成人肝移植术后疼痛变化轨迹及影响因素分析.pdf

成人肝移植术后疼痛变化轨迹及影响因素分析基金项目:广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题()第一作者简介:聂建英女主管护师护理学硕士:.通信作者:陶品月:.本文引用格式聂建英陶品月.成人肝移植术后疼痛变化轨迹及影响因素分析.右江医学():.聂建英陶品月(广西医科大学第二附属医院麻醉科广西南宁)【摘要】目的 分析成人肝移植术后疼痛变化轨迹及影响因素为制订针对性的护理措施缓解成人肝移植术后疼痛提供参考 方法 采用目的抽样法选择在某三甲医院麻醉科行肝移植的 例成人患者采用疼痛数字评定量表()于患者手术当天、术后第 天上午、术后第 天下午、术后第 天上午、术后第 天下午、术后第 天上午、术后第 天下午进行调查评估患者的疼痛程度 采用潜分类增长模型()识别疼痛变化轨迹的潜在类别运用时间不变协变量的潜增长曲线模型()分析其影响因素纳入协变量运用混合回归模型()分析各潜在类别的影响因素 结果疼痛变化轨迹可分为疼痛低组(.)、疼痛快速上升组(.)、疼痛缓慢上升组(.)纳入协变量的分析结果显示年龄、诊断、术中低体温是影响术后疼痛的轨迹类别(均.或.)结论 成人肝移植患者术后疼痛分为 种不同的变化轨迹其术后疼痛存在群体异质性应基于患者术后疼痛变化轨迹的同质群体有针对性地进行评估和干预【关键词】成人肝移植疼痛变化轨迹潜分类增长模型中图分类号:.文献标志码:./.()【】.().()()().(.)(.)(.).(.或 者使用其他止痛药的患者 脱落标准:术中至术后 天出现抢救的患者试验过程中患者本人或家属要求退出者因各种因素失访的患者 样本量采用总体率的计算公式:()/其中.得出.取整数为 例患者作为调查对象 本研究获得医院科研伦理委员会批准调查对象均签署知情同意书.调调查查工工具具.一一般般资资料料调调查查表表一般资料调查表由研究者依据文献自行设计包括患者性别、年龄、术前诊断、术中是否发生低体温、各时间点的疼痛评分、是否按压自控止痛泵、按压次数、是否出现不良反应(如恶心、呕吐、头晕、头痛、精神不振、困倦嗜睡、呼吸抑制、便秘、口干、出汗、皮肤瘙痒、荨麻疹、哮喘、结节性红斑、皮疹、尿潴留等).术术中中体体温温观观察察表表术中体温观察表由研究者自行设计包括入室体温、深静脉置管后、手术开始、腹腔打开、阻断前 分钟、阻断门静脉、阻断肝上腔静脉、阻断肝下腔静脉、阻断后 分钟、供体入腹、供体入腹 分钟、供体入腹 分钟、开放肝上下腔静脉、开放肝下下腔静脉、开放门静脉、开放后 分钟、开放后 分钟、开放后 分钟、开放后 分钟、开放后 分钟、开放后 分钟、开放后 分钟、开放后 分钟、开放后 分钟、冲洗腹腔、关闭腹腔、手术结束 个时间点 任意一点核心体温 模型的比较主要采用基于 的似然比值()及似然比检验()个指标 当.时说明第 个模型的适配程度优于第 个模型 模型中截距()用于描述个体的平均初始状态斜率()均值反映时间点的平均增长率截距和斜率均值的显著性分别代表在初始水平与增长速度上的差异 对数据进行统计描述纳入协变量运用潜增长曲线模型()及混合回归模型()分析各潜在类别的影响因素检验水准:.双侧检验 是在结构方程模型的基础上发展起来的能够比较总体发展趋势和个体差异以及如何受预测变量的影响在纵向数据中广泛应用 结 果.基基本本情情况况本研究纳入完成 次调查的 例肝移植患者为研究对象 基线数据显示男性 例(.)女性 例(.)肝癌患者 例(.)肝硬化患者 例(.)术中发生低体温患者 例(.)术中未发生低体温患者 例(.)年龄为 岁平均(.)岁.疼疼痛痛整整体体纵纵向向变变化化特特征征肝移植术后使用自控止痛泵的情况下 次调查 平均得分.不等属于轻度疼痛疼痛程度随时间呈先上升后下降的趋势结果见表 表 例患者 次调查 平均得分(分)时间点 评分.成成人人肝肝移移植植患患者者术术后后疼疼痛痛变变化化轨轨迹迹分分析析研究选取 种潜在类别运用 模型进行拟合度分析依次为 类别、类别、类别和 类别模型结果显示随类别数增加指标、和 的值越小 值也随之变化 类别、类别模型 和 值均有统计学意义(.或.)综合考虑选择 类别分类模型为最佳拟合模型 因此成人肝移植术后 得分异质性轨迹分析 模型拟合结果存在 个潜在类别结果见表 以 得分为纵轴、时间点为横轴绘制轨迹图结果见图 肝移植术后疼痛低组():在随访过程中疼痛程度呈低水平共 例(.)患者 疼痛快速上升组():、疼痛程度较低随后随访过程中一直处于较高水平共 例(.)患者 疼痛缓慢上升组():疼痛程度较低随后在随访过程中处于缓慢上升趋势共 例(.)患者.三三组组基基线线资资料料的的描描述述性性统统计计和和比比较较不同类别组间各特征的差异均有统计学意义(.)见表 表 肝移植患者术后疼痛变化轨迹潜在类别模型拟合结果模型类别概率././././././.右江医学 年第 卷第 期 .图 肝移植术后疼痛变化轨迹 个潜在类别分布表 三组基线资料的描述性统计和比较项目()()()性别().男(.)(.)(.)女(.)(.)(.)年龄(岁).诊断().肝硬化(.)(.)(.)肝癌(.)(.)(.)术中低体温().是(.)(.)(.)否(.)(.)(.)注:肝癌合并肝硬化的患者归纳在肝癌范畴 表示 检验与 组比较.肝肝移移植植术术后后疼疼痛痛变变化化影影响响因因素素分分析析以各时间点的疼痛变化为因变量以性别、年龄、诊断、术中是否低体温为自变量 使用时间不变协变量的 进行分析 根据结果截距和斜率如表 所示 年龄在截距的回归系数为.在斜率的估计无统计学意义说明年龄使个体在初始水平上差异有统计学意义但不影响个体的增长变化率 诊断和术中低体温在截距的估计上均无统计学意义 而在斜率的回归系数分别为.和.值分别为.和.说明诊断和术中低体温在个体初始水平上差异无统计学意义但在斜率上差异有统计学意义 截距增长因子和斜率增长因子的相关系数为.说明个体增长变化率与初始状态呈正相关.肝肝移移植植术术后后疼疼痛痛变变化化潜潜在在类类别别影影响响因因素素分分析析 通过加入预测变量的 在保留 个类别基础上加入连续变量年龄采用 法分类变量诊断、术中低体温采用 法因变量为分类潜变量运行多分类 回归软件默认第 个类别组为参照组 结果如表 所示年龄对第 个类别的回归系数为.结果表明年龄有助于预测肝移植术后疼痛变化所属类别组相对于第 类别组年龄大一岁属于第 类别的发生率要降低.即年龄轻者属于第 类别的右江医学 年第 卷第 期 .发生 率 更 高 诊 断 对 第 类 别 的 回 归 系 数 为.结果表明诊断有助于预测肝移植术后疼痛变化所属类别组诊断为肝硬化的患者属于第 类别的发生率要比肝癌的患者高出.倍 术中发生低体温对第 个类别的回归系数为.结果表明术中低体温有助于预测肝移植术后疼痛变化所属类别组术中发生低体温的患者属于第 类别的发生率要比术中没有发生低体温的患者高出.倍表 时间不变协变量的潜增长曲线模型运行结果./.诊断.低体温.性别.年龄.诊断.低体温.性别.年龄.表 加入预测变量的混合回归模型运行结果./.年龄.年龄.年龄.诊断.诊断.诊断.低体温.低体温.低体温.右江医学 年第 卷第 期 .讨 论 本研究通过对成人肝移植患者术后的随访调查 个时间点的疼痛评分 在使用自控止痛泵的情况下整体趋势处于轻度疼痛水平 术后当天疼痛程度最低可能与患者术中使用的麻药在体内代谢不完全有关 随着药物的代谢疼痛在术后第 天、第 天增强随着伤口的逐渐愈合及患者对疼痛的应对疼痛感逐渐减轻 任春光证实了此观点 已经成为一种标准的技术用来分析潜在变量随时间的变化趋势或外显变量随时间的变化趋势 可以分为无条件潜在增长曲线模型和有条件潜在增长曲线模型 无条件潜在增长曲线模型适用于描述总体变化趋势而有条件潜在增长曲线模型适用于考虑个体差异和外部因素对变化过程的影响 本研究中每个患者在手术后的疼痛感受和变化程度可能不同采用有条件模型可以帮助我们理解这些个体差异并提供关于疼痛变化的轨迹信息 通过建立增长曲线模型可以了解手术后疼痛的初始水平、变化速度以及可能的趋势 这有助于更好地理解疼痛的演变过程并为术后疼痛管理和干预提供指导 另外还可以通过引入多个潜在变量和协变量(如性别、年龄、诊断结果等因素)探究对疼痛变化有重要影响的因素 这有助于深入了解术后疼痛的复杂性并为临床实践和疼痛管理提供指导 值得一提的是在有条件潜在增长曲线模型中协变量可以是时间不变的也可以是随时间变化的 本研究将年龄作为时间不变协变量一方面是认为研究的时间跨度相对较短从手术当天至术后 天 如果将年龄视为随时间变化的协变量那么在研究的时间跨度内年龄的变化可能不足以对研究结果产生显著的影响 此外将年龄视为时间不变的协变量可以简化 的建模过程减少模型的复杂度使得研究结果更易于理解采用 模型拟合出 个潜在类别轨迹证实成人肝移植患者术后疼痛变化具有群体异质性其中疼痛低组占比最高为.说明多数肝移植患者在术后使用自控止痛泵能较好控制疼痛起到稳定呼吸循环抑制机体的应激反应减少术后并发症的作用这与胡晓云等的研究结果一致 但本研究中舒芬太尼是一种强效拟吗啡类镇痛药用量过大在增加镇痛的同时也会增加对呼吸的抑制会使 下降在使用过程中应加强生命体征监测及不良反应的观察与护理 因此在肝移植术后使用自控止痛泵的过程中应加强医护沟通了解止痛泵的用药配方保证患者安全疼痛快速上升组占比为.在随访过程中一直处于较高水平这可能是因为年龄较轻的患者在应激状态下焦虑水平较高从而影响术后疼痛郭必昕的研究证实了这一点 因此医护人员在面对这类患者时应关注其心理状态并建议将肝移植患者的焦虑水平纳入后续研究充分考虑患者的生理、心理和社会因素为他们提供更优质和全面的护理疼痛缓慢上升组占比.在随访过程中处于稍高水平 本研究将单纯性肝硬化分开考虑得出肝硬化患者术后疼痛处于稍高水平的结论 这可能与肝癌患者术前疼痛对术后疼痛耐受性较高有关 术中低体温会增加术后寒颤发生率而寒战会导致切口牵拉增加患者的不适感和切口疼痛据周涛的研究围术期复合保温可以有效降低腹腔镜结直肠癌手术患者的围手术期低体温发生率同时减少因此而引起的术后寒战从而减轻术后疼痛 因此在肝移植手术中应做好体温管理预防术中低体温的发生疼痛已被认定为除体温、血压、心率及脉搏以外的第五大生命体征 在外科手术中术后急性疼痛是围手术期管理的重要部分疼痛不仅给患者造成极其不愉快的身心体验还会影响伤口愈合、术后早期活动、食欲和胃肠功能恢复、睡眠质量等并且增加静脉血栓栓塞风险降低机体免疫功能 肝移植术与其他腹部外科手术相比具有更多造成患者术后疼痛或加剧疼痛的因素如手术操作复杂、创伤大、手术时间长、腹部牵拉器使用和术后引流管放置时间长等在疼痛管理方面需要更加重视 本研究运用 模型识别出成人肝移植术后疼痛存在 种变化轨迹说明肝移植术后疼痛变化存在群体异质性 应根据不同的群体采取相应的护理措施减轻肝移植患者术后疼痛促进快速康复 本研究只调查至术后 天今后可延长随访时间增加纳入的影响因素进一步研究为制订完善的干预措施提供参考参 考 文 献 .右江医学 年第 卷第 期 .:.():.李宏一蓝绍航庞宇舟.基于“毒病”理论探讨肝炎到肝癌的演变及治疗.中医药学报():.:.():.朱雪娟史艳敏任贵军等.循证护理在肝移植术后患者疼痛护理中的应用效果.河北医药():.:.():.:.():.李斯靖.电磁疗配合口服塞来昔布治疗腹腔镜阑尾切除术后疼痛的疗效分析.广州:广州中医药大学.喻嘉宏陈小娜郜艳晖等.潜变量增长混合模型在医学研究中的应用.中国卫生统计():.任珉.基于潜分类增长模型妊娠期体重轨迹的妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病和妊娠结局预测.天津:天津医科大学.:.():.岳青青.医学纵向数据的潜变量模型应用研究.南京:东南大学.宋秋月伍亚舟.纵向数据潜变量增长曲线模型及其在 中的实现.中华流行病学杂志():.任春光.联合应用右美托咪定和舒芬太尼对胸腹部手术术后镇痛效果的影响.山东:山东大学.胡晓云赵斌江刘鹏飞等.右美托咪定复合地佐辛术后镇痛对胸腔镜肺叶切除术患者睡眠质量及炎性反应的影响.实用医学杂志():.刘庆华崔晓艳.不同药物联合右美托咪定在纤支镜检查中的麻醉效果比较.河北医药():.郭必昕.不同年龄段牙列缺损种植患者心理行为与术后疼痛相关性研究.呼和浩特:内蒙古医科大学.陈思宇.全身麻醉患者苏醒室内低体温的危险因素及预测模型构建.上海:中国人民解放军海军军医大学.周涛.围术期复合保温技术对腹腔镜结直肠癌手术患者的影响.吉林:吉林大学.佘守章.创新引领智能化患者自控镇痛的临床应用研究.广东医学():.朱欣艳张屈云史冬妮等.麻醉护理团队主导的多学科疼痛管理在肝移植患者围手术期中的应用效果.中华现代护理杂志():.沈燕陈兰费凯红等.肝移植术后患者早期活动最佳证据总结.护理学报():.(收稿日期:修回日期:)(编辑:梁明佩)右江医学 年第 卷第 期 .