腹主动脉瘤进展相关危险因素分析_卜英臻.pdf

基金项目：沈阳市科学技术计划（）第一作者：卜英臻（），男，吉林延边人，硕士通信作者：王效增，：.论著腹主动脉瘤进展相关危险因素分析卜英臻，程佳新，周铁楠，王效增，韩雅玲北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 摘要 目的比较腹主动脉瘤（）进展与无进展患者的临床与影像学特征，分析 进展的相关危险因素。方法 连续筛选自 年 月 日至 年 月 日就诊于北部战区总医院且至少接受 次主动脉计算机断层扫描血管造影检查的 例 患者为研究对象。根据 的进展速度将患者分为无进展组（进展速度.，）与进展组（进展速度.，）。分析两组患者的基线临床数据、实验室指标、影像学相关数据及随访结果。应用多因素 回归分析 进展的相关危险因素，应用受试者工作特征（）曲线分析相关危险因素对 进展风险的预测能力。利用 曲线所得出的截断值将所有患者分为两组，比较两组患者的 进展速度。根据是否合并相关危险因素对 直径截断值患者的进展速度进行比较。结果 进展组中吸烟患者的比例显著高于无进展组，组间比较，差异有统计学意义（.）。进展组瘤体 最大直径、进展速度均显著快于无进展组，合并腔内血栓（）、合并大量、合并髂动脉动脉瘤、合并髂总动脉血栓患者的比例显著高于无进展组，组间比较，差异均有统计学意义（.）。多因素 回归显示，吸烟（比值比 .，可信区间：.，.）、最大直径（比值比 .，可信区间：.，.）、合并（比值比.，可信区间：.，.）、合并髂总动脉血栓（比值比.，可信区间.，.）是 进展的独立危险因素。曲线分析结果显示，最大直径有较好的预测 进展的效能（曲线下面积.；可信区间：.）；最大直径截断值为.，敏感度为.，特异度为.。直径.的 患者进展速度显著大于直径 .的 患者，差异有统计学意义（.）。直径.的患者的进展速度分析结果显示，吸烟、合并 或合并髂总动脉血栓患者的 进展速度均更快。结论吸烟、瘤体最大直径、合并 及合并髂总动脉血栓是 进展的相关危险因素。瘤体最大直径.有较好的预测 进展的效能。直径.、吸烟、合并 或髂总动脉血栓的患者 进展速度更快。关键词 腹主动脉瘤；进展；危险因素；腔内血栓中图分类号：.；：文章编号：（），（，）：（），（.，）（.，），（），（.）临床军医杂志 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，（），（.）（.，：.，.），（.，：.，.），（.，：.，.）（.，.，.）（.，：.）.，.，.，（.）.，.：；腹主动脉瘤（，）是指腹主动脉呈瘤样扩张且直径增大超过正常管腔的，通常，腹主动脉直径 即可诊断。大多数 起病隐匿，通常无明显的临床症状，当患者出现剧烈腹痛时常提示瘤体破裂，瘤体破裂是 患者最严重的并发症之一，即使在急 诊 接 受 紧 急 治 疗，病 死 率 也 高 达 。有研究报道，的 可以保持稳定，其余则以每年.的平均速度进展，的快速进展会导致动脉瘤体直径快速增大，而较大的动脉瘤体直径是导致瘤体破裂的主要原因，因此，进展速度是预测瘤体破裂风险的重要因素。然而，目前对 进展的相关危险因素尚未达成共识，且仍缺乏明确有效的治疗方法以减缓或停止 的进展。明确 进展的相关危险因素有利于对 患者进行早期危险分级，精准制定监测及治疗方案。本研究旨在比较 进展与无进展患者的临床与影像学特征，分析 进展的相关危险因素。现报道如下。对象与方法.研究对象连续筛选自 年 月 日至 年 月 日就诊于北部战区总医院且至少接受 次主动脉计算机断层扫描血管造影（，）检 查 的 例 患者为研究对象。纳入标准：（）年龄 岁；（）首次接受腹主动脉 显示腹主动脉直径.；（）至少接受 次腹主动脉 检查且 次 检查的时间间隔 个月。排除标准：（）次腹主动脉 之间接受 介入或外科手术干预；（）完全或不完全破裂伴或不伴明显腹腔积液；（）腹主动脉假性动脉瘤；（）合并夹层；（）扫描范围未覆盖腹主动脉全长；（）临床和影像学资料不全。根据 的进展速度将患者分为无进展组（进展速度 .，）与进展组（进展速度.，）。本研究经 医 学 伦 理 委 员 会 批 准，伦 理 批 号 （）号。.临床资料收集通过本院电子病历系统收集两组患者的临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、慢性肾功能不全（，）及实验室指标等。通过 工作站.（美国通用电气公司）测量 患者瘤体长度、瘤体最小及最大直径、瘤颈长度、瘤颈直径平均值、肾上角、肾下角、是否合并腔内血栓（，）、合并少量及大量、双侧髂总动脉最小及最大直径、双侧髂外动脉最大直径、是否合并髂动脉血栓等影像学资料。.相关定义 最大直径由放射科医师通过 工作站在垂直于主动脉管腔中心线的斜轴位上分别测量 次腹主动脉管腔最大处直径，取 次测量平均值（图）；合并少量：瘤体内血栓面积 瘤体直径最大处 管腔面积的；合并大量：瘤体内血栓面积瘤体直径最大处 管腔面积的（图）。临床军医杂志 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，年进展速度 （末次检查瘤体最大直径 首次检查瘤体最大直径）两次检查间隔时间图 最大直径及 测量（.双箭头所指为 最大直径；.箭头所指为）.随访患者确诊后、个月由专人负责通过电话、微信、门诊等方式进行随访，随访内容包括患者症状、用药、化验结果、收缩压、舒张压及心率控制情况，以及每次腹主动脉 影像对比等情况。.统计学方法采用 .统计学软件对数据进行处理。计量资料用均数 标准差（?）表示，组间比较采用独立样本 检验或曼惠特尼检验。计数资料用例（百分率）表示，组间比较采用检验或 精确检验。通过 回归分析相关危险因素；采用受试者工作特征曲线（，）分析方法比较相关因素和 破裂风险预测的能力。以 .为差异有统计学意义。结果.临床资料比较进展组中吸烟患者的比例显著高于无进展组，组间比较，差异有统计学意义（.）。两组患者其他一般资料比较，差异均无统计学意义（.）。见表。表 进展组与无进展组临床资料比较（?）项目无进展组（）进展组（）值年龄 岁.男性 例（百分率）（.）（.）.吸烟 例（百分率）（.）（.）.饮酒 例（百分率）（.）（.）.入院收缩压.入院舒张压.心率 次 .既往史 高血压病 例（百分率）（.）（.）.糖尿病 例（百分率）（.）（.）.冠心病 例（百分率）（.）（.）.脑卒中 例（百分率）（.）（.）.心律失常 例（百分率）（.）（.）.心房颤动 例（百分率）（.）（.）.房室传导阻滞 例（百分率）（.）（.）.血脂异常 例（百分率）（.）（.）.临床军医杂志 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，续表 项目无进展组（）进展组（）值 慢性肾功能不全 例（百分率）（.）（.）.恶性肿瘤 例（百分率）（.）（.）.慢性阻塞性肺病 例（百分率）（.）（.）.实验室化验指标 血红蛋白 .白细胞计数 个 （.）（.）.血小板计数 个 （.）（.）.纤维蛋白原 .血糖 .低密度脂蛋白胆固醇 .高密度脂蛋白胆固醇 .甘油三酯 .总胆固醇 .反应蛋白 .肌酐 .注：.影像学资料比较进展组瘤体 最大直径、进展速度均显著快于无进展组，合并、合并大量、合并髂动脉动脉瘤、合并髂总动脉血栓患者的比例显著高于无进展组，组间比较，差异均有统计学意义（.）。两组其他影像学资料比较，差异均无统计学意义（.）。见表。表 进展组与无进展组患者影像学资料比较（?）项目无进展组（）进展组（）值腹主动脉 瘤颈长度 肾上角 肾下角 瘤体长度 最大直径 合并 例（百分率）（）（）合并少量 例（百分率）（）（）合并大量 例（百分率）（）（）髂动脉 左髂总动脉最大直径 左髂总动脉最小直径 右髂总动脉最大直径 右髂总动脉最小直径 左髂外动脉最大直径 右髂外动脉最大直径 合并髂总动脉瘤 例（百分率）（）（）髂动脉粥样硬化伴溃疡 例（百分率）（）（）髂动脉钙化 例（百分率）（）（）髂总动脉血栓 例（百分率）（）（）进展速度 临床军医杂志 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，.进展的相关危险因素分析单因素 回归分析结果显示，吸烟史、最大直径、合并、合并大量、合并髂总动脉血栓及合并髂总动脉瘤是 进展的影响因素。见表。多因素 回归分析结果显示，吸烟比值比（，）.，.、最大直径（.，.）、合并（.，.）、合并髂总动脉血栓（.，.）是 进展的独立危险因素。见表。表 进展相关单因素 回归分析变量 值 值可信区间 值吸烟.最大直径.合并.合并大量.合并髂总动脉血栓.合并髂总动脉瘤.表 进展的多因素 分析分析变量 值 值可信区间 值吸烟.最大直径.合并.合并大量.合并髂总动脉血栓.合并髂总动脉瘤.最 大 直 径 对 进 展 预 测 的 能力 曲线分析结果显示，最大直径有较好的预测 进展的效能（.；可信区间：.）；最大直径截断值为.，敏感度为.，特异度为.。见图。.最大直径.患者的进展速度分析 根据 曲线得出的截断值将所有 患者分为两组，即 最大直径.组（）和 最大直径 .组（），比较两 组 患 者 的 进 展 速 度。结 果 显 示，直 径.的 患者进展速度显著快于直径.患者（.）比（.），差异有统计学意义（.）。在直径.的 患者中，吸烟患者进展速度显著快于不吸烟的患者（.）比（.），.），合并 患者 进 展 速 度 显 著 快 于 不 合 并 的 患 者（.）比（.），.），合并髂总动脉血栓患者进展速度显著快 于 不 合 并 髂 总 动 脉 血 栓 患 者（.）比（.），.）。图 最大直径对 发生进展预测的能力 讨论 国外有研究报道，是导致死亡的重要原因之一，合并 危险因素的患者需要及时进行影像学筛查及定期随访监测。目前，国内外 患者监测方案尚未达成共识，但均建议随 直径的增大而缩小监测时间间隔，年美国血管外科协会（，）指南建议腹主动脉直径为.的患者每隔 年进行影像学监测；直径为.的患者每隔 年进行影像学监测；直径为.的患者每隔半年进行影像学监测。年英国国家卫生与护理研究所发布的临床实践指南建议 直径在.的患者应每间隔 年进行 次超声复查，.的患者每间隔 个月进行 次超声复查，但本研究提出 监测策略的制定除了根据 最大直径外，还应将是否合并 进展的相关危险因素考虑在内。吸烟被证实是与 进展相关的重要危险因素。等研究发现，未戒烟的 患者进 展 速 度 较 已 戒 烟 或 不 吸 烟 患 者 平 均 快.（.），男性未戒烟患者 的临床军医杂志 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，破裂率较已戒烟或不吸烟患者增加了 倍，女性则增加了 倍。本研究纳入的 例患者中，吸烟者占.（），进展组中的吸烟者高达.（），且显著高于无进展组的.（），这与既往研究结果基本相符，表明吸烟对 的进展起重要作用，诊断 后立即戒烟对防止 进展十分重要，在对 患者的随访中应加强对其吸烟情况的监测及强调戒烟的益处，可能有助于减缓 的进展；另外，在制定 患者的监测策略时应该将吸烟这一重要因素考虑其中，指南建议，对所有年龄 岁的吸烟者进行筛查及监测；意大利血管外科学会建议对年龄 岁的女性、有 家族史的吸烟者进行定期影像学筛查和监测。目前，对中国人群吸烟的 患者的监测策略鲜有报道，本研究分析显示，直径.的患者中，吸烟患者 进展速度显著快于不吸烟者，因此，直径.且吸烟患者的影像学监测间隔可以适当缩小以密切评估 病情变化，但具体监测方案仍需后续大样本临床研究得出。直径越大，进展速度就越快。有研究报道，动脉瘤初始直径是 进展的最强预测因子。年的一篇 分析 表 明，直 径 为.的 平均进展速度约为.，当 直径达到.时，平均进展速度约为.，且 基线直径每增加.，平均进展速度增加.；另外，直径 的 比直径 的 进展速度快 左右。本研究结果发现，进展组患者的初始直径显著大于无进展组，且 最大直径与 的 进 展 有 显 著 相 关 性，并 得 出 直 径.的 患者进展风险更高，因此，应对此类患者进行密切的随访监测，从而防止不良事件的发生。是 的常见特征，且已被认定为是 进展的潜在标志和重要驱动力，识别 在 的常规监测中具有重要意义，评估 可能有助于进一步优化随访策略。大量研究调查了 和 进展间的关系，发现 的大小、负荷、体积及覆盖范围与 进展呈显著相关，且在预测 破裂方面，比 最大直径更具优势，对于直径处于.范围内的 患者，合并 进展速度比不合并 快.倍。本研究中合并 的患者高达.（），合并 的患者进展速度更快，支持 在预测 进展中的作用；另外，本研究进展组中合并大量 的 患者比例更高，证实了血栓的大小与 进展的相关性，但多因素回归分析未得出其可以独立预测 进展的发生。在 的临床诊治方面，可以利用 与 最大直径给予患者更加精准的治疗方案。等提出对于合并 的患者，当 直径 时应考虑早期手术治疗。本研究结果显示，最大直径.且合并 的患者进展速度为.，这表明中国人群中合并 的 患者可能需要更加密切的影像学监测和更低的腹主动脉修复阈值。本研究多因素回归分析显示，合并髂总动脉血栓是 进展的相关危险因素，直径.且合并髂动脉血栓的患者进展速度明显较不合并髂动脉血栓的患者更快，这可能是由于髂总动脉血栓会增加外周动脉阻力，持续增大的外周动脉阻力加大了 囊内壁应力峰值，同时，较大直径的 壁相对更薄弱，导致 进展和破裂的风险大幅增加；另外，减小 及髂动脉血栓负荷可能减缓 进展，因此，抗栓治疗对于减慢 进展速度可能存在益处，但仍需后续研究证实。既往研究报道，糖尿病（，）虽然是动脉粥样硬化性疾病的主要危险因素，但合并 的 患者进展速度更慢，原因可能是治疗 的二甲双胍及其他治疗心血管病的药物对减缓 进展起到一定作用。但本研究结果并未发现上述现象，可能原因是入选样本量有限，患者数量少，对降低 患者进展速度的趋势未能充分显现。综上所述，吸烟、瘤体最大直径、合并 及合并髂总动脉血栓是 进展的相关危险因素。瘤体最大直径.有较好的预测 进展的效能。直径.、吸烟、合并 或髂总动脉血栓的患者 进展速度更快。参考文献：，（）：，临床军医杂志 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：（收稿日期：；本文编辑：杨雪莹）（上接第 页）杨 维，冯 静，赵春雷 超声引导细针穿刺细胞学检查对 类甲状腺结节良恶性的鉴别诊断价值分析 实用癌症杂志，（）：中华人民共和国国家卫生健康委员会 甲状腺癌诊疗规范（年版）中华普通外科学文献（电子版），（）：罗定远，欧阳能太 甲状腺癌分子诊断的现状与展望 临床外科杂志，（）：胡晓东，许怀瑾，聂智梅，等 甲状腺结节手术人群中 水平与甲状腺癌发生风险的相关性分析 解放军医学杂志，（）：黄汉艺，曾 瑜，莫 伟，等、水平联合检测对分化型甲状腺癌的诊断价值 临床医学工程，（）：王 玲，王 健，赵寅生，等 甲状腺乳头状癌患者血清促甲状腺激素水平和组织促甲状腺激素受体检测的临床应用价值 现代检验医学杂志，（）：张 勇，董晓平，魏耀宁，等 血清脂氧素 和细胞质胸苷激酶 水平与食管鳞癌恶性生物学行为的相关性 中华实用诊断与治疗杂志，（）：阮 舒，刘艳梅，于建成 尿酸、糖化血红蛋白水平与甲状腺结节发病的关系研究 中国实用医药，（）：宋勇峰，王 凯 甲状腺疾病和脂代谢 临床心血管病杂志，（）：石瑞，于芳，董小敏，等 甲状腺功能亢进症患者血清、和 骨 代 谢 指 标 的 变 化 及 其 临 床 意义 海南医学，（）：邱雪婷，王 敏，王知笑，等 高密度脂蛋白胆固醇水平与甲状腺自身免疫状况的相关性研究 实用临床医药杂志，（）：，刘 翔，朱巧俐，刘 丹 代谢指标与甲状腺结节 分级的相 关 性 研 究 中 国 地 方 病 防 治，（）：谢欣茹，王丹丹，陈媛 二维超声与、相关性及对甲状腺结节良恶性的诊断价值 中华内分泌外科杂志，（）：李文斌，屈瑾妍，欧阳征仁、分类标准对甲状腺结节诊断的价值 中南医学科学杂志，（）：常星宇，傅松波，汤旭磊，等 脂代谢异常人群甲状腺结节检出情况及相关因素分析 中华地方病学杂志，（）：陈丽霞，彭 玲，马先福 糖脂类代谢指标、血清 及尿碘对甲状腺癌发生风险的评估作用 中国医师杂志，（）：张美华，徐清芳，韩晨鹏 血清、检测对良恶性甲状腺结节的鉴别诊断价值 中国实用医刊，（）：李 明，陈 捷，王媚瑜，等 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