F-NLR评分评估自发性基底节脑出血患者短期预后的临床研究 (1).pdf

基金项目:江苏省自然科学基金面上项目(BK20231160)通信作者,E-mail:lj1971 F-NLR 评分评估自发性基底节脑出血患者短期预后的临床研究肖耀东1,张啸虎1,吴俊逸1,夏浩1,谢满意2,范月超2,梁君2(1.徐州医科大学研究生院,江苏 徐州 221004;2.徐州医科大学附属医院神经外科,江苏 徐州 221002)摘要:目目的的 探讨外周血纤维蛋白原和中性粒细胞/淋巴细胞比值联合评分(F-NLR)对自发性基底节区脑出血短期预后的预测作用。方方法法 回顾性分析 2021 年 1 月2022 年 12 月自发性基底节区脑出血患者 154 例,通过改良 Rankin 量表(mRS)评分系统进行评估,将患者分成预后良好组(n=50)和预后不良组(n=104)。应用单因素和多因素回归分析基底节区脑出血的风险因素,并利用 ROC 曲线评估 F-NLR 在基底节区脑出血预后中的应用价值。结结果果 2 组患者的年龄、血肿体积、是否破入脑室、格拉斯哥昏迷评分(GCS 评分)、白细胞(WBC)计数、中性粒细胞(ANC)计数、淋巴细胞(ALC)计数、中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、纤维蛋白原(FIB)、F-NLR 水平差异有统计学意义(P0.05)。多元 logistic 回归分析显示基底节区脑出血患者的血肿体积、GCS 评分、高 WBC、低 ALC、高 F-NLR 评分是其短期预后不良的重要独立危险因素(P0.05)。ROC 曲线表明 F-NLR评分预测基底节区脑出血预后不良的 AUC 值为 0.799(95%CI:0.723 0.874),敏感度为 66.3%,特异度为86.0%。结结论论 F-NLR 评分对基底节区脑出血患者的近期预后具有重要指导意义,可作为进一步临床应用的依据。关键词:纤维蛋白原;中性粒细胞/淋巴细胞比值;基底节;脑出血;预后;危险因素中图分类号:R651.1 文献标志码:A 文章编号:2096-3882(2024)03-0175-06DOI:10.3969/j.issn.2096-3882.2024.03.004Clinical study of F-NLR score to assess the short-term prognosis of patients with spontaneous basal ganglia hemorrhageXIAO Yaodong1,ZHANG Xiaohu1,WU Junyi1,XIA Hao1,XIE Manyi2,FAN Yuechao2,LIANG Jun2(1.Graduate School,Xuzhou Medical University,Xuzhou,Jiangsu 221004,China;2.Department of Neurosurgery,the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Xuzhou,Jiangsu 221002)Abstract:Objective To investigate the role of the combined peripheral blood fibrinogen and neutrophil/lymphocyte ratio score(F-NLR)in predicting the short-term prognosis of spontaneous basal ganglia hemorrhage.Methods A total of 154 patients with spontaneous basal ganglia hemorrhage who were admitted from January 2021 to December 2022 were enrolled and their clinical data were retrospectively analyzed.The patients were evaluated by the modified Rankin Scale(mRS).According to their prognosis,they were divided into two groups:a good prognosis group(n=50)and a poor prognosis group(n=104).The risk factors for basal ganglia hemorrhage were analyzed by univariate and multivariate regression.A ROC curve was plotted to evaluate the predictive value of F-NLR for the prognosis of patients with basal ganglia hemorrhage.Results There were statistical differences in age,hematoma volume,whether it broke into the ventricle,GCS score,white blood counts,absolute neutrophil count(ANC),absolute lymphocyte count(ALC),neutrophil/lymphocyte ratio(NLR),fibrinogen(FIB),and F-NLR between the two groups(P0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that the hematoma volume of basal ganglia hemorrhage,Glasgow Coma Scale(GCS)score,high WBC,low ALC,and high F-NLR scores were important independent risk factors for poor short-term prognosis for patients with basal ganglia hemorrhage(P0.05).The ROC curve indicated that the AUC value of F-NLR score for predicting the poor prognosis of basal ganglia hemorrhage was 0.799(95%CI:0.723-0.874),with a sensitivity of 66.3%and a specificity of 86.0%.Conclusions The F-NLR score is an important marker for predicting the prognosis of patients with basal ganglia hemorrhage,which can provide reference for future clinical application.Key words:fibrinogen;neutrophil/lymphocyte ratio;basal ganglia;cerebral hemorrhage;prognosis;risk factor571徐州医科大学学报 J Xuzhou Med Univ 2024,44(3)自发性脑内出血(spontaneous intracerebral hem-orrhage,SICH)是指非外伤情况下各种原因引起的脑大、小动脉,静脉和毛细血管自发性破裂引起的脑内出血,占所有卒中的 10%,死亡率可高达 40%1。最常见原因为高血压,基底节区为脑出血中最常见的部位,通常病情急剧、危重,致死致残率很高。据文献报道仅有 12%39%的脑出血患者能够生活自理,无明显的功能障碍2。越来越多的证据表明炎症反应在脑血肿形成后立即发生,并在继发性脑损伤的病理生理过程中持续作用。由外周血浆纤维蛋白原(FIB)和中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)组成的 F-NLR 联合评分正逐渐成为一种新的炎症标志物3。这一综合指标已被广泛用于肿瘤学研究4-5,但 F-NLR 评分对脑血管病的评估还不够明确。本研究拟探讨影响自发性基底节区脑出血患者短期预后的各种风险因素,观察 F-NLR 联合评分系统对基底节区脑出血患者短期预后不良的预测能力,以期为今后的临床诊疗提供参考。1 资料和方法1.1 一般资料1.1.1 临床资料 回顾性分析 2021 年 1 月2022年 12 月徐州医科大学附属医院神经外科收治的154 例经头颅 CT 确诊为基底节区脑出血患者的临床资料。所有患者均按照中国脑出血诊治指南(2019 版)制定的标准治疗方案收治。从我院电子病历系统中收集患者发病至入院的时间、年龄、性别、入院格拉斯哥昏迷评分(GCS)、高血压史、糖尿病史、脑卒中/脑梗死病史、抗血小板/抗凝史、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、体重指数(BMI)、术前发生脑疝、术后颅内感染、术后肺部感染等临床特征资料。其中男 109 例,女 45 例,年龄 2985 岁,平均年龄(58.81 12.27)岁,发 病 至 入 院 时 间 为(6.845.76)h,GCS 评分(5.992.41)分,114 例有明确的高血压病史,14 例患有糖尿病,既往脑出血或脑梗死患者 68 例,服用过抗血小板或抗凝药物者33 例,术前即发生脑疝 3 例,术后肺部感染 63 例,术后颅内感染 10 例。高血压定义:既往有高血压病史,或者在同一天内连续 3 次行血压测定,收缩压140 mmHg 或舒张压90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)6。糖尿病定义:静脉血测定的空腹血糖(FPG)7 mmol/L、负荷后 2 h 或随机血糖 11.1 mmol/L 和糖化血红蛋白(HbA1c)6.5%7。颅内感染诊断根据医院感染诊断标准8:患者体温大于 38;有颅内感染相关临床表现及危险因素;脑脊液检查结果显示,糖定量10106/L;脑脊液细菌培养呈阳性。同时符合前 3 条或单独符合第 4 条可诊断为颅内感染。1.1.2 影像学资料 所有患者入院后均行头颅 CT平扫检查并由专业影像科医生进行评估,选择基底节区脑出血的患者进入研究队列,同时收集血肿侧别、血肿体积、是否破入脑室、是否合并蛛网膜下腔出血(SAH)等资料。血肿体积按照多田公式进行计算:ABC/2。其中 A 为血肿最大层面的最长直径(cm),B 为血肿最大层面与最长直径 A 垂直的最大径(cm),C 为血肿层面的总厚度。CT 平扫层间距为 0.5 cm。1.1.3 实验室检验资料患者入室后取肘部中央静脉血进行血常规、凝血功能等检查,收集其中的白细胞(WBC)、中性粒细胞(ANC)、淋巴细胞(ALC)、纤维 蛋 白 原(FIB)、活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间(APTT)、凝血酶原时间(PT)等资料,并计算中性粒细胞与淋巴细胞的比值(NLR)。1.2 纳入和排除标准 纳入标准:年龄18 岁;经 CT 扫描证实为基底节区脑出血且发生在单侧;脑出血发生后 48 h 内入院;临床及影像资料完整;均在显微镜下行开颅血肿清除术治疗;随访完成。排除标准:年龄2 分定义为预后不良。经统计,预后良好组 50 例,预后不良组 104 例。1.4 F-NLR 评分标准 联合 FIB 与 NLR 两个指标671徐州医科大学学报 J Xuzhou Med Univ 2024,44(3)构成 F-NLR 评分系统。根据受试者工作特征曲线(ROC)中的约登指数最大值确定出 FIB 和 NLR 的最佳截断值。F-NLR 0 分表示 FIB 和 NLR 都低于最佳截断值;1 分表示只有其中一项高于最佳截断值;2分表示二者都高于最佳截断值。经统计,F-NLR 0 分31 例,F-NLR 1 分 47 例,F-NLR 2 分 76 例。1.5 统计学处理采用 SPSS 26.0 统计软件处理数据。计量资料若符合正态分布,采用 t 检验,用xs 表示;不符合正态分布的采用中位数(四分位数间距)表示,用 Mann-Whitney U 检验;计数资料以例(%)表示,组间比较采用卡方检验或 Fisher 确切概率法;对单因素分析有统计学意义(P0.05)的变量指标,进一步行多因素 logistic 回归分析,探讨基底节区脑出血预后不良的危险因素,绘制 ROC 曲线分析 F-NLR 在基底节区脑出血患者预后的预测价值。P0.05 为差异有统计学意义。2 结 果2.1 FIB 和 NLR 的最佳截断值 通过 ROC 曲线计算的 FIB 曲线下面积为 0.674、敏感度为 82.7%、特异度为 50%、最佳截断值为 2.10 g/L。NLR 的曲线下面积为 0.809、敏感度为 72.1%、特异度为 89.0%、最佳截断值为 10.455,F-NLR 的曲线下面积为0.799、敏感度为 66.3%,特异度为 86.0%。见图 1。2.2 2 组患者临床资料比较预后不良组患者的年龄高于预后良好组(P0.05),GCS 评分低于预后良好组(P0.05)。详见表 1。图 1 ROC 曲线分析 FIB、NLR、F-NLR 评估基底节区脑出血的预后结果表 1 2 组基底节区脑出血患者临床特征比较项目预后良好组(n=50)预后不良组(n=104)t/Z/2值P年龄(岁)55.961.7860.171.17-2.0150.046男性例(%)35(70.0)74(71.2)0.0220.883发病至入院时间(h)8.047.096.264.93-0.9590.337高血压史例(%)38(76.0)76(73.1)0.150.698糖尿病史例(%)4(8.0)10(9.6)0.1070.744脑卒中/脑梗死史23(46.0)45(43.3)0.1020.749抗血小板或抗凝史例(%)10(20.0)23(22.1)0.0900.765GCS 评分6.902.455.562.28-3.1740.002收缩压(mmHg)190.3633.55181.7235.03-1.3970.162舒张压(mmHg)101.2616.8995.4618.42-1.9240.054BMI(kg/m2)25.114.3725.674.67-0.3530.724术前脑疝例(%)03(2.9)0.3480.555术后肺部感染例(%)17(34.0)46(44.2)1.4620.227术后颅内感染例(%)1(2.0)9(8.7)1.4880.222 GCS 评分.格拉斯哥昏迷评分;BMI.体重指数771徐州医科大学学报 J Xuzhou Med Univ 2024,44(3)2.3 2 组患者影像学及实验室检查资料比较与预后良好组相比,预后不良组患者脑出血的血肿量更大、破入脑室比例更高,患者预后更差,差异有统计学意义(P0.05)。预后不良组患者的WBC、ANC、NLR、FIB 明显升高,ALC 明显降低,2 组相比差异有统计学意义(P0.05)。2 组间 F-NLR评分差异有统计学意义(P0.05)。见表 2。2.4 基底节区脑出血患者预后不良的危险因素分析将表 1、表 2 中单因素分析有统计学意义的指标(年龄、血肿体积、是否破入脑室、GCS 评分、WBC、ANC、ALC、NLR、FIB、F-NLR)纳 入 多 元logistic 回归分析,结果显示血肿体积、GCS 评分、高WBC、低 ALC 及高 F-NLR 评分是基底节区脑出血患者预后不良的独立危险因素(P0.05)。见表 3。表 2 2 组基底节区脑出血患者影像学及实验室检查资料比较项目预后良好组(n=50)预后不良组(n=104)t/Z/2P血肿侧别例(%)0.0540.816 左侧26(33.3)52(66.7)右侧24(31.6)52(68.4)血肿体积(ml)45.2217.7356.2021.50-2.9270.003合并 SAH例(%)4(8.0)19(18.3)2.8030.094破入脑室例(%)19(22.9)64(77.1)7.5290.006WBC(109/L)8.993.1211.544.40-3.4710.001ANC(109/L)7.934.5010.267.82-1.9830.047ALC(109/L)1.500.950.950.80-4.1530.001NLR8.427.2514.509.06-6.1950.001FIB(g/L)2.250.652.811.11-3.4980.001PT(s)10.811.0111.151.35-1.8070.071APTT(s)25.523.7825.393.40-0.1700.865F-NLR 评分42.900.001 022(71.0)9(29.0)121(44.7)26(55.3)27(9.2)69(90.8)表 3 基底节区脑出血患者短期预后的多因素 logistic 分析项目SEWaldOR95%CIP血肿体积(ml)0.0340.0164.3811.0351.0021.0690.036GCS 评分-0.2470.1194.3110.7810.6190.9860.038WBC(109/L)0.1650.0744.9491.1791.021.3630.026ALC(109/L)-0.9090.3815.690.4030.1910.850.017F-NLR1.4550.43511.1954.2831.82710.0420.0013 讨 论基底节区脑出血是神经外科常见的急危重症,其致死致残率极高,可达 26%50%。基底节区是埋藏在两侧大脑半球深部的一些灰质团块,是组成锥体外系的主要结构。它主要包括尾状核、豆状核(壳核和苍白球)、屏状核以及杏仁复合体,目前尚缺乏方便可靠的生物学标志物来判断基底节区脑出血的预后情况。一种结合 NLR 与 FIB 的新评分系统 F-NLR 可用来预测如卵巢癌9、非小细胞肺癌10、胃癌11等871徐州医科大学学报 J Xuzhou Med Univ 2024,44(3)肿瘤的预后,然而对于基底节区脑出血患者的预后,相关研究仍较为有限。本研究共纳入 154 例基底节区脑出血患者,根据 3 个月时的 mRS 评分判断其预后,其中预后不良 104 例,占 67.5%。通过多因素 lo-gistic 回归分析显示,脑出血的血肿体积、GCS 评分、高 WBC、低 ALC 以及高 F-NLR 评分是预测基底节区脑出血患者短期预后不良的独立危险因素,这与先前相关文献的报道结果相符12-14。脑出血患者预后不仅取决于血肿本身导致的机械性脑损伤,还与神经炎症反应、氧化应激、细胞毒性反应、脑水肿所致的继发性脑损伤紧密相关15。纤维蛋白原是一种能在血脑屏障受损后渗透到脑实质的急性时相蛋白。在促凝物质的作用下,它可以转化为不溶性的纤维蛋白。此外,纤维蛋白原还能与巨噬细胞/小胶质细胞的受体结合,促进外周炎性巨噬细胞的聚集和激活。这些巨噬细胞进一步诱导神经炎症,加重脑水肿,加剧局部炎症反应和血脑屏障损坏,从而使得继发性脑损伤更加严重16。另一方面,纤维蛋白原还能对红细胞的柔韧性或可塑变形能力产生影响,破坏红细胞,导致患者血液高凝,同时凝血因子的大量消耗,又会导致术后患者血液低凝,无法正常止血或止血缓慢,引发患者术后再次出血。何文杰等17研究显示术前高水平的 FIB 是急性脑出血患者术后再出血的危险因素,这与陈红18的研究相符。FIB 是反映凝血和纤溶变化的重要指标,高 FIB 血症可能会导致迟发性脑水肿的发生。陈菲等19研究表明高 FIB 是脑出血患者术后继发脑水肿及不良预后的一项独立危险因素,这也与彭晓晖20的研究相一致。在交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴过度活动的共同作用下,血肿周围聚集了大量的炎性细胞,这些炎性细胞大部分来源于外周血,少部分来源于血肿本身。外周血中的中性粒细胞侵入脑组织释放促炎细胞因子和其他细胞毒性产物,促进了潜在存活组织的二次损伤。同时中性粒细胞还可增加血脑屏障的通透性,致使脑出血过后脑部水肿加重,导致神经功能迅速恶化,患者短期内功能预后不良。淋巴细胞被认为具有神经保护作用,它可通过限制自身激活细胞和大脑损伤部位引起的炎症调控特定淋巴细胞亚群免疫,有助于改善神经功能21。淋巴细胞是免疫反应主要的调节因子,有文献报道低淋巴细胞是脑出血患者感染率增加的独立危险因素22-23。本研究结合 FIB、ANC、ALC 三种检验指标构成了 F-NLR综合评分。此项评分首次由 Arigami 等24用于食管鳞状细胞癌的研究中,并证实是食管鳞状细胞癌的一个重要的独立预后指标,可见 F-NLR 评分对于患者预后有一定的预测作用。开颅血肿清除术后的第 57 天是颅内感染发生的高峰期,其发生率在 1.80%15.50%25。术中开颅操作与脑膜暴露形成通道,过多使用置入性材料如止血棉,切口脑脊液漏等都会增加颅内感染的风险,严重时可能导致患者病情加重,对预后产生不良影响。杨婷婷26研究显示颅内感染是高血压性脑出血患者预后的独立危险因素。本研究中发生颅内感染的患者有 10 例,占比 6.5%。本研究未能证实颅内感染与基底节区脑出血患者预后的相关性,可能与感染例数过少有关。有观点认为,当脑出血破入脑室后,血肿对脑组织的压迫得到缓解,颅内压力有所降低,这可能促进患者的病情改善。但夏捷生等27研究表示脑室积血会引发肺部感染、急性梗阻性脑积水等并发症,同时也会刺激脑室系统上皮细胞发生炎症反应,引起患者意识变差、脑灌注压力降低28等,从而导致脑出血患者预后不良。本组研究中基底节区脑出血破入脑室是患者术后 3 个月预后的影响因素,但纳入多因素分析时发现其不是独立危险因素,考虑原因可能是与脑出血患者积极采取脱水降颅压处理有关。本研究通过单因素分析结果显示:预后不良组中WBC、ANC、NLR、FIB 及 F-NLR 评分较预后良好组高,ALC 较预后良好组低,差异均有统计学意义(P0.05)。多因素 logistic 回归分析显示 F-NLR 评分越高的患者,其基底节区脑出血术后 3 个月的预后越差,可认为 F-NLR 评分是基底节区脑出血患者术后短期预后不良的独立危险因素(P0.05)。ROC 曲线分析显示 F-NLR 评分预测基底节区脑出血预后不良的曲线下面积为 0.799(95%CI:0.7230.874),敏感度达 66.3%,特异度达 86.0%,说明 F-NLR 评分预测基底节区脑出血患者的预后能力尚可。F-NLR 评分越高的患者,基底节区脑出血术后 3 个月的预后越差。本研究也存在一定的局限性。首先,样本量较少且为单中心回顾性研究,可能存在选择性偏倚。后续应增加样本量,进行多中心研究。其次,随访时间较短,仅为 3 个月,可适当延长随访时间,探讨炎性指标对基底节区脑出血患者长期预后的影响。最后,由于脑出血预后涉及的指标众多,单一的炎性指标或评分难以全面反映实际情况,因此,可以结合多个指标来提高预测的准确性。971徐州医科大学学报 J Xuzhou Med Univ 2024,44(3)综上所述,基底节区脑出血患者的血肿体积、GCS 评分、高 WBC、低 ALC、高 F-NLR 评分是术后短期预后不良的独立危险因素,特别是 F-NLR 评分,对基底节区脑出血患者的预后具有一定的预测价值。临床医师可根据患者自身状况、影像学检查及实验室检验综合评估患者的预后。参考文献:1 Schrag M,Kirshner H.Management of intracerebral hemorrhage:JACC focus seminarJ.J Am Coll Cardiol,2020,75(15):1819-1831.2 Li YQ,Fang W,Tao L,et al.Efficacy and safety of intravenous nimodipine administration for treatment of hypertension in patients with intracerebral hemorrhageJ.Neuropsychiatr Dis Treat,2015,11:1231-1238.3 Liang SL,Wang BC,Liu HT,et al.Combined fibrinogen and neutrophil-lymphocyte ratio as a biomarker in predicting recurrence of giant cell tumor ofboneJ.Future Oncol,2022,18(28):3191-3197.4 Chen XY,Wang GJ,Zhang JH,et al.A novel scoring system based on preoperative routine blood test in predicting prognosis of atypical meningiomaJ/OL.Front Oncol,2020,10:1705.5 Wang HY,Zhao J,Zhang MY,et al.The combination of plasma fibrinogen and neutrophil lymphocyte ratio(F-NLR)is a predictive factor in patients with resectable non small cell lung cancerJ.J Cell 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