床旁胃部超声对急诊科气管插管患者发生误吸风险的预测价值.pdf

84医疗装备 2024 年 1 月第 37 卷第 1 期 Medical Equipment,January.2024,Vol.37,No.1气管插管是急救工作中的重要内容，主要作用是使患者呼吸道通畅，恢复呼吸功能，为患者的其他急救工作提供支持1。误吸是气管插管患者常见的并发症，严重时可能导致患者出现肺部感染或其他并发症，甚至危及患者生命。目前临床对于预测气管插管患者发生误吸风险的方法主要包括临床评估、胃管抽吸、胃镜检查等，但临床评估主观性较强或需特殊设备和操作技术，不适合急诊科于急救情况下应用2。因此，亟需探讨一种简便、可行的方法预测气管插管患者发生误吸的风险。床旁胃部超声作为一种便捷、无创、无辐射的检查方法，可以直观观察胃部内容物，包括胃内容物的量、性质和位置等，从而预测患者急诊插管时发生误吸的风险3-4。但目前临床使用床旁胃部超声预测急诊插管时出现误吸风险的研究报道较少5-6。基于此，本研究旨在探讨床旁胃部超声对急诊科气管插管患者发生误吸风险的预测价值，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选择 2021 年 9 月至 2023 年 6 月在医院接受急诊气管插管的 257 例患者，根据是否发生误吸分为误吸组49例和非误吸组208例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准（伦理审批号：K20231035），所有入选研究对象均对本研究知情同意，并签署知情同意书。纳入标准：年龄18 岁；因临床需求接受急诊气管插管。排除标准：有肠梗阻或幽门梗阻病史；妊娠期女性；过度肥胖 体质量指数（body mass index，BMI）32 kg/m2；胃部或食管手术史；因心脏或呼吸骤停急诊插管；有胃管或十二指肠管。1.2 方法患者行气管插管时，使用便携式彩色多普勒超声仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，M9 型），探头频率 25MHz。患者取右侧卧位，暴露上腹部，涂抹凝胶后将探头置于上腹部正中线或旁正中线，以肝脏左叶和腹主动脉作为解剖标志，转动探头获取胃窦区清晰成像，辨认超声下胃壁结构及毗邻器官，确定胃窦部影像，于患者呼气末且胃窦部位处于舒张期时固定图像影像，分别测量胃窦前后径（anteroposterior diameter，AP）和头骶径（craniocaudal diameter，CC）。胃窦部横截面积（antral 床旁胃部超声对急诊科气管插管患者发生误吸风险的预测价值林婉瑶，应佳丽浙江省台州医院（浙江台州317000）摘要目的探讨床旁胃部超声对急诊科气管插管患者发生误吸风险的预测价值。方法选择 2021 年 9 月至 2023 年 6 月在医院接受气管插管的 257 例患者，根据是否发生误吸分为误吸组 49 例和非误吸组 208 例，患者插管前使用床旁胃部超声测量胃窦前后径（AP）和头骶径（CC），计算胃窦部横截面积（CSA）和胃残余量（GV），比较两组的 CC、AP、CSA 和 GV，及评估 CC、AP、CSA 和 GV 对误吸风险的预测能力。结果误吸组患者 CC、AP、CSA 和 GV 均高于非误吸组，差异有统计学意义（P0.05）。CC、AP、CSA 和 GV 预测误吸的临界值分别为 2.37 cm、5.12 cm、9.25 cm2和 111.601 ml。受试者工作特征曲线下面积（AUC）分别为 0.851、0.843、0.942 和 0.976。多因素 Logistic 回归分析显示，AP5.12 cm、CC2.37 cm、CSA9.25 cm2和GV111.60 ml是患者发生误吸的风险因素。结论床旁胃部超声测量的 AP、CC、CSA 和 GV 可有效预测急诊气管插管患者发生误吸的风险，其中以 GV 的预测效能最佳。关键词床旁胃部超声；胃窦部横截面积；胃残余量；急诊气管插管；误吸中图分类号R445.1 文献标识码B 文章编号1002-2376（2024）01-084-04DOI10.3969/j.issn.1002-2376.2024.01.024收稿日期：2023-10-20临床应用85医疗装备 2024 年 1 月第 37 卷第 1 期 Medical Equipment,January.2024,Vol.37,No.1cross-sectional area，CSA）=（APCC）/4 7。使用 Perlas 公式8计算胃残余量（gastric volume，GV）=27.0+14.6CSA-1.28年龄。表 1两组一般资料比较指标误吸组（49 例）非误吸组（208 例）2/z/tP 性别 例（%）0.1760.677男28（57.14）112（53.85）女21（42.86）96（46.15）年龄（岁，x-s）57.7214.3255.4816.530.8740.383BMIkg/m2，（x-s）24.613.5224.944.650.4660.642原发病因 例（%）1.0580.875呼吸系统14（28.57）54（25.96）心血管系统14（28.57）52（25.00）消化系统 7（14.29）37（17.79）神经系统 8（16.33）33（15.87）多器官功能衰竭 5（10.20）27（12.98）其他 1（2.00）5（2.40）意识状态 例（%）2.4210.490清醒 1（2.04）2（0.96）嗜睡14（28.57）43（20.67）昏睡19（38.78）102（49.04）昏迷15（30.61）61（29.33）注：BMI 为体质量指数1.3 评价指标意识状态：清醒为正常状态；嗜睡为轻度意识障碍，可被刺激唤醒，回答简短问题；昏睡为中度意识障碍，需强刺激唤醒，能回答问题；昏迷为重度意识障碍，强烈疼痛刺激时，有或无躲避等反射2。误吸8：插管时或插管后，肉眼可见胃内容物从咽部、口鼻腔流出；呼吸明显急促，肺部啰音增多；血氧饱和度快速下降伴心率加快；气道吸出胃内容物。根据是否发生误吸分为误吸组和非误吸组，比较两组患者的 CC、AP、CSA 和 GV 水平，及 CC、AP、CSA 和 GV 对误吸风险的预测价值。1.4 统计学处理采用 SPSS 23.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以 x-s 表示，采用 Student t 检验；不符合正态分布的连续变量以中位数（四分位数）M（P25，P75）表示，采用 Mann-Whitney 检验；分类变量以频数（百分比）例数（%）表示，采用 2检验或 Fisher 精确检验。通过受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线计算约登指数，最大约登指数对应的各参数的数值为最佳临界值。采用 ROC 曲线下面积（area under the curve，AUC）、灵敏度、特异度、阳性预测值（positive predictive value，PPV）、阴性预测值（negative predictive value，NPV）表示各参数预测误吸的诊断准确性。采用多因素Logistic回归分析探讨超声参数对气管插管发生误吸风险的影响。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组超声测量结果比较误吸组（49 例）CC、AP、CSA 和 GV 高于非误吸组（208 例），差异有统计学意义（P0.05），见表 2。表 2两组超声测量结果比较 M（P25、P75）组别例数CC（cm）AP（cm）误吸组 492.53（2.4，2.73）6.05（5.50，6.58）非误吸组208 1.6（1.2，2.00）3.95（3.27，4.60）Z3.584 7.521P0.0170.001组别例数CSA（cm2）GV（ml）误吸组 4912.55（10.28，13.86）146.37（120.10，177.42）非误吸组208 4.84（3.04，7.39）26.82（12.09，58.03）Z23.54167.581P0.0010.001注：AP 为胃窦前后径；CC 为胃窦头骶径；CSA 为胃窦部横截面积；CV 为胃残余量 2.2 胃部超声参数预测误吸的性能CC、AP、CSA和GV预测误吸的临界值分别为2.37 cm、5.12 cm、9.25 cm2和 111.601 ml，特异度分别为 86.54%、85.71%、100.00%，灵敏度分别为 85.43%、84.24%、91.61%，AUC 分别为 0.851、0.843、0.942 和 0.976，见图 1 和表 3。表 3胃部超声参数预测误吸的性能参数临界值AUCP灵敏度 特异度PPVNPVCC 2.37 cm0.843 0.001 85.7184.2446.52 98.74AP 5.12 cm0.851 0.001 86.5485.4336.65 98.57CSA 9.25 cm20.902 0.001100.0086.7840.27100.00GV 111.601 ml 0.976 0.001100.0091.6153.00100.00注：CC 为胃窦头骶径；AP 为胃窦前后径；CSA 为胃窦部横截面积；GV 为胃残余量；AUC 为曲线下面积；PPV 为阳性预测值；NPV 为阴性预测值 注：AP 为胃窦前后径；CC 为胃窦头骶径；CSA 为胃窦部横截面积；GV 为胃残留量图 1胃部超声参数预测误吸的 ROC 曲线86医疗装备 2024 年 1 月第 37 卷第 1 期 Medical Equipment,January.2024,Vol.37,No.12.3 气管插管患者发生误吸的危险因素多因素Logistic 回归分析将单因素分析（表1和表2）中有统计学意义的变量纳入多因素分析模型。变量赋值：无误吸史=0，有误吸史=1；AP5.12 cm=0，AP5.12 cm=1；CC2.37 cm=0，CC 2.37 cm=1、CSA9.25 cm2=0，CSA 9.25 cm2=1；GV111.60 ml=0，GV 111.60 ml=1。多因素 Logistic 回归分析发现，AP 5.12 cm、CC 2.37 cm、CSA 9.25 cm2、GV 111.60 ml 及有误吸史是患者发生误吸的独立危险因素，见表 4。表 4气管插管患者发生误吸的危险因素多因素Logistic 回归分析 变量SEWald 2OR95%CIP误吸史3.8860.458 7.9343.422.2349.442 0.001AP 5.12 cm0.3720.165 4.5981.451.053.32 0.032CC 2.37 cm0.7280.274 4.9562.071.213.42 0.026CSA 9.25 cm21.0850.487 6.4652.961.145.56 0.011GV 111.60 ml1.4180.31417.3644.132.238.62 0.001注：AP 为胃窦前后径；CC 为胃窦头骶径；CSA 为胃窦部横截面积；CV 为胃残余量3 讨论本研究通过床旁胃部超声测量 AP 和 CC，并据此计算气管插管患者的胃内容物残留情况，探讨其对误吸风险的预测价值，从而为临床医师提供一种简便、可行的方法，评估气管插管患者的误吸风险，便于及时采取预防干预措施，防止并发症的发生。本研究结果发现，误吸组患者的 AP 和 CC 高于非误吸组，且 AP 5.12 cm 和 CC 2.37 cm 是紧急插管患者发生误吸的独立危险因素。预测误吸风险的 AUC 分别为 0.851 和 0.843，说明 AP 和 CC 对紧急气管插管患者的误吸风险具有一定的预测能力。AP 和 CC 的增大，可能是由于食物摄入量的增加或进食时间距离插管时间较短所致1。当摄入较多的食物时，胃内容物增加，胃窦尺寸增大，AP 和CC 随之增大，AP 和 CC 增高也可能是由于胃排空延迟所致。胃排空延迟导致食物在胃中长时间滞留，胃窦体积增大9。胃肌肉的收缩和松弛是胃排空的关键。如胃肌肉松弛不良，胃内容物在胃中滞留时间延长，会导致胃窦体积增大，这些因素共同作用使胃内残留物增加，紧急插管时胃内容物溢出，增加误吸风险3-6。Sharma 等7研究发现，AP 和 CC随着胃残量的增加呈线性增加，当 CC 10 cm 可以预测胃残余量为 500 ml，因此认为 AP 和 CC可作为残胃容量的评价指标。本研究结果发现，误吸组患者的 CSA 和 GV 高于非误吸组，CSA 9.25 cm2和 GV 111.60 ml 是紧急插管患者发生误吸的独立危险因素，预测误吸风险的 AUC 分别为 0.902 和 0.976，说明 CSA 增加代表 GV 也增加，GV 增加则说明胃插管时易发生误吸。胃窦部是胃的最大部分，也是食物在胃中停留时间最长的区域，因此 CSA 与胃的容积呈正相关5-6。通过超声测量 CSA，可以根据 Perlas 公式推测胃的容积大小，从而间接估算 GV，故 GV 与右侧卧位 CSA 呈正相关11。GV 增加可能导致咽喉反射减弱，使食物和液体进入气管导致误吸。此外，气管插管操作可能引起咳嗽和呕吐等不良事件，增加胃内压力，迫使胃内容物反流至食管和咽喉部位，导致误吸的发生7。Van 等8研究认为，GV1.5 ml/kg（约 100110 ml）是正常的，高于此值可能增加误吸风险，与本研究结果较为接近。本研究发现，误吸史也是气管插管患者发生误吸的危险因素OR（95%CI）：3.42（2.2349.442），与张华丽等9的研究结果一致，考虑可能是由于误吸时患者喉返神经反射减弱或失调、慢性咽炎等导致咽部肌肉协调性下降等原因所致10-11。综上所述，床旁超声测量 AP、CC、CSA 和GV 可有效预测紧急插管患者发生误吸的风险，其中以 GV 的预测效能最佳。通过超声检查 GV 预测急诊科紧急插管时发生误吸风险的方法方便快捷，可以帮助医师在紧急插管前评估患者的误吸风险，进而采取针对性措施，以提高急诊科插管操作的安全性和成功率。参考文献1 Miller AG,Gentile MA,Coyle JP.Respiratory therapist endotracheal intubation practicesJ.Respir Care,2020,65(7):954-960.2 Deng J,Huang SF,Zou DX,et al.Investigation of the airway management practice of emergency department ward nurses:a nationwide survey in ChinaJ.BMJ Open,2021,11(12):e049869.3 陈维军，龚瑞莹，庞永诚，等.床旁超声监测胃残余量在中风病患者肠内营养中的应用 J.影像研究与医学应用，2023，7（10）：183-185.4 陈娅璇，马武华.胃超声预防围术期反流误吸的研究进展 J.临床麻醉学杂志，2020，36（8）：821-823.5 田晶晶.超声监测胃残余量在重症患者肠内营养治疗中的应用研究 D.石家庄：河北医科大学，2019.6 Sabry R,Hasanin A,Refaat S,et al.Evaluation of gastric residual volume in fasting diabetic patients using gastric ultrasoundJ.Acta Anaesthesiol Scand,2019,63(5):615-619.87医疗装备 2024 年 1 月第 37 卷第 1 期 Medical Equipment,January.2024,Vol.37,No.17 Sharma V,Gudivada D,Gueret R,et al.Ultrasound-assessed gastric antral area correlates with aspirated tube feed volume in enterally fed critically iu patientsJ.Nutr Clin Pract,2017;32(2):206211.8 Van DPP,Vernieuwe L,Jerjir A,et al.When fasted is not empty:A retrospective cohort study of gastric content in fasted surgical patientsJ.Br J Anaesth,2017,118(3):363-371.9 张华丽，卢晓娥，赵院丽，等.气管插管患者发生误吸的危险因素与改善策略 J.医疗装备，2015，28（9）：146-147.10 米元元，田飞，黄海燕，等.不同胃残余量阈值对重症患者肠内营养效果的 Meta 分析和试验序贯分析 J.护士进修杂志，2022，37（4）：299-305.11 吴琪，朱保锋，陈建荣.床旁超声监测胃残余量在指导危重症患者肠内营养治疗中的研究进展 J.临床急诊杂志，2023，24（1）：46-50.短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是指一种由一过性脑供血不足而引发的短暂性神经功能缺损发作、供血区域局灶性脑功能障碍疾病，具有起病急、症状持续时间短、复发率高、卒中发生风险高等特点1-2。ABCD2 评分是目前临床评估 TIA 危险程度的常用工具，对于卒中发生风险具有良好的预测效能，但单一 ABCD2 评分的灵敏度较差，具有一定的局限性3。计算机断层扫描灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）通过动态增强扫描及图像后处理技术，可获得脑血流ABCD2 评分法联合计算机断层扫描灌注成像参数对短暂性脑缺血发作后进展为脑梗死的预测价值吕权坤1，2，陈龙2，安梦林2，梁子敬3（通信作者）1 广州医科大学（广东广州511436）；2佛山市南海区人民医院（广东佛山528000）；3广州医科大学附属第一医院（广东广州510000）摘要目的分析 ABCD2 评分法联合计算机断层扫描灌注成像（CTP）参数对短暂性脑缺血发作（TIA）后进展为急性脑梗死（ACI）的预测价值。方法选择 2018 年 1 月至2023 年 3 月医院收治的 160 例 TIA 患者作为研究对象，根据患者入院 7 d 内是否进展为 ACI分为两组，30 例进展为 ACI 的患者为试验组，130 例未进展为 ACI 的患者为对照组。两组均进行 ABCD2 评分、CTP 检查，比较两组 ABCD2 评分、CTP 参数 脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）、平均通过时间（MTT）、开始注射对比剂至脑组织内达到的最大峰值时间（TTP），比较 ABCD2 评分低危组（9 例）、中危组（16 例）、高危组（5 例）CTP 参数，Pearson 分析ABCD2评分与CTP参数的相关性，绘制受试者工作曲线（ROC），计算曲线下面积（AUC），分析ABCD2评分、CTP参数对TIA发作后进展为ACI的预测效能。结果试验组ABCD2评分、TTP、MTT 均高于对照组（P0.05），试验组 CBV、CBF 均低于对照组（P0.05）。高危组TTP、MTT均高于中危组、低危组（P0.05），高危组CBV、CBF均低于中危组、低危组（P0.05）。ABCD2 评分与 TTP、MTT 均呈正相关性（P0.05），ABCD2 评分与 CBV、CBF 均呈负相关（P0.05）。ABCD2 评分、TTP、MTT、CBV、CBF 联合预测 TIA 发作后进展为 ACI 的 AUC 0.967，95%CI：0.8560.996，联合检测灵敏度高于单一检测，差异有统计学意义（P0.05）。结论ABCD2 评分法联合CTP 参数可提高对 TIA 发作后进展为 ACI 的预测灵敏度，弥补了单一预测的不足，具有一定的临床参考价值。关键词ABCD2 评分；计算机断层扫描灌注成像；短暂性脑缺血发作；脑梗死中图分类号R743 文献标识码B 文章编号1002-2376（2024）01-0087-04DOI10.3969/j.issn.1002-2376.2024.01.025收稿日期：2023-09-20临床应用