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精选放射科含CT室质量标准.doc
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1、放射科(CT室)质量标准(2014年3月修订.讨论稿)评价指标分值评分细则评价记录得分一、执行医疗卫生管理法律、法规情况(10分)放射诊疗许可证有效,无非卫生技术人员从事影像诊疗活动,所有独立执业的医师、护士均已注册。5违反扣5分/项提供的放射诊疗服务满足临床需求,有明确的服务项目清单、时限规定并公示,无违规收费。3不满足需求扣1分,无清单扣2分;违规收费扣2分/次,造成后果另处。有大型设备使用上岗证制度,CT等操作医师有设备使用上岗证。2无证上岗扣0.5分/人二、制定健全的科室规章制度并执行(15分)有放射科工作制度,执行良好;放射登记完整规范。4无制度不得分,记录不全扣0.5分/例有各级各
2、类人员工作职责,各岗位职责。2每缺1项扣1分值班交接班制度、查对制度等医疗核心制度执行良好,建立交接班记录本。5一项未执行扣1分/次执行急诊优先的管理规定1未执行扣0.5分/次有业务学习培训制度,培训学习记录完整,个人学分达标。2每缺1次扣1分执行新技术准入管理制度,相关资料完整1新技术未审批扣0.5分/例三、医 学 影 像 诊 断 报 告 及时、规范,有审核制度与流程。(15分)有诊断报告书写规范、审核制度与流程。2无不得分,不全扣1分影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。2违规扣1分/例有提供影像报告时限要求,报告发送及时。(1)急诊影像检查结果报告时间30分钟;(2)常规影像检查
3、(X线平片)结果报告时间2小时;(3)大型影像设备(CT、MRI、DSA)、各种造影检查的检查结果报告时间48小时。 5发送不及时扣2分/例每份报告书有精确的报告时间,普通报告精确到“时”,急诊报告精确到“分”。1时间不精确扣0.5分/例诊断报告按照流程经过审核,有审核医师签名;报告书写合格率98%。3无审核医师签名扣1分/份,不规范报告扣1分/份,合格率每下降1%扣0.5分科室每月对诊断报告质量进行检查,总结分析,落实改进措施。2无总结分析不得分,无改进扣1分四、开展图像质量评价活动(5分)有图像质量评价标准2无评价标准不得分定期对图像质量进行评价(至少每季度一次),并总结分析,制定改进措施
4、。3未开展评价扣3分;虽评价,但未作总结分析、未制定改进措施的每次扣0.5分五、影像资料保存完好、无丢失。(5分)1、有影像资料的保存、使用流程与制度,影像资料保存完好、无丢失;2、有完善的系统,至少具备3年在线查询;5无影像资料保存、使用流程与制度的扣2分;丢失影像资料者扣2分;六、危急值”管理制度与工作流程(6分)1、有“危急值”管理制度与工作流程,根据医院实际情况确定“危急值项目”,并定期与临床讨论修改。2、有危急值报告处理记录6现场抽查2名相关人员,不知晓本部门“危急值”项目及内容扣1分/人次;无“危急值”处理记录的扣2分七、开展病例随访、疑难病例分析与讨论(10分)1、有病例随访与反
5、馈相关制度;加强与临床沟通;随访记录完整。 2、定期召开疑难病例分析与读片会。 3、有病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。10无病例随访制度者扣2分;未开展病例随访或无随访记录者扣2分;病例随访例数三级医院不少于8例/月,完成不够者每例扣0.5分。八、紧急抢救管理(4分)1、科室有紧急意外抢救预案,有必要的紧急意外抢救用的药品器材。科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程,相关人员经过培训,具备紧急抢救的能力,抢救器材完好备用状态。2有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程4无预案扣2分;无抢救药品器材扣2分,不完好扣1分;未培训扣2分,无机制流程扣2分,相关人员不知晓扣1分/人九、放射安全管
6、理(5分)1有放射安全管理相关制度与落实措施,有放射安全事件应急预案并组织演练;无放射安全(不良)事件。2有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施;有环境评估报告,有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料3有放射废物处理的相关规定并执行,有放射废物处理登记和监管记录。4在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。5无制度及预案不得分,未组织演练(以年度算)扣1分,发生安全事件不得分;无环评报告、无定期检测报告(以1个周期算)各扣2分,有超标无处理资料扣2分,放射废弃物处理不规范扣2分,电离辐射警告标志未使用扣2分/次。十、放射设备管理(5分)1、有专职人员负责定期对放
7、射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护,技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求;并有记录。2每件设备的定期校正和维护落实到人。3、设备运行完好率95%5无定期校正记录不得分,设备未落实到人头扣1分,设备完好率不达标扣2分十一、 职业防护(5分)1有完整的放射防护器材与个人防护用品,保障医患防护需要。2有受检者的防护措施,对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3影像科人员按照规定佩带个人放射剂量计,有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。4影像科人员按照规定每年进行健康检查,有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。5有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料,影像检查前医务人员主动告知
8、辐射对健康的影响,指导受检者进行防护。5未对患者采取防护扣2分/次,未佩戴个人放射剂量计扣1分/人次,无检测数据分析扣0.5分;员工健康档案不完整扣0.5分/例;未进行放射安全防护培训扣0.5分,未主动告知造成纠纷扣0.5分/次十二、建立科室质量与安全管理小组,能够用质量管理工具,开展质量与安全管理,持续改进科室医疗质量,并有工作记录(15分)建立科室质量与安全管理小组,并积极开展工作4无管理小组扣4分;工作记录(至少每季度一次),每少一次扣1分有质量与安全管理工作方案,教育培训计划、质量与安全指标,并按月上报各种报表。3每缺一项扣1分,指标信息未上报扣2分有质量控制相关的规章制度、岗位职责、
9、技术规范、操作常规4无不得分,违规1次扣2分有医疗安全(不良)事件报告制度与风险预警处理机制。2无制度扣1分,发现不良事件漏报不得分,无处理记录或记录不规范扣1分有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。1未制定规范和流程不得分,不全面扣0.5分无有效投诉和纠纷发生,满意度达标1发生有效投诉不得分,满意度不达标扣0.5分共100分 合计得分检查考核时间:考核人签字:科室负责人签字:主要存在问题:整改措施:- 高氯酸对阿胶进行湿法消化后, 用导数火焰原子吸收光谱技术测定阿胶中的铜、“中药三大宝, 人参、鹿茸和阿胶。”阿胶的药用已有两千多年的悠久历史, 历代宫 马作峰.论疲劳源于肝脏J
10、.广西中医药,2008,31(1):31. 史丽萍,马东明, 解丽芳等.力竭性运动对小鼠肝脏超微结构及肝糖原、肌糖元含量的影响J. 辽宁中医杂志, 王辉武,吴行明,邓开蓉.内经“肝者罢极之本”的临床价值J . 成都中医药大学学报,1997,20(2):9. 杨维益,陈家旭,王天芳等.运动性疲劳与中医肝脏的关系J.北京中医药大学学报. 1996,19(1):8.1 运动性疲劳与肝脏 张俊明.“高效强力饮”增强运动机能的临床J中国运动医学杂志,1989,8(2):10117 种水解蛋白氨基酸。总含量在56.73%82.03%。霍光华采用硝酸-硫酸消化法和18(4):372-374.1995,206
11、2 林华,吕国枫,官德正等. 衰竭运动小鼠肝损伤的实验性J.天津体育学院党报, 1994,9(4):9-11. 凌家杰.肝与运动性疲劳关系浅谈J.湖南中医学院学报.2003,2(6)31. 凌家杰.肝与运动性疲劳关系浅谈J.湖南中医学院学报.2003,23(6):31. 谢敏豪等.训练结合用中药补剂强力宝对小鼠游泳耐力与肌肉和肝Gn, LDH 和MDH 的影响J中国运动医学杂 杨维益,陈家旭,王天芳等.运动性疲劳与中医肝脏的关系J.北京中医药大学学报. 1996,19(1):8.2.1 中药复方2.2 单味药33 阿胶和复方阿胶浆 常世和等.参宝片对机体机能影响的J.中国运动医学杂志,1991
12、,10(1):49. 聂晓莉,李晓勇等.慢性疲劳大鼠模型的建立及其对肝功能的影响J. 热带医学杂志,2007,7(4):323-325.3.1 概述3.2 关于阿胶和复方阿胶浆医疗保健作用的3.2.1 营养成分和评价3.2.2 阿胶的药理作用3.2.3 阿胶的临床应用4 Xie MH, etalEffects of Hong jing tian she 1u on reproductive axis function and exercise capacities in men. The5 周志宏等补肾益元方对运动小鼠抗疲劳能力的影响J.中国运动医学杂志,2001,20(1):83-84202
13、-204.5InternationalCourseandConferenceonPhysiologicalChemistry and Natrition of exercise and training (Abstract)6 杨维益等中药复方“体复康”对运动性疲劳大鼠血乳酸、p 一内啡肤、亮氨酸及强啡肤Al-13 影响的实验研。仙灵口服液可提高机体运动能力,加速运动后血乳酸的消除。F3 口服液能调整PCO2 孙晓波等鹿茸精强壮作用的J.中药药理与临床,1987,3(3):11. 于庆海等高山红景天抗不良刺激的药理J中药药理与临床,1995,7(7):283. 牛锐淫羊藿炮制前后对小鼠血浆睾丸
14、酮及附近性器官的影响J中国中药杂志,1989,14(9):18P 0.05) 。肝脏是动物机体重要脏器之一,Pi,同疲),肝主筋,人之运动皆由于筋,故为罢极之本”。人体肝脏的功能活动也必阿胶, 味甘性平, 入肺、肝、肾经, 具有补血止血、滋阴润肺的功效。神农本阿胶,又称驴皮胶,为马科动物驴的皮去毛后熬制而成的胶块,是中国医药宝库中阿胶、熟地配伍能使补而不滋腻, 共奏益气补血之功, 主要治疗各种原因导致的气血阿胶对细有促进作用;提示阿胶能提高机体免疫功能。 另外阿胶具阿胶具有很好的止血作用,常用来治疗阴虚火旺、血脉受伤造成的出血。比如,阿胶能治疗缺铁性贫血,再生障碍性贫血等贫血症状,阿胶对血小板
15、减少,白细阿胶是一类明胶蛋白,经水解分离得到多种氨基酸,阿胶具有很多的药理作用和阿胶又称驴皮胶, 为马科动物驴的皮去毛后熬制而成的胶块。中药界有句口头禅:阿胶中的营养成分比较多,主要有蛋白质、多肽、氨基酸、金属元素、硫酸皮肤。把阿胶应用于运动员或人群中的实践应用性,具有很大的潜力和市场前景,白血病、鼻咽癌、食道癌、肺癌、乳腺癌等。阿胶不温不燥,老少皆宜,一年四季均伴随现代竞技体育的强度越来越大,运动员在大运动量训练后出现的各种疲劳征象,胞减少等症也具有效果明显效果;另外,经配伍,阿胶可用来治疗多种出血症。医学保健作用,阿胶具有耐缺氧、耐寒冷、抗疲劳和增强免疫功能作用;同时,阿胶具有本文的目的意
16、义有以下两个方面:一是通过阿胶的抗疲劳能力,来进一本以运动性疲劳相关症状明显的篮球运动员为对象,以谷丙转氨酶、谷表明,阿胶还用于治疗妊娠期胎动不安,先兆流产,习惯性流产等。对于月经病步了解运动员服用阿胶以后,不但能够使男女运动员的谷草转氨酶含量水平、谷丙转参促进人体对糖原和三磷酸腺苷等能源物质的合理利用, 并使剧烈运动时产生的乳草经将其列为上品。本草纲目载阿胶“疗吐血衄血, 血淋尿血, 肠风下痢, 女草转氨酶、谷酰转肽酶、总胆红素、白蛋白和白蛋白/球蛋白含量水平为测定指标,产生运动。从中医学的观点来看,筋就是聚集在一起的肌肉束,膜是筋的延长和扩布;常所说的肌腱和韧带等器官,韧带和肌腱坚韧有力。
17、通过韧带和肌腱伸缩牵拉骨骼肌充在筋”, 也就说明了筋的功能受到肝脏的调节, 所以, 医家大多从筋与肝相关的角除运动后的疲劳, 已经成为运动医学领域的热点,而中医药在改善、消除运动性促进肌肉和肝脏有氧氧化能力的作用。 红景天圣露能促进机体运动后的恢复和消除促进血液凝固和抗贫血作用,有提高血红蛋白红细胞,白细胞和血小板的作用。到影响。的变化, 主要表现为部分肝细胞破裂, 内容物进入窦状隙, 未受损的肝细胞糖原明的核心问题之一, 也是运动训练学所要克服的核心问题之一, 疲劳是机体的一的滋补类药品;因始产于聊城东阿,故名阿胶,距今已有两千多年的生产历史;最早低分子肽含量分别是15%45%、10.97%
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