超声在肩周炎诊疗中的应用进展.pdf

7综 述影像研究与医学应用 2024年1月 第8卷第1期 超声在肩周炎诊疗中的应用进展曾祥勇，丁 政，李 青（湘潭市中心医院康复医学科 湖南 湘潭 411100）Progress in the application of ultrasound in the diagnosis and treatment of adhesive capsulitis of shoulderZENG Xiangyong,DING Zheng,LI QingDepartment of Rehabilitation Medicine,Xiangtan Central Hospital,Xiangtan,Hunan 411100,China【Abstract】Adhesive capsulitis of shoulder is characterized by shoulder joint pain and limited movement.At present,the diagnosis of adhesive capsulitis of shoulder mainly depends on medical history and physical examination,and there is no standardized diagnosis and treatment,which affects its curative effect.Ultrasound can increase the rate of diagnosis and treatment of adhesive capsulitis of shoulder.This paper reviews the pathogenic mechanism,classification,stage,ultrasound diagnosis and ultrasound-guided precision injection treatment of adhesive capsulitis of shoulder.【Key words】Frozen shoulder;Adhesive capsulitis of shoulder;Ultrasound【摘要】肩周炎是一种表现为肩关节疼痛，活动受限为主的疾病。肩周炎的诊断主要依赖病史及体格检查，目前无规范化的诊治标准，一定程度上影响了其疗效。近年来的研究发现，超声可提高肩周炎的诊治率。本文综述了肩周炎的致病机制、分类、分期、超声诊断及超声引导下的精准注射治疗。【关键词】冻结肩；肩周炎；超声【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3807（2024）01-0007-03肩周炎是一种常见疾病，发病率为 7.1%，目前肩周炎的诊断主要依靠临床症状及体格检查，并无明确的诊断标准，治疗方法尚未达成共识，一定程度上影响了肩周炎的疗效。肌骨超声具有无辐射、无创等特点，可提高诊断肩周炎的准确率，为制定个体化的治疗方案提供良好的客观依据1-5。基于此，本文章对近年来肩周炎的临床研究做一系统综述。1 肩周炎的基本介绍肩周炎分为原发性与继发性，超声可做鉴别。肩周炎分为 4 期，临床上应根据肩周炎的不同时期制定个体化的治疗方案。了解肩周炎的致病机制有助于加深对超声诊断肩周炎的常用参数的理解及应用。1.1 肩周炎的致病机制肩周炎的致病机制包括6-8：（1）炎症因子（如白细胞介素、细胞因子等）介导的关节囊内的急性炎症反应和胶原代谢紊乱，产生滑膜炎；（2）血管内皮生长因子、神经生长因子受体等过度表达；（3）盂肱关节囊充血、水肿，囊壁增厚，喙肱韧带及盂肱韧带增厚，弹性下降；（4）盂肱关节囊内的炎性渗出，促使肩关节囊的纤维化，导致关节僵硬9。1.2 肩周炎的分类肩周炎也称冻结肩，分为原发性和继发性。继发性肩周炎是指继发于外伤、手术及长期制动等因素10。继发性肩周炎患者常合并肩袖损伤等病变。1.3 肩周炎的分期有学者将肩周炎分为 4 期11：急性期、渐冻期、冻结期及慢性期。2 超声诊断肩周炎的常用参数目前，肩周炎的诊断主要依赖于临床症状及体格检查，不足以实现对肩周炎的精确诊断，临床表现结合影像学检查可提高肩周炎诊断的准确率。有学者指出，超声对肩关节积液、滑囊炎、肌腱及韧带损伤等病变准确率高，是诊断肩周炎时必须优先考虑的方法12。研究发现，超声对诊断肩周炎具有很高的准确率及特异度，怀疑肩周炎时，应做细致的超声检查，以明确诊断13。2.1 喙肱韧带、肩袖间隙增厚解剖学上，喙肱韧带、肩袖间隙及肩胛下肌等结构可限制肩关节的外旋。喙肱韧带增厚、弹性下降与肩周炎患者的外旋活动受限密切相关14-15。Kato 等16运用超声动态分析技术发现，喙肱韧带越厚，肩周炎患者的外旋受限越明显。Tandon 等17发现，肩周炎患者超声检查显示肩袖间隙较健康者增粗。另外还发现，肩关节超声动态扫查时，嘱患者做外旋动作，肩周炎患者的肩胛下肌腱暴露不充分。这些指标对诊断肩周炎均具有很8 综 述影像研究与医学应用 2024年1月 第8卷第1期 高的灵敏度及特异度16-18。2.2 肩关节囊壁增厚解剖学上，肩关节的盂肱关节囊韧带复合体及肩胛下肌主要限制肩关节外旋。一项超声指标与肩周炎临床表现相关性的研究发现，盂肱关节囊壁（腋下）的厚度与肩周炎患者的疼痛、残疾指数及活动受限程度呈高度正相关19。在肩周炎的开放性手术及关节镜手术中，可见盂肱关节囊韧带复合体发生纤维化及挛缩，关节囊壁增厚，这一病理改变验证了在肩周炎的超声诊断中，评估肩关节囊壁是否增厚的重要性20。另有一些学者发现，部分外旋受限严重的肩周炎患者，由于肩关节腋下部分暴露不充分，很难显示并测量盂肱关节囊壁的厚度，导致该项指标的灵敏度不高。Cheng 等21通过往盂肱关节囊内注射造影剂的办法来评估肩周炎，发现肩周炎患者的盂肱关节囊造影剂外渗，容积减小，造影剂充盈缺损及出现滑膜样异常的发生率比对照组更高，提示肩周炎患者盂肱关节囊挛缩，容积减小，关节腔内压力增大，滑膜增生。2.3 冈下肌腱“弹跳征”相较于磁共振，超声可动态扫查，能更充分地评估肩关节病变。有学者发现，对肩周炎患者做被动外旋动作时，超声显示患者的冈上肌腱在向后滑动时出现皱褶，做内旋回位动作时，冈下肌腱出现“弹跳征”。产生这种现象的原因是肩周炎患者盂肱关节囊与冈下肌腱粘连，在做肩关节被动外旋活动时，粘连组织阻碍了冈下肌腱的滑动1。3 超声引导下肩周炎的注射治疗肩周炎虽然属于自限性疾病，但是近年来的一些研究发现，肩周炎导致的疼痛和功能障碍可以长期存在22，严重影响到患者的生活质量。超声引导下精准注射治疗能快速缓解症状，改善肩关节功能。3.1 超声引导下皮质醇注射治疗肩周炎肩关节腔内注射皮质醇能抑制成纤维细胞生成，降低肩关节囊的纤维化程度，从而缓解疼痛，改善肩关节功能23-24。临床上常用徒手解剖标志定位法和超声引导下注射皮质醇治疗肩周炎。有研究证实，超声引导下皮质醇注射治疗肩周炎的疗效优于徒手解剖标志定位法，超声引导下注射治疗能精准定位注射靶点，注射的精确性及安全性更高，因而能提高注射的准确率，改善患者的疼痛及功能活动25。3.2 超声引导下盂肱关节水扩张治疗肩周炎超声引导下水扩张治疗是指超声可视化引导下往盂肱关节腔内注射盐水、局麻药、类固醇等成分拉伸挛缩的关节囊，增加关节腔的容积，以改善关节功能。Gallacher 等26发现，水扩张治疗可显著缓解肩周炎患者的疼痛，改善肩关节功能。超声能实现可视化注射，提高注射的准确性，防止神经、血管等损伤。相较于徒手解剖标志定位法，超声引导下盂肱关节腔注射准确率更高，患者的肩痛程度及功能改善更为明显27-28。相较于物理治疗及单纯的皮质醇注射，盂肱关节水扩张联合皮质醇注射在缓解肩周炎疼痛及改善功能方面显得更为有效29。综上，由于超声具备可视化，注射精准度高，损伤小的特点，相较于徒手解剖标志定位注射，超声引导下盂肱关节腔水扩张联合皮质醇注射在缓解肩周炎患者肩痛，改善肩关节功能方面似乎是最为有效的方式。4 讨论肩周炎所致的疼痛和僵硬由关节囊内、外两种因素造成，关节囊内因素包括：盂肱关节滑膜炎，关节囊壁增厚，皱襞形成，关节囊挛缩，关节腔容积减小，关节囊与关节面粘连。滑膜炎是主要的致痛因子，关节囊挛缩是导致肩关节僵硬的主要原因。关节囊外因素包括：喙肱及盂肱韧带早期增厚，后期挛缩，弹性下降。继发性肩周炎患者还可出现三角肌-肩峰下滑囊炎、喙突下滑囊炎等病变。超声能提高诊断肩周炎的准确率，避免漏诊及误诊。盂肱关节囊壁（腋下部分）及肩袖间隙增厚，喙肱韧带增粗，盂肱关节囊容积减小，冈下肌“弹跳征”等是超声诊断肩周炎的主要特征。然而，这些研究的对象主要是原发性肩周炎。临床实践中，有时无法明确肩周炎是原发性还是继发性，如肩袖损伤及肩周炎并存患者，无法区分是肩袖损伤之后继发了肩周炎，还是出现肩周炎之后合并肩袖损伤。肩周炎合并肩袖损伤患者超声检查可见肩峰下滑囊炎、喙突下滑囊炎，二者是否可作为超声诊断肩周炎的间接征象，需要进一步研究。超声检查时，除了关注肩周炎原发性病变之外，还需留意继发性病变，以提供完整、准确的诊断，为制定体化的治疗方案提供参考。肌骨超声能精准评估肩周炎，是临床上诊断肩周炎的优选辅助手段。超声引导下的肩周炎注射治疗符合现代医学的精准、高效及个体化的特点，是值得推广的一种治疗方式。【参考文献】1 STELLA S M,GUALTIEROTTI R,CIAMPI B,et al.Ultrasound features of adhesive capsulitis J.Rheumatol Ther,2022,9(2):481-495.2 ABRASSART S,KOLO F,PIOTTON S,et al.Frozen shoulder is ill-9综 述影像研究与医学应用 2024年1月 第8卷第1期 defined.How can it be described better?J.EFORT Open Rev,2020,5(5):273-279.3 PATEL R,URITS I,WOLF J,et al.A comprehensive update of adhesive capsulitis and minimally invasive treatment options J.Psychopharmacol Bull,2020,50(4 Suppl 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