远端骨折早期预后的影响：一项单中心前瞻性随机对照研究 J.临床小儿外科杂志,2 0 2 2,2 1（3）：2 6 5-2 7 1.(收稿日期:2 0 2 3-0 5-0 6)2024年4月第50 卷第2 期