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45影像研究影像研究与医学应用 2024年2月 第8卷第4期 产前超声检测胎儿羊水以及主动脉峡部血流参数指标对胎儿窘迫的预测价值分析王 淳，王晓青（北京市昌平区医院超声诊断科 北京 102200）【摘要】目的：探讨产前超声检测胎儿羊水以及主动脉峡部（AOI）血流参数指标对胎儿窘迫的预测价值分析。方法：选取 2022 年 4 月2023 年 4 月北京市昌平区医院收治的 208 例足月孕妇为研究对象，均行产前超声检查，根据是否发生胎儿窘迫分为胎儿窘迫组（n=66）和非胎儿窘迫组（n=142），比较两组羊水指数、羊水量及 AOI 血流参数指标 收缩期峰值流速（PSV）、收缩末期最低点流速（NS）及峡部收缩指数（ISI），并分析上述指标对胎儿窘迫的预测价值。结果：胎儿窘迫组羊水指数、羊水量及 AOI 血流参数 PSV、NS、ISI 值均低于非胎儿窘迫组，差异有统计学意义（P 0.05）。重度窘迫组羊水指数、羊水量及 AOI 血流参数 PSV、NS、ISI 值均较轻度窘迫组降低，差异有统计学意义（P 0.05）。受试者工作特征（ROC）曲线分析显示，羊水及 AOI 血流参数指标联合检测诊断胎儿窘迫的灵敏度、特异度分别为 90.8%、93.9%，高于单项检测。结论：产前超声检测胎儿羊水以及 AOI 血流参数指标对胎儿窘迫均具有一定的诊断价值，且联合检测诊断效能更高，可作为胎儿窘迫评估的有效方法。【关键词】胎儿窘迫；产前超声；胎儿羊水；主动脉峡部血流参数；预测价值【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3807（2024）04-0045-04胎儿窘迫是指胎儿在宫内因缺血、缺氧而出现的一系列综合征，不仅会损伤胎儿心血管、神经系统，同时也是导致围产儿死亡的主要原因之一1。因此，临床中加强胎儿窘迫的早期诊断尤为重要。相关研究指出，羊水过少时，将降低子宫收缩时保护胎儿的缓冲力，导致宫缩时挤压胎儿及胎盘组织而出现宫内缺氧，故可作为临床评估胎儿窘迫的有效指标2。随着超声诊断技术的发展，彩色多普勒超声已成为评估羊水量的主要方法，并可通过监测胎儿主动脉峡部（aortic isthmus，AOI）血流参数来评估胎盘血流灌注情况，以准确判断胎儿功能状况并有助于预测妊娠结局3-4。鉴于此，本研究旨在探讨产前超声检测胎儿羊水以及 AOI 血流参数指标对胎儿窘迫的预测价值，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2022 年 4 月2023 年 4 月北京市昌平区医院收治的 208 例足月孕妇为研究对象。孕妇年龄 23 38 岁，平均年龄（30.963.12）岁；体重指数 18 28 kg/m2，平 均（24.881.33）kg/m2；孕 周 38 42 周，平均（40.030.94）周；孕次 1 6 次，平均（2.860.73）次；产次03次，平均（1.020.33）次；初产妇 142 例，经产妇 66 例。本研究已通过北京市昌平区医院伦理委员会审批（2023-14）。纳入标准：（1）均为单胎头位妊娠；（2）月经周期规律，孕周 38 42 周；（3）均行产前超声检查，图像均显示清晰；（4）孕妇及家属均知情同意。排除标准：（1）生殖道存在较严重的病毒感染；（2）多胎妊娠或胎儿畸形；（3）有产科并发症（妊娠合并高血压、心脏病、甲状腺功能异常、糖尿病等）；（4）合并严重脏器功能不全；（5）精神异常及认知功能障碍。1.2 方法选择飞利浦 Affiniti 70 型彩色多普勒超声诊断仪，配备腹部探头，探头频率（1 5）MHz，取仰卧位，利用超声探头对胎儿各个部位重点扫描并测量双顶径、胎儿头围、股骨长径等，之后以孕妇脐部中心四个象限中羊水最大深度作为测量区域，测量胎儿羊水指标。羊水指数为脐部中心四个象限羊水最大直径之和，羊水量为脐部中心四个象限最大垂直径及横径之和。之后切换至胎儿心脏模式，利用超声探头依次对胎儿心房、心室及大动脉进行检查，当胎儿呼吸样运动或胎动时，在孕妇屏息状态下，于主动脉弓长轴切面将取样容积置于胎儿 AOI，获取 5 个稳定连续完整的频谱后将图像保存；测量收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、收缩末期最低点流速（nadir systolic，NS），均连续测量 3 次，以平均值作为最终结果，并计算峡部收缩指数（isthmic systolic index，ISI），ISI=NS/PSV。1.3 胎儿窘迫诊断及分组所有孕妇均随访至妊娠结束，参照文献标准5：（1）临产时胎心监测反复出现减速变异降低、缺失现象；（2）羊水胎粪污染程度为 0 0，且伴有胎心监测异常表现；（3）新生儿出生后 1 min 由医师进行现场 Apgar 评分6，Apgar 评分 7 分；（4）新生儿娩出后血气分析检查显示 pH 值 7.20；若符合上述诊断条件之一，则确诊为胎儿窘迫。根据诊断结果分为胎儿窘迫组（n=66）和非胎儿窘迫组（n=142），并参照 Apgar46 影像研究影像研究与医学应用 2024年2月 第8卷第4期 评分对胎儿窘迫程度进行评估，其中轻度窘迫（Apgar 评分 4 7 分）45 例，重度窘迫（Apgar 评分 4 分）21 例。1.4 观察指标（1）比较两组羊水及 AOI 血流参数指标；（2）比较不同严重程度胎儿窘迫羊水及 AOI 血流参数指标；（3）分析胎儿羊水以及 AOI 血流参数指标对胎儿窘迫的诊断价值。1.5 统计学方法采用 SPSS 26.0 统计学软件分析，符合正态分布的计量资料采用均数 标准差（x-s）表示，行 t 检验；计数资料采用频数和百分率 n（%）表示，组间比较采用2检验。胎儿羊水以及 AOI 血流参数指标诊断胎儿窘迫的价值采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析。P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组羊水及 AOI 血流参数指标比较胎儿窘迫组羊水指数、羊水量及 AOI 血流参数PSV、NS、ISI 值均低于非胎儿窘迫组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 1。表 1 两组羊水及 AOI 血流参数指标比较（x-s）组别例数羊水指数/cm羊水量/mLPSV/（ms-1）NS/（ms-1）ISI非胎儿窘迫组1429.522.28345.6841.491.040.21-0.160.12-0.150.16胎儿窘迫组 666.221.36271.4736.500.790.14-0.280.11-0.350.23t10.88512.4598.8006.8887.258P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.0012.2 不同程度胎儿窘迫的羊水及 AOI 血流参数指标比较重度窘迫组羊水指数、羊水量及 AOI 血流参数PSV、NS、ISI 值均低于轻度窘迫组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 2。表 2 不同程度胎儿窘迫的羊水及 AOI 血流参数指标比较（x-s）组别例数羊水指数/cm羊水量/mLPSV/（ms-1）NS/（ms-1）ISI轻度窘迫组456.881.00289.1727.390.840.13-0.220.06-0.260.08重度窘迫组214.810.85233.5321.530.680.09-0.400.09-0.580.21t8.1968.1915.0909.6268.980P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.0012.3 羊水及 AOI 血流参数指标单独及联合检测对胎儿窘迫的预测价值分析ROC 曲线分析显示，羊水及 AOI 血流参数指标联合检测诊断胎儿窘迫的灵敏度、特异度分别为 90.8%、93.9%，高于单项检测，见表 3、图 1。表 3 羊水及 AOI 血流参数指标单独及联合检测对胎儿窘迫的预测价值分析指标AUC 标准误95%CI阈值灵敏度/%特异度/%下限上限羊水指数 0.898 0.022 0.855 0.940 7.65 cm84.587.9羊水量0.814 0.020 0.874 0.950 302.40 mL82.487.9PSV0.876 0.024 0.829 0.924 0.88 m/s79.680.3NS0.743 0.038 0.667 0.818 -0.20 m/s83.163.6ISI0.779 0.037 0.707 0.851 -0.3083.172.7羊水联合AOI 血流参数检测0.966 0.011 0.943 0.988-90.893.93 讨论胎儿窘迫是临床常见不良妊娠结局，发病率约为2.7%38.5%，且随着生育政策的放开以及高龄孕妇的增多，发病率有明显递增趋势7。目前临床关于胎儿窘迫的发病机制尚未完全阐明，多数学者考虑主要与孕妇因素（合并高血压、出血性疾病等）、胎盘脐带因素以及胎儿因素等多个方面，如若不能及时有效的干预，可增加围产儿死亡风险8。由此可见，准确地对胎儿窘迫进行诊断并指导治疗，对提高胎儿存活率具有积极意义。彩色多普勒超声具有安全无创、可重复性高、多方位成像等优势，已被广泛应用于产科领域。近年来，多项研究证实，彩色多普勒超声在羊水检测方面具有较高灵敏度，正常生理状态下，其常表现为无回声增强，而在孕晚期则表现为回声增强；同时，超声检测羊水性质，尤其是羊水指数、羊水量对不良妊娠结局有较高的预测价值9-10。另外，AOI 与心脏位置接近，是胎盘-子宫血液循环的重要部分，通过分析其血流频谱变化，可在一定程度上反映胎 47影像研究影像研究与医学应用 2024年2月 第8卷第4期 儿心室输出量以及血流动力学改变11-12。罗兵等13研究表明，多普勒超声不仅能评估羊水量，同时还可动态监测胎儿血流动力学变化，有助于反映胎儿缺血、缺氧程度。也有研究报道，超声监测 AOI 血流参数可为全面评估胎儿宫内状况提供依据14。本研究结果显示，胎儿窘迫组羊水指数、羊水量及AOI 血流参数 PSV、NS、ISI 值均低于非胎儿窘迫组，差异有统计学意义（P 0.05），且随胎儿窘迫程度的加重，上述指标均呈下降趋势。说明产前超声能准确评估羊水量以及胎儿血流动力学改变，且羊水以及 AOI 血流量越少，发生胎儿窘迫的风险越高。分析原因认为，羊水减少压迫胎儿、胎盘阻碍血液循环，往往导致血管内皮细胞损伤及全身小动脉痉挛，形成恶性循环使胎儿-胎盘血液循环不足，循环阻力进一步增加，因此 AOI 血流频谱变化异常，且随胎儿窘迫程度的加重，血管自身调节失代偿血流进一步分配能力降低，甚至出现舒张期血流频谱持续消失或倒置，这也是导致胎儿死亡的主要征兆15。其次，本研究经 ROC 曲线分析显示，产前超声检测胎儿羊水联合AOI 血流参数指标诊断胎儿窘迫的灵敏度和特异度均大于 90%，且较各单项指标的敏感度和特异度均升高，说明多参数联合检测相辅相成、取长补短，可提高胎儿窘迫的诊断效能，有助于为疾病的早期诊断和临床治疗提供参考意义。综上所述，产前超声检测胎儿羊水以及 AOI 血流参数指标对胎儿窘迫均具有一定的诊断价值，且联合检测诊断效能更高，可作为胎儿窘迫评估的有效方法。【参考文献】1 季小红，吕燕，丁虹娟，等.合并胎儿窘迫的早期早产危险因素及围产儿结局分析 J.实用妇产科杂志，2022，38(12):933-937.2 林蓓蕾，徐晨阳.产前胎儿脐动脉大脑中动脉及肾动脉血流动力学参数对羊水过少胎儿结局的预测价值 J.中国妇幼保健，2023，38(10):1921-1925.3 潘锦芳，刘文君，潘辉.产前彩色多普勒超声检测胎儿主动脉峡部对胎儿窘迫的诊断价值 J.中国妇幼保健，2021，36(2):437-439.4 孙丽艳，刘小艳，张爱，等.妊娠期高血压疾病患者胎儿主动脉峡部超声收缩指数与预后关系 J.中国计划生育学杂志，2021，29(3):599-602.5 余海燕，刘兴会.胎儿窘迫诊断标准的国外指南解读 J.现代妇产科进展，2011，20(10):764-767.6 孟庆华，赵洪义，孟庆英.低 Apgar 评分与胎儿窘迫的关系 J.中国社区医师（医学专业），2011，13(17):141.7 潘怡霞，王健，王保旭，等.胎儿窘迫不同分娩方式围生期相关影响因素及结局的研究 J.重庆医学，2022，51(10):1714-1718.8 李井洋，段洁莹，李展莉，等.未进入产程出现胎儿窘迫的低危孕母所产足月儿 ARDS 危险因素探讨 J.中国妇幼健康研究，2022，33(11):108-112.9 姚燕婷，陈燕，宋勤，等.产前超声胎儿脐动脉、大脑中动脉及孕妇子宫动脉血流参数预测羊水过少胎儿结局的价值 J.中国计划生育学杂志，2021，29(8):1731-1735.10 周圣洁，施晓飞.超声测量羊水指数宫颈管长度对未足月胎膜早破患者 7 日内自然临产分娩的预测价值 J.中国妇幼保健，2023，38(2):374-377.11 李俊峰，刘涵戈，付秀虹，等.产前超声评价妊晚期妊娠高血压患者胎儿主动脉峡部收缩指数的诊断意义 J.中国医学工程，2021，29(5):132-134.12 王卓，任秀娥，郑莉霞.彩色多普勒超声测量胎儿脐动脉、大脑中动脉和主动脉弓峡部血流参数诊断孕晚期胎儿生长受限 J.影（下转第 50 页）（a）（b）注：（a）为羊水指标对胎儿窘迫预测价值的 ROC 曲线；（b）为 AOI 血流参数指标及联合检测对胎儿窘迫预测价值的 ROC 曲线。图 1 分析羊水及 AOI 血流参数指标单独及联合检测对胎儿窘迫预测价值的 ROC 曲线50 影像研究影像研究与医学应用 2024年2月 第8卷第4期 既往有研究指出利用超声造影检查黄体期宫腔粘连患者，结果发现患者的子宫内膜厚度不均匀，回声增强，并且不同粘连程度患者子宫内膜厚度及血流参数存在差异12。本研究结果显示，VI、FI、VFI 在轻度组、中度组、重度组依次降低，与既往研究结果一致，其原因可能为宫腔粘连可对子宫内膜的生长产生抑制作用，随粘连的加重，子宫内膜厚度变薄内腔容积缩小，血流灌注信号降低13。进一步相关性分析显示，VI、FI、VFI 与宫腔粘连程度呈负相关，伴随宫腔粘连的加重，VI、FI、VFI呈现降低的趋势。报道指出，容积参数 VI、FI、VFI 对子宫内膜容受性的评估价值较高，在预测人工授精结局方面取得较好的成效14-15，其原因为子宫内膜血流可反映胚胎着床区域的血液循环情况，该区域的血液灌注情况直接关乎子宫内膜容受性，而 VI、FI、VFI 可量化子宫内膜动脉的血液灌注情况，提高对子宫内膜容受性的评估价值10。本研究对 100 例宫腔粘连患者进行 12 24 个月的随访，发现术后 32 例患者成功妊娠，并且随宫腔粘连程度加重，妊娠率呈现降低的趋势，其原因可能为宫腔粘连程度加重治疗的难度，术后妊娠率较低。为进一步了解子宫内膜超声血流参数与宫腔粘连患者妊娠结局的关系，本文对妊娠及非妊娠组血流参数进行比较发现，妊娠组 VI、FI、VFI 高于非妊娠组，提示上述指标可预测妊娠结局。本研究通过 ROC 曲线分析 VI、FI、VFI及联合检测评估患者妊娠结局的价值，结果显示，三者预测患者妊娠结局的 AUC 依次为 0.685、0.748、0.827，表明三者预测宫腔粘连患者妊娠结局价值尚可，但三者检测尚存在提升的空间。因此，本研究将三者联合应用评估子宫内膜区血管及血流情况，该种方式提高预测的价值，结果显示，联合检测预测妊娠结局的 AUC为 0.926，高于任一单独检测，表明联合各指标可提高预测妊娠结局的价值。综上所述，子宫内膜超声血流参数可评估宫腔粘连程度，并且预测患者妊娠结局的价值较高。【参考文献】1 张惠玲，陈冀莹，黄海雁.宫腔镜粘连分离术对不同程度的宫腔粘连患者的复发及妊娠结局的比较 J.生物医学工程与临床，2020，24(3):302-305.2 段香凤，詹春华.经阴道三维超声评估宫腔粘连患者子宫内膜容积和血流参数的变化 J.中国医学创新，2019，16(26):105-108.3 李思敏，丁芸.经阴道三维超声血流参数诊断宫腔粘连及评估病情程度效能 J.中国计划生育学杂志，2023，31(4):880-883，888.4 徐思远.三维能量多普勒超声评估宫腔粘连患者子宫内膜容受性的价值 J.中国实用医药，2022，17(2):93-95.5 俞叶丰.经阴道超声血流参数与宫腔粘连患者子宫内膜容受性的相关性分析 J.浙江临床医学，2020，22(11):1670-1672，1675.6 BURJOO A,ZHAO X P,ZOU L X,et al.The role of preoperative 3D-ultrasound in intraoperative judgement for hysteroscopic adhesiolysisJ.Ann Transl Med,2020,8(4):55.7 庞慧贤，江宁珠，黄翠平，等.阴道三维超声评估宫腔粘连患者的子宫内膜容受性及其对妊娠的影响 J.中国现代医学杂志，2022，32(6):68-73.8 中华医学会妇产科学分会.宫腔粘连临床诊疗中国专家共识 J.中华妇产科杂志，2015，50(12):881-887.9 林娜，马艳萍，武泽，等.胚胎反复着床失败病因及临床对策经验分享 J.中华生殖与避孕杂志，2019，39(2):169-172.10 TONG R Q,ZHOU Y,HE Q,et al.Analysis of the guidance value of 3D ultrasound in evaluating endometrial receptivity for frozen-thawed embryo transfer in patients with repeated implantation failureJ.Ann Transl 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