超声乳化联合小梁切除术对老年青光眼合并白内障患者的临床应用分析.pdf

医药前沿 2024年1月 第14卷第2期 临床医学 61超声乳化联合小梁切除术对老年青光眼合并白内障患者的临床应用分析张文健（莱阳市中医医院眼科 山东 莱阳 265200）【摘要】目的：分析超声乳化联合小梁切除术对老年青光眼合并白内障患者的临床应用效果。方法：选取 2020 年112 月莱阳市中医医院收治的 80 例老年青光眼合并白内障患者为研究对象，以手术方式差异分为常规组（40 例，常规小梁切除术治疗）和观察组（40 例，超声乳化联合小梁切除术治疗）。比较两组手术有效率、并发症发生率及手术前后的角膜情况、泪膜功能。结果：观察组手术总有效率高于常规组，差异有统计学意义（P 0.05）。术前，两组角膜情况及泪膜功能比较，差异无统计学意义（P 0.05）；术后，两组眼角膜内皮密度及角膜荧光色素染 色面积（CFS）均低于术前，泪膜破裂时间（BUT）长于术前，细胞平均面积、角膜厚度大于术前，且观察组眼角膜内皮密度大于常规组，BUT 长于常规组，细胞平均面积、角膜厚度及 CFS 小于常规组，差异有统计学意义（P 0.05）。观察组术后并发症总发生率低于常规组，差异有统计学意义（P 0.05）。结论：对老年青光眼合并白内障患者进行超声乳化联合小梁切除术治疗，可取得理想手术效果，且预后较佳，倡导临床应用。【关键词】青光眼合并白内障；视力损伤；超声乳化；小梁切除术【中图分类号】R777.9【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）02-0061-03房水是由晶状体悬韧带旁睫状体分泌产生，房水穿过后房，流经虹膜与晶状体之间的狭小缝隙，通过瞳孔区进入到前房，继而到达虹膜根部，此为正常循环过程，可保障眼前段结构营养物质的供应1。而在白内障形成与发展过程中，晶状体出现浑浊，晶状体和虹膜间的缝隙变小，房水流出通道变窄，易导致后房压力增高，引起虹膜膨隆，堵塞房水的外流通路，进而引发青光眼2。而老年人随着年龄不断增长，晶状体会不断发生退行性变化，之后便会出现晶状体自然老化，因此，属于青光眼合并白内障高发人群3。小梁切除术是老年青光眼合并白内障的首选治疗方法，可通过切除部分小梁组织的方式形成新的引流通道，从而有效控制眼压，以此取得解除青光眼的作用4。但对于老年青光眼合并白内障患者而言，单一使用此术式治疗时，缺乏对白内障合并症的治疗，难以取得理想效果。超声乳化是随着医疗科技发展而衍生出的新型白内障手术技术，可通过显微手术镜在角膜或巩膜切 1 个 2.0 3.2 mm 的切口，再用超声乳化头通过切口伸入眼球的前房内，将混浊的晶状体和皮质击碎为乳糜状后，借助抽吸灌注系统吸出，再通过这个切口植入人工晶体，以此解除白内障症状，恢复视力水平5。将其作为老年青光眼合并白内障患者小梁切除术治疗基础上的联合术式，可有效弥补单一术式的应用局限，在解除青光眼症状的同时，消除白内障症状，取得理想手术效果。基于此，本研究对超声乳化联合小梁切除术对老年青光眼合并白内障患者的临床应用效果进行研究。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2020 年 112 月莱阳市中医医院收治的 80 例老年青光眼合并白内障患者为研究对象，以手术方式差异分为常规组和观察组，每组 40 例。常规组中男 26 例，女 14 例；年龄 60 90 岁，平均（72.147.89）岁；青光眼病程 1 5 年，平均（2.850.34）年；白内障病程 1 3 年，平均（2.050.71）年；左眼发病 23 例，右眼发病 17 例；Emery 晶体状核硬度分级：级 9 例，级 15 例，级 12 例，级 4 例。观察组中男 27 例，女 13 例；年龄 60 90 岁，平均（71.967.91）岁；青光眼病程 1 5 年，平均（2.820.35）年；白内障病程1 3 年，平均（2.010.75）年；左眼发病 24 例，右眼发病 16 例；Emery 晶体状核硬度分级：级 8 例，级 16 例，级 13 例，级 3 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。本研究符合赫尔辛基宣言要求。纳入标准：（1）符合中国合并白内障的原发性青光眼手术治疗专家共识（2021 年）5中青光眼合并白内障的诊断标准；（2）首次接受系统治疗；（3）满足超声乳化联合小梁切除术指征（无凝血障碍、眼球萎缩）；（4）单眼发病；（5）知情同意，并签署知情同意书。排除标准：（1）合并精神病史、认知障碍、其他重要器官器质性病变；（2）合并其他眼病（如角膜病变、视网膜病变、青光眼及葡萄膜炎）；（3）入组前半年有眼部创伤或手术史；（4）中途转院、失联。1.2 方法所有患者入院后均先进行降眼压治疗，控制眼压在正常范围内（25 30 mmHg）（1 mmHg 0.133 kPa），前房无炎症反应后（25 30 mmHg），才可开展手术。常规组患者入室后，充分压迫眼球降低眼压，再使用表面麻醉，使眼球充分软化，后经 10 2 点位置以穹窿为基底做结膜瓣，经 12 点位置以角膜巩缘为基底做边长3 mm5 mm、厚度为 1/2 巩膜的长方形巩膜瓣，将巩膜瓣分离至角膜缘内侧，切除其下方边长 1 mm4 mm的小梁组织及周边虹膜，用 10-0 尼龙线缝合巩膜瓣，用62 医药前沿 2024年1月 第14卷第2期 临床医学10-0 丝线缝合结膜瓣。观察组患者超声乳化术联合小梁切除术治疗即经 10 2 点位置以穹窿为基底做结膜瓣，沿角膜缘 12 点位置做边长 3 mm4 mm 的板层巩膜瓣，将透明角膜分离至约 1 mm，穿刺入前房，注甲基纤维素黏弹剂，做直径 1.8 mm 的环形撕囊，进行水分离。采用能量 60%、负压 100 120 mmHg 的超声乳化机乳化粉碎晶状体，清除晶状体皮质。经甲基纤维素黏弹剂保护，将人工晶状体植入囊袋内，以皮罗卡马缩瞳切除巩膜下边长1 mm3 mm的小梁组织，切除相应虹膜本部组织，缝合巩膜瓣 2 针，严密缝合结膜瓣。两组患者手术完成后均给予常规术眼处理（如加压包扎）及注意事项指导（避免眼部受压、保持眼部高于心脏）。1.3 观察指标（1）术后第 4 周复诊时以日本拓普康 RM-8900 验光仪对两组患者视力进行检测，根据视力改善情况进行治疗有效率判定。显效：视力较前改善 2 行；有效：视力较前改善 1 行；无效：视力较前无改善；总有效率=（显效+有效）例数/总例数 100%。（2）以日本尼德克 CEM-530 角膜内皮镜检测两组患者术前、术后 1 个月的术眼眼角膜内皮细胞密度、细胞平均面积和角膜厚度等角膜情况。（3）以天津晶明新技术开发有限公司提供的荧光素钠试纸条，严格按照试纸流程标准，于两组患者术前、术后 1 个月测量泪膜破裂时间（tear break-up time,BUT）、角膜荧光色素染色面积（corneal fluorescence stain,CFS）。（4）统计两组患者术后 3 个月内角膜水肿、囊膜混浊、晶体表面色素沉着、虹膜粘连、黄斑囊样水肿等并发症发生率。1.4 统计学方法使用 SPSS 20.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用均数 标准差（x s）表示，组间比较采用独立样本t检验；组内比较采用配对样本t检验。计数资料采用频数和百分率 n（%）表示，组间比较采用2检验。以 P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组手术效果比较观察组手术总有效率高于常规组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 1。表 1 两组手术效果比较 n（%）组别例数显效有效无效总有效观察组4028（70.00）11（27.50）1（2.50）39（97.50）常规组4011（27.50）22（55.00）7（17.50）33（82.50）25.000P0.0252.2 两组手术前后角膜情况及泪膜功能比较术前，两组眼角膜内皮细胞密度、细胞平均面积和角膜厚度、BUT 及 CFS 比较，差异无统计学意义（P 0.05）；术后，两组眼角膜内皮密度及 CFS 均小于术前，BUT 长于术前，细胞平均面积、角膜厚度大于术前，且观察组眼角膜内皮密度大于常规组，BUT 长于常规组，细胞平均面积、角膜厚度及 CFS 小于常规组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 2。2.3 两组术后并发症发生率比较观察组术后并发症总发生率低于常规组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 3。表 2 两组手术前后角膜情况及泪膜功能比较（x s）组别例数眼角膜内皮密度/(个 mm2)细胞平均面积/m2角膜厚度/m术前术后术前术后术前术后观察组402 547.82162.382 387.65210.59387.4556.28420.3360.19433.2850.47509.6474.59常规组402 534.68160.592 160.54180.33389.6456.22480.5665.37432.4650.23556.3863.27t0.3645.1810.1744.2870.0733.022P0.717 0.0010.862 0.0010.9420.003组别例数BUT/sCFS/mm2术前术后术前术后观察组409.191.4111.230.540.420.110.140.02常规组409.231.4310.791.050.440.090.260.05t0.1262.3570.89014.093P0.9000.0210.376 0.001注：与本组术前比较，P 0.05。表 3 两组术后并发症发生情况比较 n（%）组别例数角膜水肿囊膜混浊纤维素样渗出虹膜粘连黄斑囊样水肿总发生观察组401（2.50）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）1（2.50）常规组404（10.00）1（2.50）1（2.50）1（2.50）1（2.50）8（20.00）26.135P0.013医药前沿 2024年1月 第14卷第2期 临床医学 633 讨论白内障是各种原因导致晶状体混浊后，出现不同程度的视力下降，不会有其他眼部症状。青光眼是各种原因导致眼压升高，引起失明的一种眼病，急性发作时可能会出现眼睛红、肿、痛、视力下降，到医院眼科门诊检查发现眼睛充血、角膜水肿、瞳孔散大、前房浅、眼压升高7。两者发病机制与症状表现虽有较大差异，但均可造成视力影响，且以老年人为高发人群，受老年人晶状体功能减退的因素影响，两者常合并出现8。小梁切除术是老年青光眼合并白内障患者的首选治疗手段，此术式是在角膜缘后 5 mm 处做 1 个宽 6 mm 的巩膜瓣，于瓣下建立新的房水通道，改善房水的流通来改变眼内压，使眼内压达到动态平衡，从而降低青光眼所致的高眼压，保留患者残留的视功能，来达到良好的长期的预后的效果9。但对于老年青光眼合并白内障患者而言，单一使用小梁切除术治疗时，此术式缺乏对患者白内障的作用机制，且存在术后并发症多、复发率高等应用局限，难以取达到理想手术目标10。对此，结合老年青光眼合并白内障患者白内障病情，在小梁切除术基础上增加联合术式为当前研究重点。超声乳化是利用超声波原理，将白内障中间硬核打碎，并把白内障皮质吸除干净，然后把可折叠的人工晶体植入眼睛的新型白内障手术。此术式具有微创优势，且由于切口很小，一般不需要缝合，一方面使得手术效率得到提高，手术时间更短，术中眼压波动较小，减少术中并发症危险，进一步提高手术安全性11。另一方面，随着医疗科技的发展，超声乳化的手术切口越来越小，此切口微创趋势使得白内障术后散光越来越小，对于术后视力影响也更小。且此术式切口只有 1.8 mm，术后不需要特殊护理和静养，只需点眼药水和药膏，大大减少了患者顾虑，接受度更高12。将其作为老年青光眼合并白内障患者小梁切除术治疗基础上的联合术式，可在降低眼压，解除青光眼症状的同时，剥除浑浊晶状体，解除白内障症状。超声乳化的微创优势不仅能保障手术安全，还可减少瞳孔阻滞及晶状体-睫状体阻滞，避免因多次手术造成眼球表面瘢痕形成，从而保障手术预后，减少术后并发症的发生。本研究结果显示，观察组的手术总有效率高于常规组（P 0.05），并发症总发生率低于常规组（P 0.05）。可见，超声乳化联合小梁切除术治疗老年青光眼合并白内障，可取得较佳视力恢复与预后保障效果。本研究结果还显示，术后，观察组患者角膜内皮密度大于常规组，BUT 长于常规组（P 0.05），而细胞平均面积、角膜厚度及 CFS 均低于常规组（P 0.05）。可见，超声乳化联合小梁切除术治疗老年青光眼合并白内障，对患者角膜结构和功能，以及泪膜功能的影响较小，有利于术后康复。分析原因，超声乳化联合小梁切除术治疗老年青光眼合并白内障患者时，可在加深前房深度，增强房水循环通畅，在控制眼压的同时，以微创手术优势，稳定术中前房深度稳定，使虹膜脱出机会少，这有利于保持角膜滤过功能，同时具有术后散光小、炎症反应轻及视力恢复快等特点。超声乳化精准操作的优势还可缩短手术时长，减少手术操作对角膜内皮的损伤，较大程度保存角膜内皮的抵御能力，有助于提升手术整体安全性，改善预后，加快患者术后角膜内皮密度、BUT等泪膜功能恢复，以及减少细胞平均面积、角膜厚度及CFS。综上所述，对老年青光眼合并白内障患者给予超声乳化联合小梁切除术治疗，可取得较为理想的手术效果，患者视力能得到有效恢复，且预后较佳，并发症发生率低，且对患者角膜和泪膜功能影响较小，有利于术后康复，倡导临床应用。但本研究纳入样本数量较少，且未考虑患者青光眼类型，有待后续研究进一步完善。【参考文献】1 柳维艳老年青光眼合并白内障患者应用超声乳化联合小梁切除术治疗的临床效果分析 J中国实用医药，2022,17(14):57-59.2 于雯婷超声乳化联合小梁切除术治疗老年青光眼合并白内障的临床疗效观察 J中国实用医药，2022,17(6):57-59.3 屈立行超声乳化联合小梁切除术治疗老年青光眼合并白内障的临床疗效 J中国实用医药，2021,16(25):50-52.4 陈璞急性闭角型青光眼合并白内障应用超声乳化联合房角分离与小梁切除术的疗效 J中国现代医生，2021,59(19):85-88.5 中华医学会眼科学分会青光眼学组中国合并白内障的原发性青光眼手术治疗专家共识（2021 年）J中华眼科杂志，2021,57(3):166-170.6 李玲玲超声乳化联合小梁切除术治疗老年青光眼合并白内障的疗效分析 J中国实用医药，2021,16(5):94-95.7 廖二龙超声乳化联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障老年患者的临床疗效分析 J世界复合医学，2021,7(10):93-96.8 张晊瑞，邱双浩，杨柯超声乳化联合小梁切除治疗青光眼合并老年性白内障的临床价值研究 J四川生理科学杂志，2021,43(4):633-635.9 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