养老服务中心养老服务合同.doc
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1、编号:-养 老 服 务 合 同xx市养老服务中心 目 录第一条 甲方接收乙方入住的条件及程序第二条 服务地点及服务设施第三条 服务项目及服务等级标准第四条 费用标准及支付方式第五条 甲方的权利、义务第六条 乙方的权利、义务第七条 丙方的权利、义务第八条 特别约定第九条 违约责任第十条 免责条款第十一条 合同及合同期限第十二条 合同的变更和解除第十三条 通知第十四条 纠纷的解决方式第十五条 合同附件第十六条 未尽事宜第十七条 合同生效甲 方: xx市养老服务中心 负 责 人:地 址: xxx电 话: xx9 邮 编: xxx乙 方(入住老人1)姓 名: 性 别:男女 出生年月: 民 族: 现 住
2、 址: 省 市 区 街道 社区 楼/栋 号 身份证号:户口所在地: 省 市 区 街道 社区 楼/栋 号 原工作单位: 医疗保险或商业保险情况: 乙 方(入住老人2)姓 名: 性 别:男女 出生年月: 民 族: 现 住 址: 省 市 区 街道 社区 楼/栋 号 身份证号:户口所在地: 省 市 区 街道 社区 楼/栋 号 原工作单位: 医疗保险或商业保险情况: 乙方(入住老人1)与乙方(入住老人2)关系为_关系。丙 方(监护人1)保证人,指包括但不限于入住老人的法定赡养义务人,其他亲属、原单位或其他自愿担任入住老人担保人的单位或个人。丙方为个人的,填写:姓名: 性别:男女 与乙方关系: 身份证号:
3、现 住 址: 省 市 区 街道 社区 楼/栋 号 通讯地址: 邮政编码:家庭电话:( )-手 机 号:工作单位: 单位地址: 邮政编码: 办公电话:( )-Email:丙方为单位的,填写:单位名称: 委托代理人:法定代表人(或负责人): 通讯地址: 邮政编码:联系人: 性别:男女 联系人手机: 办公电话:( )-Email: 丁 方(监护人2)保证人,指包括但不限于入住老人的法定赡养义务人,其他亲属、原单位或其他自愿担任入住老人担保人的单位或个人。丁方为个人的,填写:姓名: 性别:男女 与乙方关系: 身份证号:现 住 址: 省 市 区 街道 社区 楼/栋 号 通讯地址: 邮政编码:家庭电话:(
4、 )-手 机 号:工作单位: 单位地址: 邮政编码: 办公电话:( )-Email:丁方为单位的,填写:单位名称: 委托代理人:法定代表人(或负责人): 通讯地址: 邮政编码:联系人: 性别:男女 联系人手机: 办公电话:( )-Email:鉴 于:1、甲方xx市养老服务中心(以下简称服务中心)是依法成立的养老服务机构,能够提供居住、生活照料、膳食、心理、精神支持服务等一系列养老服务;2、乙方、丙方经实地考察,自愿决定入住xx市养老服务中心,接受甲方提供的专业养老服务,并愿意向甲方支付相应费用;3、丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人,保证期限为本合同生效日起至合同期限届满后
5、两年,如本合同期限延长,则保证责任期限相应延长;4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人,代理处理乙方在本合同项下的相关事务,丙方对此表示同意。为营造温馨、和谐、健康、安全的生活环境,满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要,切实保障老年人的合法权益,明确各自的权利义务,依据中华人民共和国老年人权益保障法、中华人民共和国合同法等法律规定、行业及地方规范,本着诚实守信的原则,经过友好协商,就养老服务事宜,自愿达成以下合同条款,供各方遵照履行。第一条 甲方接收乙方入住的条件及程序1、入住条件(1)乙方无精神病、无传染性疾病及无急待在医院治疗的情况;(2)乙方自愿入住,能够承担入住期间发生的相关费用
6、;(3)乙方同意遵守与甲方的约定,配合甲方的服务及管理工作。2、入住程序(1)乙方应先进行身体检查并在本合同签署前提供给甲方(乙方在一个月内)本市二级以上医院进行体检的体检报告。体检项目包括但不限于:肝功、乙肝五项、胸透(或CT)、心电图。该体检报告作为本合同附件13,由甲方作为乙方入住的健康档案附件进行保管。(2)甲方在乙方提交体检报告后,由甲方医生填写乙方健康状况陈述书,乙方及丙方共同签署健康状况陈述书作为本合同附件7。该表格包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、认知及情感状况,明确乙方的自理能力评估。(3)甲方医生根据乙方健康筛查的结果及对乙方的身体状况进行综合测评,确定乙方为(以下三
7、种情况中的一种)。生活自理的老人;生活半自理的老人;生活完全不能自理的老人。乙方、丙方对上述甲方所作的综合测评结果表示认可。3、符合上述情况的,乙方填写入住登记表,作为本合同附件1。第二条 服务地点及服务设施1、甲方提供养老服务的地点为:xx号。2、甲方提供的养老服务生活区域分为自理区、半自理区、不能自理区。甲方将根据入住老人的自理能力测评结果安排相应的生活区,并根据服务等级的改变做适当调整。3、乙方选择入住的房间类型为:公寓型二室一厅 公寓型一室一厅 单床位宾馆式标间 (1)乙方选择的具体房间或床位为: 号楼 房间 床。(如老人居住过程中房间或床位发生调整,调整后的房间或床位以调房(床)通知
8、单为准。)(2)乙方基于正当理由要求调整房间或床位的,不涉及房间类型变化的,甲方在条件许可的范围内应尽量满足。涉及房间类别变化,由此增加费用负担的,应由乙方、丙方书面确认是否调整。(3)对于乙方入住房间内设施及公共设施,本合同终止或解除时,如有物品缺失或者毁坏的,乙方均按原价给予赔偿,丙方对此承担连带保证责任。甲乙丙三方签署房间设施设备表,作为本合同附件11。第三条 服务项目及服务等级标准1、甲方根据入住老人的身体情况提供个人生活照料、膳食、心理、精神支持、安全保护、环境卫生等服务。2、乙方如选择其他服务项目,或因乙方的情况发生变化需要变更服务项目,由三方另行协商并签署补充协议确定。第四条 费
9、用标准及支付方式1、收费及标准(1)乙方入住先进行身体检查,甲方根据体检情况和生活行为能力确定乙方护理等级和收费标准。具体服务项目和收费标准作为本合同附件3。(2)根据本合同所选择的服务项目,乙方的养老服务费标准为每月 元,计每年元。该费用包括房费/床位费、护理费、取暖费等(其中:房费/床位费元(房费按照每月实际天数结算)、护理费每月元、取暖费每天元)。(3)甲方为乙方提供餐饮服务,乙方的餐饮费按实际消费即时结算。(4)如果乙方接受了其他项目的服务,甲方将根据达成的补充协议收取费用。甲方定期向乙方或丙方提供个人费用明细表。乙方如有异议可在收到个人费用明细表后天内提出,如无异议,乙方或丙方应签字
10、确认并承担费用。(5)在养老服务中心居住过程中,乙方被服务的护理等级发生变化时,甲方将按照调整后的实际服务等级向乙方或丙方收取费用。(6)上述养老服务费的缴纳时间为:签约时缴纳首月费用,以后每月20-25号支付次月费用。一次性缴纳一年以上费用的,给予一定优惠。提前解除合同的,不享受优惠。、保证金(押金)(1)乙方或丙方应于签约时向甲方支付入住保证金,用于支付延付的养老服务费用、违约金、赔偿金以及乙方突发急病和意外伤害的救治、交付给医院的押金及支付相关费用等。(2)保证金的金额:本市户口个人保证金为元。与他人合住标准间的,保证金为元。夫妇或亲属两人包间的,保证金合计为元。外地户口个人保证金为元。
11、与他人合住标准间的,保证金为元。夫妇或亲属两人包间的,保证金合计为元。(3)合同期限内保证金不足的,甲方应书面通知乙方,乙方应在接到通知之日起10日内补足。保证金不计利息,在合同到期或合同提前终止时,扣除相关费用后同时返还乙方或丙方。、其它费用乙方在其所住房间使用水、电设施,所发生的水费和电费每月按电表和水表所记载的数目自行承担费用;乙方使用的电话费、宽带网络费、有线电视收视费及其他附加项目的服务,甲方应根据各项公布的收费标准或根据达成的补充合同收取费用。对此,甲方每月向乙方提供个人费用明细表。乙方如有异议可在收到个人费用明细表后7天内提出,如无异议,乙方或丙方应签字确认并承担费用。、由乙方支
12、付的所有相关费用,甲方应向乙方开具收据。第五条 甲方的权利、义务 1、甲方的权利(1)按照本合同约定(包括补充合同和相关约定)收取相关费用,在乙、丙方任何一方不支付或未能足额支付本合同约定的费用时,甲方有权要求乙、丙任何一方承担全部未付费用;(2)按照本合同及相关约定和公示的管理制度,对乙方进行管理;(3)在乙、丙双方任何一方不支付本合同约定的费用时,甲方有权按照本合同的约定解除合同,并有权追缴乙、丙方所欠费用。(4)为了乙方的健康和安全,有权根据乙方所需服务项目的变化情况,按照乙方应适应的生活区域调整乙方入住的房间;(5)为了乙方的健康和安全,在乙方出现紧急情况时,甲方有权采取紧急措施并及时
13、通知丙方。(6)为了所有入住老人的健康和安全,在乙方入住后,如发现或经医疗机构确认乙方患有传染病、精神病及其他严重疾病不适宜继续入住的,甲方有权要求乙方自行或由丙方办理退住。2、甲方的义务(1)依法维护乙方的合法权益;(2)按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务;(3)在提供服务的过程中,尊重乙方,保障乙方的人格尊严和人身、财产安全;(4)在条件许可的情况下,尽量满足乙方调整居住房间的要求;(5)为乙方建立个人档案,包括乙方的入住登记表、体检报告、健康评估等资料及日常经费开支情况等信息。除向乙方、丙方和其他有关部门(公安局、检察院、法院、养老服务行业主管机构因办案、监督、检查需要)提供
14、查询和复制有关资料外,不得对外泄露;(6)当乙方发生紧急情况时,如有必要应及时通知丙方或其他约定的监护人;(7)允许丙方及经乙方许可的亲属和有关人员探视乙方并提供方便;(8)接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。第六条 乙方的权利、义务 1、乙方的权利(1)按本合同及约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务;(2)依法享有人身自由,享有隐私权,且人格尊严和人身、财产安全不受侵害;(3)对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权,有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案;(4)对甲方的服务有批评建议的权利;(5)有被选举或推选参加服务中心事务管理委员会的权利;(6)有权提前一个月通知甲
15、方解除本合同;(7)在突发急病、意外伤害的情况下有获得及时医疗救助的权利。2、乙方的义务(1)乙方在办理入住手续前,要认真阅读老人入住敬告;(2)根据本合同要求的内容,如实准确填写入住登记表,向甲方反映本人的基本情况,如脾气秉性、家庭成员、既往病史等;(3)入住后要自觉遵守养老服务中心的各项规章制度,接受甲方的管理,配合甲方的服务工作,爱护养老服务中心内的各项服务设施;(4)乙方应对自身的年龄、健康状况、体能状况负有注意义务,不能实施与自身能力不符的行为。在身体力行的条件下,积极参加甲方组织的各种文化、体育、娱乐等活动;(5)乙方应接受甲方工作人员基于安全考虑的善意提醒和劝阻;若乙方一意孤行,
16、需填写风险责任保证书。()乙方应与其他入住老人和谐相处;若产生矛盾,应告知工作人员进行调解,严禁采取过激行为。()在接受甲方提供的养老服务期间,因疾病出现的诊疗情形,应在治疗期间遵守医嘱,配合治疗;()按照约定的时间和金额支付养老服务费和相关费用。对偶发性的费用,如治疗、急救费用等应随时结清;(老人居住房间内所有电器使用安装电池及门把感应区电池均属于日常消耗品都需乙、丙方自己承担费用)()退住时,须凭服务合同、押金单和最后一次缴费收据,办理相关手续。第七条 丙方的权利、义务 1、丙方的权利(1)对甲方的服务项目、收费标准及乙方的身体健康、享受服务的情况等有知情权;(2)对乙方有探视权;(3)经
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