DRG付费改革对佛山市某区公立医院肺炎住院患者医疗质量的影响.pdf
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1、 第 卷 第 期 年 月医学与社会 .付费改革对佛山市某区公立医院肺炎住院患者医疗质量的影响郭佳瑜 应晓华复旦大学公共卫生学院 上海 摘 要 目的:分析按疾病诊断相关分组()付费改革对佛山市某区公立医院肺炎住院患者医疗质量的影响为我国医保支付方式改革以及医疗质量提升提供参考 方法:收集佛山市某区 家试点公立医院 年肺炎住院患者病案首页数据将患者分为医保患者和自费患者两组采用双组间断时间序列回归模型分析肺炎住院患者在 付费改革前后各类医疗质量评价指标的变化 结果:政策实施后医保患者相比于自费患者 天再入院率没有显著变化(.)院内死亡率没有明显的变化(.)两组患者术后并发症发生率均呈上升趋势但差异
2、并不显著(.)结论:研究期内佛山市 政策的实施并未对样本医院肺炎住院患者医疗质量产生显著影响 可以推测 政策的实施与医院病案首页数据质量监管之间可以起到相互促进的作用但关于 政策对医疗质量的影响还需要更长时间的研究关键词 公立医院医疗质量 付费肺炎佛山中图分类号:文献标识码:./.文章编号:():().:.:.:(.).(.)(.).:.()基金项目:国家自然科学基金面上项目编号为 通讯作者:应晓华.年国家医疗保障局印发/支付方式改革三年行动计划要求在 年底基本实现病种、医保基金全覆盖 根据国家医疗保障局 年发布的国家医疗保障疾病诊断相关分组()分组与付费技术规范按疾病诊断相关分组()付费是以
3、病例为基础数据源病例的诊断和(或)操作为病例组合的基本依据综合考虑病例的个体特征如年龄、主要疾郭佳瑜等.付费改革对佛山市某区公立医院肺炎住院患者医疗质量的影响 病、并发症和伴随症将临床结果相近、费用消耗相似的病例通过聚类法分到同一个 组进行付费的支付方式 根据原国家卫生和计划生育委员会于 年发布的医疗质量管理办法医疗质量是反映现有医疗条件下医疗机构及医务人员在临床诊断及治疗过程中按照职业道德及诊疗规范要求给予患者医疗照顾的程度是医院生存和发展的生命线也是评估医院整体水平的重要指标 深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键环节但在控制医疗费用的过程中可能对医疗质量产
4、生一定的影响 因此需要进一步研究 付费改革在控制医疗费用的同时对医疗质量有何影响目前国内外关于 付费对医疗质量的影响并没有统一的结论 付费应用初期美国和欧洲国家出现大量关于其对医疗质量影响的研究其中选择典型病种进行分析是较为常见的方法 如美国 公司受医疗保险金()委托研究 政策实施对医保住院患者医疗质量的影响选取急性心肌梗死等 种常见病发现 政策实施后患者 天和 天死亡率、再入院率以及出院后在护理中心的住院天数均没有发生变化患者平均住院天数减少约.天但患者在不稳定的情况下出院的可能性增加说明 政策对医疗质量的影响存在不确定性 一项针对美国老年充血性心力衰竭患者的研究发现 政策实施降低了患者 天
5、内再入院率在一定程度上改善了医疗质量 也有研究表明 付费会使患者住院时间减少、护理强度降低 澳大利亚等国家的类似研究均没有得到一致的结论 国内许多 试点城市均有相关的研究同样没有得到一致的结论 一项北京 付费改革试点效应的研究以急性心肌梗死为例发现 付费方式改革中没有专门的机制来提高医疗质量 沈阳市在实施 付费政策后总床日数下降幅度为.浙江省某三甲综合医院在 付费 改 革 后 日 再 入 院 率 由.下 降 为.总体而言不同国家或地区 政策的实施对医疗质量的影响异质性较大针对具体地区 政策实施效果进行研究能更好地为在全国层面开展 支付方式改革提供经验佛山市是我国第一批开始试行 付费改革的城市之
6、一于 年 月 日起开始对全市定点医疗机构试行医保区域总额预算下的 付费方式改革具有较为成熟的 政策改革经验和代表性 本文将采取病种质量评价法对该市试行 政策改革对医疗质量的影响进行研究 肺炎是导致中老年人因感染住院和死亡的主要原因之一 作为常见的住院病种肺炎病例覆盖率高具有较高的并发症发生率也造成了巨大的临床和经济负担因此本文以佛山市某区的 家二级及以上公立医院为对象选择肺炎作为典型病种通过评估肺炎住院患者医疗质量评价指标的变化探究 付费改革政策的试行对该区公立医院医疗质量的影响为其他试点城市改革提供借鉴 资料来源与方法.资料来源选取佛山市某区实施 付费改革的所有二级和三级公立医院共 家其中二
7、级公立医院 家三级公立医院 家对其住院患者进行研究 为排除重大突发公共卫生事件对研究结果的影响仅对样本医院 年 年的患者病案首页数据进行收集 纳入标准:在 年 月 日 年 月 日期间曾在这 家医院就诊的住院患者根据其病案首页的就诊记录筛选主要诊断和次要诊断中含肺炎的患者肺炎根据疾病和有关健康问题的国际统计分类(第 次修订本)()中的编码为 进行选取 排除标准:就诊记录有缺失的患者仅有检查记录的自主出院患者 最终纳入肺炎住院患者 人.指标选取医疗质量评价指标一般采取能反映特定病种特点的临床性指标或适用于大多数病种且更容易获得的普适性指标 国外研究主要采用入院 天内死亡率、出院 天内再入院率、急诊
8、科使用情况等 由于病例信息系统有所差异国内研究多采取简单的死亡率、危重病人抢救率、治愈好转率、病床使用率等指标 等对美国 家医疗机构进行效率评价时选取的医疗质量评价指标包含出院 天内死亡率和 天内再入院率等等则采用了出院 天内再入院率、病人并发症发生率综合值、住院病人死亡率综合值等指标进行分析 基于文献研究和数据的可获得性选择肺炎患者出院 天内再入院率、院内死亡率以及患者术后并发症发生率作为医疗质量评价指标 其中院内死亡率根据患者病案首页诊疗情况中的“离院方式”进行计算患者离院方式为“死亡”时赋值为 其他为.研究方法以佛山市 付费改革政策实施的 年 医学与社会 年 月第 卷第 期月为干预点收集
9、改革前(年 月)和改革后(年 月 年 月)两个阶段 家样本医院肺炎住院患者的月度数据包括再入院情况、并发症发生情况以及死亡情况将肺炎住院患者按照医保类型分为参加佛山市基本医疗保险的患者(以下简称“医保患者”)与没有参加佛山市基本医疗保险的患者(以下简称“自费患者”)自费患者的费用结算不涉及报销或以参保地政策为准而不受佛山市 政策的影响 因此以医保患者为实验组自费患者为对照组假设两组受到了混杂因素的相同影响以更好地处理政策实施期间其他相关政策的影响双组间断时间序列分析()常用于评估某个事件或干预措施对时间序列数据的影响在公共卫生、社会科学、经济学等领域广泛应用适用于评估政策变化、健康干预措施等的
10、影响 以月为单位对数据进行双组间断时间序列分析模型公式如下:其中 为因变量指 个医疗质量评价指标为基线值即 政策实施前观察期内 的初始水平 为基线斜率估计值代表政策实施前对照组 随时间 的变化趋势 为干预时对照组水平变化的估计值反映了政策实施带来的瞬时效应 为 政策实施后对照组变化趋势估计值的改变量反映政策实施带来的持续效应 是从研究开始至研究结束的时间变量取值为间的整数 是表示政策是否实施的哑变量政策实施前赋值为政策实施后赋值为 是政策实施后表示第 个时间点的连续性变量 为哑变量表示组别实验组取值为 对照组取值为 表示为政策实施前对照组和实验组截距项的差异 表示政策实施前对照组和处理组斜率的
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