超声引导下右侧星状神经节阻滞对急性颅脑外伤伴神经源性心脏病患者术后转归的研究.pdf

论 著第 37 卷第 3 期医学信息Vol.37 No.32024 年 2 月Journal of Medical InformationFeb.2024作者简介：丁童庆（1997.5-），男，安徽宣城人，硕士，住院医师，主要从事神经外科手术麻醉研究通讯作者：李元海（1965.10-），男，安徽合肥人，博士，主任医师，主要从事临床麻醉与临床药理学研究超声引导下右侧星状神经节阻滞对急性颅脑外伤伴神经源性心脏病患者术后转归的研究丁童庆袁李元海袁刘同昊袁蔡 雯渊安徽医科大学附属巢湖医院麻醉科袁安徽 巢湖238000冤摘要院目的探讨对于急性颅脑外伤并发神经源性心脏病患者袁在急诊手术中应用右侧星状神经节阻滞渊RSGB冤袁能否有助于患者术后心肌损伤的转归遥方法选取2022年6月-2023年6月入我院接受急诊手术的急性颅脑外伤并发神经源性心脏病患者122例袁按照随机数字表法分为常规组渊=61冤和RSGB组渊=61冤遥常规组按照一般全身麻醉进行袁RSGB组在常规麻醉的基础上加用RSGB辅助麻醉袁术后两组均按照脑血管疾病临床指南治疗遥比较两组在术前1 h袁术后6 h及术后7天的血清肌酸激酶渊CK冤尧肌酸激酶同工酶渊CM-MB冤尧B型钠尿肽渊BNP冤尧心肌肌钙蛋白T渊CTNT冤袁以及NCM的发生时间和缓解时间遥结果两组CK尧CM-MB尧BNP尧CTNT均为先升高后降低袁RSGB组CK尧CM-MB尧BNP尧CTNT均低于常规组袁差异有统计学意义渊 约0.05冤曰两组急性颅脑外伤后BHS发生时间比较袁差异无统计学意义渊 跃0.05冤曰RSGB组的NCM比常规组的缓解时间短袁差异有统计学意义渊 约0.05冤遥结论在急性颅脑外伤并发神经源性心脏病患者手术麻醉中使用RSGB可一定程度缓解患者心肌损伤袁可有效改善患者的短期预后遥关键词院星状神经节阻滞曰急性颅脑外伤曰神经源性心脏病曰脑心综合征中图分类号院R614.4曰R651.1+5曰R541文献标识码院ADOI院10.3969/j.issn.1006-1959.2024.03.024文章编号院1006-1959渊2024冤03-0121-04Study on Postoperative Outcome of Ultrasound-guided Right Stellate Ganglion Block in Patientswith Acute Craniocerebral Trauma and Neurogenic Heart DiseaseDING Tong-qing,LI Yuan-hai,LIU Tong-hao,CAI Wen(Chaohu Hospital of Anhui Medical University,Chaohu 238000,Anhui,China)Abstract：ObjectiveTo investigate whether the application of right stellate ganglion block(RSGB)in emergency surgery can contribute to theoutcome of postoperative myocardial injury in patients with acute craniocerebral trauma and neurogenic heart disease.Methods A total of 122 patientswith acute craniocerebral trauma and neurogenic heart disease who underwent emergency surgery in our hospital from June 2022 to June 2023 wereselected and divided into conventional group(=61)and RSGB group(=61)according to the random number table method.The conventional groupwas treated with general general anesthesia,and the RSGB group was treated with RSGB assisted anesthesia on the basis of conventional anesthesia.After operation,both groups were treated according to the clinical guidelines of cerebrovascular disease.The serum creatine kinase(CK),creatinekinase isoenzyme(CM-MB),B-type natriuretic peptide(BNP),cardiac troponin T(CTNT)at 1 h before operation,6 h after operation and 7 days afteroperation,the occurrence time and remission time of NCM were compared between the two groups.Results The levels of CK,CM-MB,BNP andCTNT in the two groups increased first and then decreased.The levels of CK,CM-MB,BNP and CTNT in the RSGB group were lower than those inthe conventional group,and the differences were statistically significant(0.05).The NCM of the RSGB group was shorter than that of theconventional group,and the difference was statistically significant(0.05).ConclusionRSGB in surgical anesthesia for patients with acutecraniocerebral trauma and neurogenic heart disease can alleviate myocardial injury to a certain extent and effectively improve the short-term prognosisof patients.Key words：Stellate ganglion block;Acute craniocerebral trauma;Neurogenic cardiomyopathy;Cerebral heart syndrome神经源性心脏病（neurogenic cardiomyopathy，NCM）是应激性心肌病（stress-induced cardiomyopa原thy，SCM）的一种，是指由于蛛网膜下腔出血、外伤、脑炎、脊髓炎等各种原因所致的大脑损伤，从而引发的可逆性的心肌损伤和心脏功能的改变1。在患者大脑损伤后，因心脑间复杂的关系，往往会伴有不同程度的心脏改变，颅脑外伤伴 NCM 患者的症状主要与神经系统的损伤相关，部分患者可没有胸闷、胸痛、呼吸困难等心功能障碍的特异性症状2；一旦出现心血管系统症状，则主要表现为高血压、低血压、心律失常、心因性休克及心跳骤停3。有研究显示4，5，星状神经节阻滞（SGB）可治疗各种心律失常，且对121论 著第 37 卷第 3 期医学信息Vol.37 No.32024 年 2 月Journal of Medical InformationFeb.2024脑血管痉挛也有一定的治疗效果6。该阻滞方法也可显著降低全麻患者插管时血流动力学的波动幅度，从而降低血压升高引起的心肌代谢增加，其抗交感的作用亦可在一定程度上减少因儿茶酚胺的大量释放。现阶段，还未有具体的神经源性心脏病的诊断标准，对于神经源性心脏病的研究报告比较少，本研究将讨论 RSGB 在术前的应用能否改善颅脑外伤伴神经源性心脏病患者的心肌损伤，从而改善患者的短期预后。1资料与方法1.1 一般资料 选取 2022 年 6 月-2023 年 6 月在安徽医科大学附属巢湖医院接受治疗的急性颅脑外伤并发神经源性心脏病患者 122 例。纳入标准：经头颅 CT 或 MRI 扫描证实颅脑损伤，同时经超声心动图及相关辅助检查确诊并发 NCM 患者；发病 6 h 内住院；既往无相关心脏病病史。排除标准：麻醉药物过敏者；不能耐受麻醉者；凝血状态异常或血小板计数低于 10 万；颈部皮肤有明显破损患者；有严重心、肝、肾或其他系统严重疾病；曾接受过 SGB 或其他交感神经阻滞治疗或对研究药物、药物赋形剂或化学结构类似药物有过敏史。按照随机数字表法分为常规组（=61）和 RSGB 组（=61）。RSGB 组男 37例，女 24 例；年龄 1865 岁，平均年龄（44.70依11.80）岁；平均 BMI（23.03依1.78）kg/m2。常规组男 32例，女 29 例；年龄 1968 岁，平均年龄（40.11依14.35）岁；平均 BMI（22.64依1.88）kg/m2。两组性别、年龄、BMI 比较，差异无统计学意义（跃0.05），研究可行。该项研究已获得医院医疗伦理委员会的批准，患者或家属同意参与本研究并签署知情同意书。1.2 方法 常规禁食禁饮，无术前用药。患者入手术室后开放静脉通路、连接监护仪，常规监测心率、血压、脉搏血氧饱和度、体温等，准备好吸痰管及抢救药物。两组静脉注射 0.4 滋g/kg 舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054171，规格：1 ml颐50 滋g），2.5 mg/kg 异丙酚（西安力邦制药有限公司，国药准字 H20123318,规格：1.0 g颐50 ml），0.2 mg/kg 顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20183042，规格：10 mg颐5 ml）诱导，然后进行气管插管和机械通气。RSGB 组在常规全身麻醉诱导的基础上加用超声引导下 RSGB，其中应用局麻药为罗哌卡因（AstraZeneca AB,国药准字H20140763，规格：100 mg颐10 ml），稀释至 20 ml，浓度为 0.33%。术中泵注丙泊酚 412 mg/（kg h），瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg）0.20.5 滋g/（kg min）、苯磺顺阿曲库铵注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20183042）12 滋g/（kg min），呼吸参数设定为使呼末二氧化碳维持在 3545 mmHg。术后两组均按照脑血管疾病临床指南治疗7。1.3 观察指标及评价标准 患者入院后比较两组术前 1 h、术后 6 h 及术后 7 天的 CK、CM-MB、BNP、cTnT 等指标，记录患者 NCM 发生时间及缓解时间。CK-MB 正常值范围为 025 U/L，CK 正常值范围为24195 U/L，BNP 正常值范围为约1800 ng/L，cTnT 正常值范围约0.05 滋g/L。1.4 统计学方法 应用 SPSS 24.0 统计学软件对本研究中的数据进行处理，以（依）表示计量资料，采用检验。计数资料以（%）表示，采用2检验，约0.05为差异有统计学意义。2结果2.1 两组血液指标比较 两组术前 1 h 和术后 6 h的 CK、CK-MB、BNP、CTNT 比较，差异无统计学意义（跃0.05），RSGB 组术后 7 天的 CK、CM-MB、BNP、CTNT 均低于常规组，差异有统计学意义（约0.05），见表 1。指标CK（U/L）CK-MB（U/L）时间术前 1 h术后 6 h术后 7 天术前 1 h术后 6 h术后 7 天RSGB 组（=61）139.460依15.047230.850依91.035#146.587依35.575*15.960依1.50726.331依4.015#16.944依2.276*常规组（=61）140.597依15.560223.272依77.983#188.010依49.196*16.420依1.52025.545依4.544#19.056依1.463*0.4100.4875.3291.6841.0136.0960.6830.6270.0000.0950.3130.000表1两组血液指标比较渊 依 冤注：与术前 1 h 比较，#约0.05；与术后 6 h 比较，*约0.05122论 著第 37 卷第 3 期医学信息Vol.37 No.32024 年 2 月Journal of Medical InformationFeb.20242.2 两组颅脑外伤后 NCM 发生时间及缓解时间比较 两组颅脑外伤后 NCM 发生时间比较，差异无统计学意义（跃0.05）；两组缓解时间比较，差异有统计学意义（约0.05），见表 2。3讨论颅脑外伤是一种发生率较高的创伤类疾病，其致病因素多，主要有交通事故、重物打击、高空坠落等；其特点是病情重、变化大、并发症多、护理难度大，常合并其他各种与损伤有关的并发症。颅脑外伤的患者往往都伴有不同程度的心肌损伤，但常常表现较隐匿，在临床上容易被忽视，一些患者可能因其隐匿性的心脏损伤和急性期功能功能障碍而死亡8。近年来，麻醉对患者术后的并发症及预后影响得到肯定。本次研究对 NCM 的发病机理以及SGB 对机体的影响进行分析，以探讨 RSGB 对 NCM的改善作用。NCM 的发病机制较复杂，包括交感神经的亢进、下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活以及免疫和炎症途径等9，10。在临床中，主流的发病分子学机制观点为儿茶酚胺学说11，即脑皮质和下丘脑损伤造成交感神经末梢释放儿茶酚胺增多，神经末梢突触后膜受体局部刺激过度，导致 茁1肾上腺素受体依赖性钙通道不断打通，钙离子内流，使 ATP 贮存减少，线粒体功能紊乱，同时自由基释放，细胞膜过度氧化，心肌局部毒害作用加重12。对于该类患者的术中麻醉管理，心肌氧供需平衡的维持显得尤为重要，循环抑制、插管的刺激和手术操作都会造成生命体征的起伏导致心肌损伤。星状神经节是指颈胸都或颈下的交感神经节，由下颈部交感神经节和 T1交感神经节融合而成。它发出的灰交通支（C37）至 C8、T1神经，包括传入交感神经纤维的至臂丛神经，分布于血管、汗腺、骨骼等13。星状神经节阻滞技术，临床上多用于头、颈及上胸疼痛治疗，以及交感相关的疾病治疗14。本研究结果显示，两组术后的血清 CK、CM-MB、BNP、cTnT 均呈先升高后降低的状态，说明了患者有着可逆性的心肌损伤，在辅助右侧 RSGB 后，各项心肌酶指标的降低程度低于常规组，且 RSGB 组的缓解时间短于常规组，表明 RSGB 组的心肌损伤的恢复条件优于常规组。在麻醉诱导前给予 RSGB，其镇痛效果可有效的减少插管刺激以及术中的应激反应15，维持患者术中血流动力学的稳定。有研究显示，SGB 可减轻交感神经节的过度紧张16，缓解脑血流量，对患者原发脑部损伤恢复有着积极作用。该阻滞通过阻断交感神经节、节后神经元和交感神经内脏传入纤维的兴奋传导，减少儿茶酚胺和心脏神经肽 G 的分泌量，使冠状动脉扩张，冠状血管床边缘区灌注增加，有效增加了心脏的供血、供氧量17。SGB 还可通过抑制下丘脑垂体肾上腺皮质系统18，19，使儿茶酚胺降低，进一步降低自由基对心脏的毒性作用。SGB 对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的抑制可造成血管扩张，外周血管阻力降低可有效改善心脏的前后负荷20。在临床中，SGB 还经常用于镇痛及治疗室性心律失常21，减少室性心律失常的发生也是改善 NCM 患者心肌损伤的重要因素。综上所述，RSGB 对于急性颅脑外伤并发 NCM指标BNP（ng/L）cTnT（滋g/L）时间术前 1 h术后 6 h术后 7 天术前 1 h术后 6 h术后 7 天RSGB 组（=61）728.866依41.6242553.910依363.540#767.790依139.328*0.668依0.8181.339依0.319#0.628依0.135*常规组（=61）717.070依38.9062656.274依313.983#877.157依127.640*0.682依0.0901.240依0.379#0.838依0.156*1.6171.6644.5210.8941.5567.9240.1090.0990.0000.3730.1230.000表1渊续冤注：与术前 1 h 比较，#约0.05；与术后 6 h 比较，*约0.05组别常规组RSGB 组6161发生时间0.839依0.2610.821依0.2410.3960.693缓解时间8.252依2.0387.357依1.7802.5550.012表2两组颅脑外伤后NCM发生时间及缓解时间比较渊 依 袁d冤123论 著第 37 卷第 3 期医学信息Vol.37 No.32024 年 2 月Journal of Medical InformationFeb.2024患者有着一定程度的心肌保护作用，能有效缓解心脏损伤，对患者的短期预后有着积极影响。此次研究为改善急性颅脑外伤伴 NCM 患者预后提供参考，但本研究时间较短，选取样本量较少，在诊断NCM 时有着一定主观性，可能影响结果的准确性，造成研究偏倚，希望今后有更多大样本、多中心、随机双盲试验进行深入研究。参考文献院1Gopinath R,Ayya SS.Neurogenic stress cardiomyopathy:Whatdo we need to knowJ.Ann Card Anaesth,2018,21(3):228-234.2Chen Z,Venkat P,Seyfried D,et al.Brain-Heart Interaction:Cardiac Complications After StrokeJ.Circ Res,2017,121(4):451-468.3Mazzeo AT,Micalizzi A,Mascia L,et al.Brain-heart crosstalk:the many faces of stress-related cardiomyopathy syndromes inanaesthesia 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