1例敌敌畏口服中毒患者的临床抢救情况分析.pdf

医药前沿 2024年4月 第14卷第11期 临床医学 891 例敌敌畏口服中毒患者的临床抢救情况分析李亚楠（济宁市第一人民医院急诊内科急诊监护室 山东 济宁 272011）【摘要】敌敌畏属于有机磷杀虫剂的一种，其能够溶解于有机溶剂，进入人体组织后能够与碱融合并使其快速分解，产生明显的毒性作用，患者中毒后会快速发病，进而诱发胃出血、胃穿孔、胃黏膜损伤等问题，严重者还会直接威胁患者的生命安全。在抢救治疗过程中，急诊科医生护士是最先接触患者的人员，不仅需要迅速采取措施对患者进行抢救治疗，还需要持续监测患者的病情和生命体征。及时的监测和评估不仅有利于疾病的诊断和治疗，也会直接影响患者的疾病预后。本研究以 1 例敌敌畏口服中毒患者为观察对象，分析其临床抢救措施与效果情况，以为临床提供借鉴。【关键词】敌敌畏；口服；中毒；临床抢救【中图分类号】R595.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）11-0089-03敌敌畏是一种具有脂溶性特征的无色透明液体，也是农业活动中应用率比较高的一种有机磷农药。敌敌畏的分子成分可以经消化道黏膜途径进入患者体内，并在短时间内发挥剧烈的毒性作用。敌敌畏的毒性成分可以与胆碱酯酶融合，迅速生成大量的磷酰化胆碱酯酶，进而影响胆碱酯酶催化乙酰胆碱的水解能力，导致乙酰胆碱过量生成问题1。在碱性溶液中，敌敌畏的化学成分能够在最短时间内分解为硫酸二甲酯、二氯乙醛，进而对胆碱酯酶形成直接的抑制作用2。患者敌敌畏中毒后及时接受系统有效的抢救治疗是改善患者预后、保证生命安全的关键。本研究以 1 例敌敌畏口服中毒患者为观察对象，对其临床抢救措施与效果进行分析。1 病例资料患者女，33 岁，于 2023 年 12 月 24 日 23:12，因“口服敌敌畏后呕吐、意识障碍 1 h”入院。现病史：患者1 h 前情绪激动后口服敌敌畏，量约 200 mL，随之出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，后逐渐出现意识障碍，无肢体抽搐，伴尿便失禁，家属遂拨打“120”紧急来院，到达急诊门诊时，患者血压测不出，心率 30 次/min，呼吸困难，立即予心肺复苏、肾上腺素静推、气管插管及多巴胺升压等抢救，急诊门诊以“敌敌畏中毒”收入院。既往史：平素身体健康，可疑高血压，具体数值不详，未口服降压药物，血压控制不详。否认精神类疾病史；剖宫产术后，具体病史患者朋友及家属不能提供。家属自述无慢性病史以及肝炎、结核等传染病史，无传染病例密切接触记录，中毒前无外部车创伤、输血治疗经历以及药物过敏经历。个人史：生于原籍。无长期外地居住史。无疫区居住史。生活规律。无烟、药物嗜好，偶有饮酒，无饮酒嗜好。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。月经婚育史：患者昏迷，家属无法提供月经史。适龄结婚，婚后育 1 子 3 女，目前离异，子女均身体健康。家族史：父亲身体状况不详（患者多年未联系），母亲已故，具体不详，有 1 姐 1 弟，均体健。否认家族性遗传病及传染病病史。家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病。无血友病、白化病等家族遗传性疾病。体格检查：体温 36.5，脉搏 52 次/min，呼吸15 次/min，血压 78/45 mmHg（1 mmHg 0.133 kPa），疼痛评分 0 分，营养评分 3 分。青年女性，发育正常，营养中等，意识昏迷，疼痛刺激及压眶无反应，经口气管插管状态，被动体位，查体不合作。身体皮肤黏膜无黄染、出血及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 4 mm，对光反射迟钝、耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无畸形，无紫绀，牙龈无出血，伸舌居中，颊黏膜无溃疡及出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈部柔软，双侧对称，气管居中。甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。无颈静脉怒张，肝静脉回流征阴性。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，无捻发感。双侧乳房未触及包块。双侧呼吸动度一致，双侧语音震颤相同，无增强、减弱或消失。无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内侧 0.5 cm，搏动范围及强度无异常，无震颤及心包摩擦音。叩诊心浊音界正常，心率 52 次/min，心律规整，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。无毛细血管搏动征。腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。腹部柔软，压痛及反跳痛检查无法配合，肝脾肋下未触及，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，震水音阴性，肠鸣音 3 次/min，未闻及血管杂音。肛门、直肠、外生殖器未查。耻骨联合上可见 15 cm 手术切口，愈合好，脊柱无畸形，活动不受限，四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指、趾。双下肢无水肿，无静脉曲张。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射正常，巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。辅助检查：胆碱酯酶 200 U/L。血气检查证实，氯离子 112.00 mmol/L，90 医药前沿 2024年4月 第14卷第11期 临床医学红细胞压积 25.00%，血红蛋白 83.00 g/L，还原血红蛋白1.10%，酸碱度 7.28，氧分压 333.00 mmHg，总二氧化碳20.00 mmol/L，血糖 16.70 mmol/L，乳酸 4.30 mmol/L，碳酸氢根18.80 mmol/L，钙离子0.98 mmol/L。入院诊断：（1）敌敌畏口服吸收中毒（重度），中毒性脑病，中毒性呼吸衰竭，中毒性循环衰竭，中毒性胰腺炎；（2）急性胃黏膜病变伴出血；（3）吸入性肺炎；（4）代谢性酸中毒；（5）高乳酸血症；（6）电解质紊乱低钾血症；（7）中度贫血；（8）剖宫产个人史。2 急救措施2.1 抢救治疗（1）用药方案：溴已新注射液（四川美大康药业股份有限公司，批准文号：国药准字 H20213154，规格：2 mL 4 mg）4 mg，每 12 小时 1 次，连续使用 7 d；碘解磷定注射液（信合援生制药有限公司，批准文号：国药准字 H41022574，规格：20 mL 0.5 g）2 g，每 6 小时 1 次，连续使用 10 d；戊乙奎醚注射液（锦州奥鸿药业有限责任公司，批准文号：国药准字 H20020606，规格：1 mL 1 mg）1 mg，每 12 小时 1 次，连续使用 6 d；莫西沙星氯化钠注射液（海南爱科制药有限公司，批准文号：H20203091，规格：250 mL 0.4 g）250 mL，1 次/d，连续使用 7 d；注射用泮托拉唑钠（四川宏明博思药业有限公司，批号：国药准字 H20143128，规格：40 mg）40 mg，每 12 小时或 1 次/d，连续使用 10 d；西帕依固龈液（新奇康药业股份有限公司，批准文号：国药准字 Z65020012，规格：30 mL）5 mL，3 次/d；雷贝拉唑钠肠溶片（晋城海斯制药有限公司，批准文号：国药准字 H20080125，规格：20 mg10 片），20 mg/次 口服，1 次/d。（2）持续开展 24 h 出入量测量和记录，常规留置导尿管。（3）通过化痰治疗促进痰液排出。（4）输入病毒灭活冰冻血浆，以纠正凝血功能障碍、休克症状，增加机体血容量。（5）呼吸机辅助同步间歇通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）模式辅助通气治疗，氧浓度设定为 50%，呼气末正压（positive end-expiratory pressure,PEEP）设定为 4 cmH2O，压力设定为 15 cmH2O，潮气量设定为500 mL，以纠正缺氧症状。（6）血氧饱和度、心电动态监测，提升生命体征指标稳定性。（7）维持血压水平稳定性，静脉滴注 200 mg 多巴胺（亚邦医药股份有限公司，批准文号：国药准字 H32023366，规格：2 mL10 支）+0.9%氯化钠注射液 250 mL，用输液泵控制滴速，用量为10 g/kg/min，随后加用去甲肾上腺素 远大医药（中国）有限公司，批准文号：国药准字 H4202130，规格：1 mL 2 mg 微量泵泵入给药。（8）改善脑组织循环状态，加强脑细胞营养支持治疗。（9）通过床旁血液灌流清除血液循环系统内的毒素。（10）完善血常规、尿常规、便常规、凝血四项等辅助检查与血气分析，复查血胆碱酯酶。同时，与患者家属实时同步病情及治疗进展，因患者病情严重，可能出现弥散性血管内凝血、肾功能衰竭、肺水肿、心力衰竭、脑水肿等不良预后问题，甚至影响意识状态的恢复，因而需提前告知患者家属潜在风险，并获得家属的理解。2.2 护理措施（1）病情监测。患者入院后，急诊护士持续监测其瞳孔及生命体征指标情况，对病情、尿量变化情况进行准确记录，交接班过程中详细交接患者情况以及各项指标变化，以提升护理工作的衔接质量。协助患者保持头偏向一侧的体位，受到消化道分泌物的影响，患者频繁出现咳嗽困难症状，此时，护理人员给予吸痰处理以保证呼吸通畅，配合吸氧治疗。输液期间，护理人员将滴速控制在 50 滴/min，以规避肺水肿风险。患者神志转清后，护理人员多次与患者交流以了解其主观感受，防止躁动情绪产生不良影响。患者治疗期间存在明显的尿潴留症状，护士为其留置导尿管并协助其清洁会阴部位，因而患者未发生泌尿系统感染问题。（2）洗胃护理。急救护理人员在患者入院前即完成了抢救物品和药物的准备工作，患者入院后立即开展洗胃护理，抢救治疗期间持续开展生命体征指标检测和记录，及时发现和处理异常情况。经温清水洗胃，期间护理人员为医师提供有效配合，结合患者情况及时调节洗胃机压力并补充液体。洗胃期间护理人员重点保证自身动作轻柔且安全，避免随意按压患者，胃管插入过程需动作准确且迅速，防止损伤患者的口腔和食道黏膜，降低液体吸入气管所致窒息风险。同时，洗胃过程中加强患者的体位管理，保持头偏向一侧体位，降低液体吸入气管的风险。及时清洁患者衣物上残留的污物和分泌物，避免皮肤表面残留的农药进入人体导致中毒加重或是口腔和皮肤污染。（3）饮食管理。洗胃后保持禁食状态，期间持续监测患者有无不适感，该例患者中毒后出现消化道出血，故开始进食时间较晚，待消化道出血治愈后开始给予适量流质食物，病情逐步改善后调整为半流食和正常食物，加强营养支持，以强化胃肠功能恢复。（4）心理疏导。患者为情绪激动时口服敌敌畏，自杀倾向严重，医护人员需在针对性护理的基础上，给予其心理疏导，与患者及家属交流时语气轻柔且态度温和，避免出现歧视眼光，使其感受到来自外界的关心，以减轻不良情绪，提升心医药前沿 2024年4月 第14卷第11期 临床医学 91理状态的稳定性，同时，医护在交流过程中充分了解患者出现情绪问题的原因，并给予针对性的开导，最终患者心理状态明显改善，并能够以较为平静的心态接受治疗。3 结果患者出院前未见四肢无力、头痛、头晕、恶心呕吐等不适感，查体：血压 89/63 mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹膨隆，肝脾未及，双下肢无水肿。神经系统病理征未引出。出院诊断：（1）敌敌畏口服吸收中毒（重度），中毒性脑病，中毒性呼吸衰竭，中毒性循环衰竭，中毒性胰腺炎；（2）急性胃黏膜病变伴出血；（3）吸入性肺炎；（4）代谢性酸中毒；（5）高乳酸血症；（6）电解质紊乱-低钾血症；（7）中度贫血；（8）剖宫产个人史；（9）失血性贫血；（10）营养性贫血；（11）高尿酸血症；（12）甲状腺功能异常；（13）低蛋白血症；（14）胸腔积液。出院指导：（1）用药指导。雷贝拉唑钠肠溶片20 mg 口服，1 次/d，消化内科门诊复查调整，胃部不适症状好转后酌情停用，勿长期用药，莫西沙星片 0.4 g口服，1 次/d，7 d 后呼吸内科门诊复查调整，叶酸片10 mg 口服，3 次/d，2 周后血液内科门诊复查调整。（2）饮食营养康复指导。合理饮食，适当运动，戒酒，注意休息，避免情绪激动、劳累、受凉，忌饱餐，保持大便通畅，避免再次接触毒物。（3）注意事项。继续按出院医嘱规律口服药物治疗，避免自行停药，患者肺部感染，注意监测血压、心率，按时服药，1周后复查血常规、凝血项、血脂、肝肾功能、电解质、尿便常规、心电图、胸部 CT、降钙素原等，呼吸内科随诊，继续监测血压，1周门诊复查血清胆碱酯酶，注意心理疏导，留陪人看护；患者贫血，2 周后血液内科复查血常规及网织红细胞计数检查。（4）患者甲状腺功能异常，3 6 个月复查甲功及甲状腺彩超，内分泌科就诊。（5）每周随访复诊，如发生呼吸困难、四肢无力等特殊情况，及时门诊处理。4 讨论敌敌畏是一种常见的中等毒性有机磷杀虫剂，广泛用于农业生产。口服敌敌畏是医学临床上常见的中毒情况之一，其毒性较高。中毒后，毒素会迅速吸收进入人体，引发一系列严重的生理和神经系统反应。这些反应通常在服毒后的十几分钟内迅速显现。敌敌畏通常由消化道黏膜途径进入人体，并产生直接且剧烈的毒性反应，能够与人体内的胆碱酯酶结合，转化为磷酰化胆碱酯酶，进而导致胆碱酯酶的乙酰胆碱水解催化能力丧失3。人体发生敌敌畏中毒的常见途径如下：首先，空气中的药物分子会经呼吸道途径进入人体内；其次，有轻生倾向的人员口服或是误服药物，经口途径进入人体4-5；同时，敌敌畏自身存在脂溶性的特征，因而皮肤及黏膜吸收也是比较常见的药物中毒原因6-7。受农药自身毒性不同的影响，其对于人体所产生的损害程度也存在明显的差异性，作为一种毒性明显的农药，敌敌畏进入人体后所产生的死亡风险相对较高，且毒性作用发作速度较快，因此，人体一旦吸入药物，则需要及时送入医院开展抢救治疗8-9。而服用不同剂量的敌敌畏的患者可能出现不同程度的中毒表现，其中，轻度中毒的患者通常接触药物剂量比较小，24 h 内可见瞳孔缩小、视力障碍、乏力、胸闷、头晕、多汗、恶心呕吐和头痛等症状；中度中毒的患者除上述症状外，还可能发生意识障碍、无法行走、腹痛、呼吸衰竭、肌肉颤动、瞳孔缩小等表现；重度中毒患者除上述症状外，还可能发生呼吸肌麻痹、肺水肿、脑水肿和昏迷等不良表现10。本次观察的患者为重度中毒患者，但最终治疗效果良好，未出现不良预后和严重并发症问题，最终治愈出院，在患者出院前，医护人员指导患者持续接受随访，自我监测不适感，并随时就诊。【参考文献】1 王延威还原型谷胱甘肽联合血液灌流对重度敌敌畏中毒患者心肌损伤及预后的影响 J中国民康医学，2020,32(13):127-129.2 蔡国强，叶秋芳，管云华甲钴胺联合高压氧对急性敌敌畏中毒大鼠 NTE、CANP 蛋白及 HIF-1mRNA 表达的影响 J临床和实验医学杂志，2019,18(23):2493-2497.3 乔鹏飞HD 联合床边血液灌流对急性敌敌畏中毒患者血液毒素清除效率及预后的影响观察 J现代诊断与治疗，2021,32(13):2147-2148,2177.4 石聪辉，吴贤聪，郑志鹏，等57 例急性重度敌敌畏中毒患者的临床特征和救治体会 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