餐饮服务许可申请书新办11.doc

餐饮服务许可申请书

申请单位： 广州市白云区千叶和风小食店

申请日期： 2018年1月 日

国家食品药品监督管理局制

填 写 说 明

一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。
三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。
四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

申请单位
广州市白云区千叶和风小食店
地址
广州市白云区同德街怡富南街28、32、34、36、38号楼(1-2层) 36、38号1-2层(东五店)
申请许可证类别： V新办证 □延续 □变更 □注销 □补办
所属镇街
同德街
经营场地产权属性
个体户
经济性质
个人经营
固定资产(万元)
2.5万
电话
13925141040
传真电话

电子邮箱
714144013@
其他联系方式

法定代表人
曾兴林
法定代表人手机
13925141040
负责人
曾兴林
负责人手机
13925141040
法人（或负责人）身份证号码
441481199612015478
经营场地业主
广州宾伲纳服装有限公司
业主手机
020-36471916
委托代理人
陆根招
委托代理人手机
15018759517
职工人数
2
应体检人数
2
就餐座位数
10
经营场所总面积
45
经营的风味特色
小吃
加工场所面积

申请许可项目：

类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；V小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：
备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；
V中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；
□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；
□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；V冷热饮品制售；
V粥、粉、面食制售；□其他：
附申报资料
页数 编号

资料名称
□1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；
□2.法定代表人（负责人）的身份证明（复印件）；
□3.餐饮服务场所合法使用的有关证明（租赁协议及房屋所有权证等）；
□4.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；
□5.餐饮服务从业人员健康体检合格证明（ ）名；
□6.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料（ ）名；
□7.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；
□8.食品安全规章制度；
□9.委托代理人的身份证复印件及委托书；
□10.分支机构提供总公司营业执照复印件；
□11.其他资料：

序号
名称
数量
位置
备注
1
洗手台
2
厨房

2
灶台
1
厨房

3
油炸炉
1
厨房

4
消毒灯
1
厨房

5
大冰箱
3
厨房

6
冰箱
1
厨房

7
微波炉
1
厨房

8
烤炉
1
厨房

8
饮水机
1
厨房

9
消毒柜
1
厨房

10
更衣室
1

食品安全设施：

保证申明
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（盖章、签字）： 法定代表人（负责人）（签字）：

年 月 日