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超声引导下竖脊肌平面阻滞在围手术期的应用进展 (1).pdf
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1、临临床床医医学学超声引导下竖脊肌平面阻滞在围手术期的应用进展张杰周述芝(.自贡市第四人民医院康复疼痛科四川 自贡 .雅安市人民医院麻醉科四川 雅安):/基金项目:四川省医学科研课题()雅安市重点科技计划项目()通信作者:周述芝:.中图分类号:.文献标识码:文章编号:()摘要:围手术期严重疼痛可影响患者术后快速恢复有效控制疼痛对手术患者具有积极作用 围手术期多模式镇痛可促进患者术后康复缩短住院时间减少住院费用提高患者满意度 局部区域阻滞是围手术期多模式镇痛的重要组成部分近年来超声引导下局部区域阻滞技术不断创新临床应用广泛 超声引导下竖脊肌平面阻滞是一项新型的筋膜间平面区域阻滞技术具有操作简单安全
2、、镇痛效果可靠、并发症少等优点近年来其被广泛应用于乳腺手术、胸科手术、心脏手术等手术的围手术期镇痛关键词:围手术期超声引导竖脊肌平面阻滞镇痛 .:.:.:竖脊肌平面阻滞()是 等于 年首次提出的一种新型筋膜间平面阻滞技术并成功应用于控制胸科术后急性疼痛和治疗慢性术后疼痛 是将局部麻醉药物注射到横突与竖脊肌之间的筋膜平面内并由此扩散产生阻滞作用 其在超声引导下操作简单肌肉骨骼结构清晰穿刺终点远离胸膜周围无重要神经和血管在局部区域阻滞镇痛领域成为研究热点 以往研究报道 作为胸段硬膜外镇痛的替代方案主要应用于肺部手术的镇痛近年来不断有学者扩大超声引导下 的手术类型适用范围被广泛应用于乳腺、腹部、骨科
3、、小儿等手术的镇痛 超声引导下 可提供良好的围手术期镇痛、减少阿片类药物用量、提高患者满意度和促进患者术后快速康复 未来其可能在局部区域阻滞中担任重要角色 现就 的应用解剖、作用机制、临床应用和并发症的研究进展进行综述为其在围手术期的临床应用选择提供依据 的应用解剖竖脊肌是一组由内侧棘肌、中间最长肌、外侧髂肋肌组成的复杂肌肉它分别起于骶骨背面、腰椎医学综述 年 月第 卷第 期 棘突、髂嵴后部及腰背筋膜止于肋骨肋角下缘颈椎和胸椎横突、颞骨乳突及颈椎和胸椎棘突走行于棘突两侧胸段脊神经出椎间孔后分为背侧支、腹侧支和交通支 背侧支向后穿过肋横突韧带支配后背的肌肉和皮肤 腹侧支沿水平走行成为肋间神经前行
4、到腋中线附近发出外侧皮支穿出肋间肌、前锯肌支配侧胸壁皮肤和皮下组织肋间神经继续向前走行即为前皮支支配中线和胸骨旁区域 交通支为连接脊神经与交感干之间的细支 是一种筋膜间区域阻滞技术注射至肌肉筋膜间的局部麻醉药物可沿筋膜间进行扩散 超声引导下 是使用超声探头定位目标节段横突将超声探头矢状位放至棘突旁开约 的横突水平上方超声下可见竖脊肌及其下方的横突采用平面内或平面外穿刺技术进针至竖脊肌深面和横突之间一次性注射或置入导管输注局部麻醉药物可见局部麻醉药物在竖脊肌深面和横突之间的筋膜层扩散 的作用机制目前 的作用机制尚不明确 有研究表明 是将局部麻醉药物注射到竖脊肌深面与横突之间的筋膜平面而达到阻滞效
5、果的 局部麻醉药物在筋膜间有两种扩散方式即椎旁间隙扩散和侧方扩散 椎旁间隙扩散是局部麻醉药物穿过肋横突上韧带沿着椎旁间隙扩散甚至可以穿过椎间孔进入硬膜外腔阻滞脊神经背侧支、腹侧支和交通支提供内脏和躯体镇痛 侧方扩散是局部麻醉药物向侧方扩散阻滞肋间神经或肋间神经的外侧皮支 然而 等对 例新鲜尸体模拟 的扩散情况将染料和造影剂注射到 横突与竖脊肌深面之间然后对尸体进行解剖和 发现染料在 的背侧区域向头、尾和侧方扩散椎旁间隙内没有染料扩散 等认为 可引起胸外侧部分的感觉丧失但不会引起胸骨旁部分的感觉丧失其原因可能是局部麻醉药物在筋膜平面内向外侧扩散阻滞肋间神经外侧皮支使侧胸壁皮肤感觉阻滞 等研究发现
6、在 和 平面 注射局部麻醉药物后局部麻醉药物向椎旁间隙扩散的发生率分别为和 认为 药液扩散到胸椎旁间隙的机制复杂并受注射椎体平面、椎旁间隙解剖等因素影响 综上所述 的局部麻醉药物向头、尾和侧方扩散作用是比较确切的而局部麻醉药物穿过肋横突上韧带扩散入椎旁间隙的机制目前尚不明确还需要进一步的基础解剖研究和临床研究 在围手术期的应用.乳腺手术乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一主要采用手术方法治疗 乳腺手术术后疼痛非常常见区域阻滞可用于减轻乳腺手术的急性术后疼痛以及阿片类药物相关的副作用 等研究发现术前单次注射.罗哌卡因行 可改善乳腺切除术患者术后 项恢复质量评分缓解术后急性疼痛减少术后阿片类药物的用量
7、一项随机对照试验对比了超声引导下 和胸椎旁阻滞()在乳腺手术中的镇痛效果结果发现 组术后 和 疼痛评分低于 组但两组术后、和 的疼痛评分比较差异无统计学意义两组解救镇痛患者比例、阿片类药物用量和术后恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义 表明 和 均可为接受乳腺手术患者提供足够的镇痛效果并可减少阿片类药物的用量 和 对比了 和型改良胸神经阻滞在单侧改良乳腺根治术患者中的术后镇痛效果结果发现与 相比型改良胸神经阻滞术后吗啡用量更少疼痛评分更低表明型改良胸神经阻滞在乳腺癌术后疼痛控制方面优于 还可延长镇痛持续时间并减少术后 吗啡用量 说明 可提供与椎旁阻滞相似的镇痛效果但不如型改良胸神经阻滞.胸科手术
8、 由于术中肋间神经损伤、肋间肌肉撕裂、炎症因子释放等因素影响胸科手术患者术后常存在中至重度疼痛 术后严重疼痛可导致胸科手术患者出现缺氧、肺不张和肺部感染等并发症影响患者的术后快速恢复 一项前瞻性随机对照试验纳入 例胸腔镜手术患者术前在超声引导下 平面行单次 试验组注射 .罗哌卡因对照组注射 .氯化钠溶液发现术前单次注射罗哌卡因 可提高胸腔镜手术患者术后 的恢复质量评分缩短麻醉后恢复室滞留时间减轻术后急性疼痛减少阿片类药物的累积消耗量提高患者满意度 吴洋等纳入了 例择期行全身麻醉下肋骨骨折手术治疗的患者医学综述 年 月第 卷第 期 并随机分为 组和对照组研究发现 组术中阿片类药物用量、术后患者自
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