磁共振成像在色素沉着绒毛结节性滑膜炎诊断及鉴别中的应用价值.pdf

166 医学影像影像研究与医学应用 2024年3月 第8卷第5期 磁共振成像在色素沉着绒毛结节性滑膜炎诊断及鉴别中的应用价值管文举（北京市第一中西医结合医院放射科 北京 100018）【摘要】目的：分析 MRI 对色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）的诊断及鉴别诊断价值。方法：回顾性分析 2021 年 7 月2023 年12 月北京市第一中西医结合医院接诊的 58 例疑似 PVNS 患者，先后实施 X 线和 MRI 检查。统计检查结果，计算诊断效能，比较 PVNS 和腱鞘巨细胞瘤（GCTTS）的影像特征。结果：58 例患者经病理检查确诊阳性 43 例，阴性 15 例。X 线检出阳性 36 例，阴性 22 例，MRI检出阳性 40 例，阴性 18 例。以病理检查为金标准，X 线的灵敏度为 69.77%，特异度为 60.00%，准确率为 67.24%，MRI 检查的灵敏度为88.37%，特异度为 86.67%，准确率为 87.93%。PVNS 组病灶形态以规则为主（93.02%），类型以弥漫型居多（67.44%），T1WI 多呈低信号（97.67%），与 GCTTS 组比较，差异有统计学意义（P 0.05）。结论：MRI 对 PVNS 的诊断效能高于 X 线，通过分析影像特征可以用来鉴别 GCTTS，为临床治疗提供科学依据，具有推广价值。【关键词】X 线；色素沉着绒毛结节性滑膜炎；MRI；诊断效能；影像特征【中图分类号】R445.2 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3807（2024）05-0166-03滑膜炎是骨科常见病，是感染、创伤、结核等各种原因引起的炎症改变，主要表现为关节肿胀、疼痛和活动受限。色素沉着绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS）是滑膜炎的一种特殊类型，是组织增生造成的局限结节，多见于手指、足趾及关节处，好发于青壮年人群1。腱鞘巨细胞瘤（giant cell tumor of tendon sheath，GCTTS）也是四肢和关节常见的良性病变，这两者的临床症状具有非特异性，单纯依靠体格检查无法做出诊断。得益于影像学技术的进步，X 线、计算机断层扫描（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）临床应用广泛，PVNS 患者病灶处会产生大量的含铁血黄素颗粒，在MRI 扫描中 T1WI 和 T2WI 呈现低信号，是进行诊断的一个典型特征2-3。本研究选取 58 例疑似 PVNS 患者作为研究对象，分析了 MRI 在诊断和鉴别诊断上的应用价值，为临床诊疗提供参考，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析 2021 年 7 月2023 年 12 月北京市第一中西医结合医院接诊的 58 例疑似 PVNS 患者。58 例患者中，男 31 例（53.45%），女 27 例（46.55%）；年龄28 70 岁，平均（45.389.24）岁；病变位于膝关节41 例，手部关节 7 例，足部关节 10 例；主要症状表现为关节肿胀 23 例，关节疼痛 30 例，活动受限 5 例。纳入标准：（1）依据 外科学4，经病理检查确诊；（2）均为单关节发病；（3）个人信息完整属实，能积极配合诊疗过程。排除标准：（1）心肝肾等重要器官功能不全；（2）合并恶性肿瘤，有关节骨折史或手术史等；（3）精神疾病或不能正常沟通。1.2 方法X 线检查：仪器使用数字化 X 射线机（型号 DR 3000，石家庄华东医疗科技公司生产）。指导患者仰卧，对患处关节进行正侧位投照，必要时联合屈膝位和轴位，保存典型影像图。MRI 检查：仪器使用磁共振扫描仪（型号 VIDA 3.0T，西门子公司生产）。指导患者平卧，四肢自然放松，足部先进，行横轴位、冠状位和矢状位扫描。主要参数设置：T1WI 序列中 TR 为 460 ms，TE 为 12 ms，层厚、层距分别是 3.5 mm 和 0.5 mm；T2WI 序列中 TR为 4 500 ms，TE 为 110 ms，层厚、层距分别是 3.5 mm和 0.5 mm；T2脂肪抑制序列中 TR 为 6 000 ms，TE 为100 ms，层厚、层距分别是 3.5 mm 和 0.5 mm。获取典型影像图，传入后期工作站处理。图像分析：检查结束后，由 2 名高年资医师进行联合阅片，观察病灶的部位、形态、类型、信号特征。若两者意见不一致协商处理，最终给出统一结论。1.3 观察指标（1）统计病理检查结果。（2）观察 X 线和 MRI诊断结果，并计算其诊断效能。计算方法：灵敏度=真阳/（真阳+假阴）100%，特异度=真阴/（真阴+假阳）100%，准确率=（真阳+真阴）/总例数 100%5。（3）比较PVNS和GCTTS的MRI影像特征，包括形态（规则/不规则）、类型（结节型/弥漫型）、T1WI 和 T2WI信号（低/等/高）。类型判定标准：弥漫型常见于膝关节，可见弥漫性肿块，关节周围出现骨侵袭。结节型常见于手关节，关节抽吸液可呈正常颜色，关节周围未见骨破坏6。1.4 统计学方法采用 SPSS 23.0 软件进行数据分析。符合正态分布 167医学影像影像研究与医学应用 2024年3月 第8卷第5期 的计量资料采用均数 标准差（x-s）表示，行 t 检验；计数资料采用频数（n）、百分率（%）表示，组间比较采用2检验。P 0.05 表示差异有统计学意义。2 结果2.1 病理检查结果58 例患者经病理检查，阳性 43 例，阴性 15 例，包括 GCTTS 12 例、慢性滑膜炎 2 例、绒毛性滑膜炎 1 例。PVNS 呈灰黄色组织，显微镜下可见绒毛结节状结构，滑膜细胞显著增生，内部可见含铁血黄素沉着。2.2 X 线和 MRI 诊断结果X线检出阳性36例，阴性22例；MRI检出阳性40例，阴性 18 例。以病理检查为金标准，X 线诊断 PVNS 的灵敏度为 69.77%（30/43），特异度为 60.00%（9/15），准确率为 67.24%（39/58），MRI 诊断 PVNS 的灵敏度为 88.37%（38/43），特异度为 86.67%（13/15），准确率为 89.93%（51/58）。见表 1、表 2。表 1 X 线对 PVNS 的诊断结果 单位：例X 线检查病理检查合计阳性阴性阳性30 636阴性13 922合计431558 表 2 MRI 对 PVNS 的诊断结果 单位：例MRI 检查病理检查合计阳性阴性阳性38 240阴性 51318合计4315582.3 MRI 影像特征PVNS 组病灶形态以规则为主，类型以弥漫型居多，T1WI 多呈低信号，与 GCTTS 组比较，差异有统计学意义（P 0.05）。见表 3。表 3 PVNS 组和 GCTTS 组的 MRI 影像特征比较 n（%）组别例数形态类型T1WI 信号T2WI 信号规则不规则结节型弥漫型低等低高PVNS 组4340（93.02）3（6.98）14（32.56）29（67.44）42（97.67）1（2.33）26（60.47）17（39.53）GCTTS 组12 7（58.33）5（41.67）10（83.33）2（16.67）9（75.00）3（25.00）10（83.33）2（16.67）29.0839.8347.1522.170P0.0030.0020.0070.1412.4 典型病例患者，女性，28 岁，因“左膝关节肿胀疼痛 1 年，加重 5 d”为主诉就诊。经病理检查确诊为膝关节 PVNS，镜下可见大量增生的含铁血黄素和多核巨细胞（图 1）。MRI 检查可见，髌前软组织轻度肿胀，左侧髌上囊及关节腔大量积液伴多发结节，T1WI 为低信号（图 2），T2WI 为低信号（图 3）。后行关节镜下滑膜切除术，患者术后恢复良好。图 1 镜下所见（HE100）图 2 T1WI 信号图 3 T2WI 信号168 医学影像影像研究与医学应用 2024年3月 第8卷第5期 3 讨论PVNS 是一种罕见的增生性疾病，结节可能起源于滑膜、腱鞘、筋膜层或韧带，以软组织肿块为主要表现。流行病学显示，PVNS 的发病率约为 1.8/100 万人，青壮年人多发，儿童和老年人少见7-8。目前，该疾病的病因尚不明确，主要有四种说法：一是脂质代谢紊乱，二是炎症，三是肿瘤，四是外部创伤。PVNS 发生后，多数患者关节无痛性肿胀或仅有轻度疼痛，由于发病隐匿、进展较慢，提高了诊断难度。尽早确诊并采取积极的治疗方案，才能抑制结节进一步增大，有助于改善患者的预后。针对 PVNS 的影像诊断以 X 线和 MRI 为主。其中，X 线能了解关节结构和形态，排除骨折、软组织肿瘤等情况，评估有无骨质侵蚀、硬化钙化等。但是，X 线只有横断位图像，无法多方位成像，因此提供的病变资料有限9。MRI 既能显示骨与关节病变，对软组织也有较高的分辨率，能清晰显示关节软骨、关节囊、韧带、滑膜的炎症和损伤情况；另外根据诊断需要，可从不同角度、不同方向进行成像，得到更多病变资料。本次研究中，MRI 诊断 PVNS 的灵敏度、特异度和准确率均高于X 线，差异有统计学意义（P 0.05），可见 MRI 的诊断价值更高。黄惠君10研究报道，MRI 诊断 PVNS 的灵敏度为 92%，准确率为 87%，和本次研究结果接近。综上，PVNS 采用 MRI 诊断时的特征主要有四个：一是滑膜增生导致关节囊扩张，滑膜明显增厚，T1WI 呈低信号，T2WI 呈高、低混合信号；二是增生组织和结节内，可见含铁血黄素沉着，是一个特异度的表现；三是滑膜增厚会破坏软骨，造成关节面缺损、关节间隙狭窄，且关节内部压力增高，周围骨质也会破坏，影像图可见囊状透亮区，边界清楚、边缘硬化11；四是关节囊血性积液，尤其在早中期炎性改变患者中，因浆液性渗出、微血管破裂，血液进入关节而大量积液，晚期患者因渗出减少，出血量也减少，积液征象不明显。对 PVNS 诊断中，还需要与 GCTTS、滑膜结核、滑膜骨软骨瘤病、类风湿性关节炎、血友病性关节炎等进行鉴别。本次研究以 GCTTS 为例，这两者在 MRI 影像上的共同点，一是均分为结节型和弥漫型，二是 T2WI 均以低信号为主12。两者的鉴别要点在于：PVNS 病灶形态以规则为主、类型以弥漫型居多、T1WI 多呈低信号，临床上病灶多位于膝、踝、髋等大关节；而 GCTTS 类型以结节型居多，病灶多位于手部和足部的小关节。此外，PVNS 和滑膜结核鉴别时，滑膜结核液体信号多见于关节囊和腱鞘，早期滑膜充血、增厚，T1WI 低信号，T2WI 稍高信号。随着病情进展，形成结核性肉芽组织后，滑膜呈团块状或结节状，T1WI 多是低信号，T2WI 为不均匀高等信号。PVNS 和滑膜骨软骨瘤病鉴别时，关节腔内有多个软骨结节，无钙化的病灶 T1WI、T2WI 均是中等信号，边缘呈低信号；发生钙化的病灶T1WI、T2WI均是低信号，或 T1WI 高信号，T2WI 中等信号；周围关节面完整，没有骨质破坏。PVNS 和类风湿性关节炎鉴别时，关节内没有软组织肿块，MRI 影像中不见含铁血黄素沉着；滑膜增厚均匀，可见明显的骨质疏松征象；周围骨质发生破坏，但周围没有硬化。PVNS 和血友病性关节炎鉴别时，可见滑膜均匀增厚，局部没有结节组织；在滑膜内部有含铁血黄素沉积，所有序列均呈低信号；增强扫描时无异常强化，周围骨质发生破坏，但没有硬化带。综上所述，MRI 对 PVNS 的诊断效能高于 X 线，通过分析影像特征可以用来鉴别 GCTTS，为临床治疗提供科学依据，具有推广价值。考虑到患者病情、体质、医生操作方法等因素的影响，未来诊断工作中应综合分析患者的既往史、症状体征，对 X 线、CT 或 MRI 影像进行整合，必要时进行病理检查，才能降低误诊率和漏诊率。【参考文献】1 任翠，朱巧，郎宁，等.膝关节弥漫性滑膜病变的 MRI 诊断及鉴别诊断 J.实用放射学杂志，2020，36(4):615-619.2 BERNTHAL N M,ISHMAEL C R,BURKE Z.Management of pigmentedvillonodular synovitis(PVNS):an orthopedic Surgeons per-spectiveJ.Curr Oncol Rep,2020,22(6):63-68.3 杨小红，李博雅，李明智，等.色素沉着绒毛结节性滑膜炎与腱鞘巨细胞瘤的 MRI 特征及鉴别诊断 J.实用放射学杂志，2019，35(3):426-429.4 陈孝平，汪建平，赵继宗.外科学(第九版)M.北京:人民卫生出版社，2018:614.5 邢庆伟.磁敏感加权成像（SWI）在 MRI 诊断色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）中的价值分析 J.中国保健营养，2019，29(14):357.6 柴晓昕.关于膝关节弥漫性滑膜病变的 MRI 诊断及鉴别诊断准确率评价分析 J.新疆医学，2023，53(1):83-85.7 葛英健，于瑶.观察并总结膝关节滑膜病变的 MR 诊断及鉴别效果 J.糖尿病天地，2021，18(11):172.8 李伟华.滑膜切除术治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的疗效分析 D.太原:山西医科大学，2021.9 SULLIVAN C J,EUSTACE S J,KAVANAGH E C.Pigmented villonodular synovitis of the hip joint:Three cases demonstrating characteristic MRI featuresJ.Radiol Case Rep,2020,15(8):1335-1338.10 黄惠君.磁共振成像在色素沉着绒毛结节性滑膜炎临床诊断中的应用 J.实用医技杂志，2022，29(4):409-411.11 闫继栋，桑继涛.膝关节滑膜病变的 MR 诊断及鉴别诊断效果观察 J.影像研究与医学应用，2020，4(11):8-9.12 李瑞，李鸿斌，薛文贵，等.33 例色素沉着绒毛结节性滑膜炎回顾性分析 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