1例孤独症合并急性早幼粒细胞白血病并发大咯血患者的护理体会.pdf
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1、医药前沿 2024年2月 第14卷第5期 临床护理 731 例孤独症合并急性早幼粒细胞白血病并发大咯血患者的 护理体会方 倩1,2(1 浙江中医药大学护理学院 浙江 杭州 310000)(2 浙江大学医学院附属第一医院血液科 浙江 杭州 310000)【摘要】总结 1 例孤独症合并急性早幼粒细胞白血病并发大咯血患者的护理体会。护理要点包括密切观察病情、积极预防并发症,特别是针对大咯血和孤独症的护理。经过精心治疗和护理,患者在 41 d 后病情好转,能够进行简单的言语交流并积极配合治疗,最终康复出院。【关键词】急性早幼粒细胞白血病;孤独症;大咯血;护理【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章
2、编号】2095-1752(2024)05-0073-03急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia,APL)是急性髓系白血病的一个特殊亚型,早期病死率高达 5%29%1-3,由于 APL 可能导致严重出血和栓塞等并发症,需要有效控制病情恶化。大咯血是 APL 的重要死亡原因之一,定义为 24 h 内咯血总量超过 500 mL或 1 次咯血总量超过 100 mL4-5。这种情况下,患者易发生肺部感染、窒息、低血容量性休克等,甚至可能危及患者生命。孤独症是一组神经行为障碍疾病,其主要特征包括社交沟通障碍和重复刻板行为6。孤独症患者在就医过程中会因交流困难、依从性
3、差等影响疾病的诊断和治疗。2023 年 7 月我院收治了 1 例孤独症患者,诊断为急性早幼粒细胞白血病,在治疗过程中并发大咯血。经过治疗和护理,患者的外周血象恢复正常,肺部 CT显示病灶已基本消失。患者能够进行简单的语言交流,并积极配合治疗。现将护理情况报道如下。1 病例介绍患者,男,17 岁,因“全身瘀斑 1 个月”于 2023 年 7 月 8 日由我院急诊室转入我科治疗。既往史:孤独症病史 10 余年。入科当天不能正常进行沟通交流,极度不配合各种有创操作。入院时血常规:白细胞 1.74109/L,血红蛋白 84 g/L,血小板 2109/L,异常早幼粒细胞占15%。外周血:PML/RARA
4、,t(15 17):95%;长型基因(PML-RARa):17%;白血病免疫分型:异常幼稚粒细胞群约占非红系细胞的 65.46%。凝血功能+D-二聚体:纤维蛋白原:1.51 g/L,D-二聚体:14 680 g/L。医嘱给予维 A 酸片联合复方黄黛片双诱导治疗。7 月26 日患者咳血丝痰,肺部 CT 平扫:两肺感染。7 月27 日患者突发大咯血,咯血量 120 mL。动脉血气分析:pH 7.37,PCO2 42.7 mmHg(1 mmHg 0.133 kPa),PO2 90.9 mmHg;血常规:白细胞 10.75109/L,血红蛋白 50 g/L,血小板 16109/L;凝血功能:纤维蛋白原
5、 1.71 g/L,D-二聚体 790 g/L。给予甲泼尼龙针、哌拉西林钠他唑巴坦钠、米卡芬净钠、艾沙康唑、垂体后叶素、酚磺乙胺等治疗,7 月 28 日出血停止,8 月 16 日复查肺部 CT,感染得到控制,白血病缓解后好转出院。2 护理2.1 严密观察病情,积极预防并发症(1)出血或 DIC。由于白血病细胞侵袭细胞膜,破坏了人体的正常造血功能,使得血液中的血小板数量下降,进而导致出血;同时,早幼粒细胞释放大量癌性促凝物质和组织因子,可能导致 DIC,加剧严重的出血,这是导致患者死亡的主要原因7。根据魏鑫等8的研究结果,双诱导分化治疗的患者中,出血占早期死亡因素的 30%60%。因此应采取相应
6、的护理:密切监测血常规及凝血功能的动态变化。嘱患者绝对卧床休息,指导床上或者床边大小便,保持大便通畅,切勿用力。密切监测生命体征,动态观察并记录体温变化及热型;告知患者及家属保持情绪稳定,避免情绪激动。本例患者有孤独症史,患者不配合治疗时暂缓各项操作,待患者情绪稳定愿意配合时再进行。选择粗直、弹性好的血管,尽可能减少穿刺次数,由资深血液科主管护师为患者进行外周静脉穿刺,穿刺成功率为 100%。嘱患者进食温凉的软食,少量多餐,防止消化道出血。(2)分化综合征(differentiation syndrome,DS)。分化综合征是一种严重的药源性疾病,由于白细胞的增高会导致患者出现发热、感染、呼吸
7、困难、胸腔积液和肺部浸润等症状9。研究表明,在接受维 A 酸(all-trans retinoic acid,ATRA)或三氧化二砷(arsenic trioxide,ATO)治疗的 APL 患者中,治疗前 2 周内的分化综合征的发生率在 20%25%10。动态监测白细胞计数的变化,每1 2 天查 1 次血常规。如果白细胞计数持续上升,可遵医嘱加用阿糖胞苷和蒽环类等药物,以有效降低白细胞数量,从而减少 DS 的发生率11。本例患者在化疗第8、9、10 天予阿糖胞苷皮下注射。在进行化疗之前,全面告知患者及家属疾病的临床表现、治疗方法以及预后,并且给予患者及家属充分的安慰尊重,获得他们的信任,使其
8、能够积极主动配合治疗。化疗期间鼓励患者饮水大于 2 000 mL/d。(3)感染。在骨髓抑制期,化疗药物不74 医药前沿 2024年2月 第14卷第5期 临床护理仅杀伤异常细胞,也影响正常细胞,增加了感染风险。病房内定时进行空气和地面消毒,限制探视频率以减少交叉感染。患者住院于单间,只有父母陪护,拒绝其他家属探视。口腔和肛周皮肤护理得到强化,口腔用复方碳酸氢钠漱口液,教导患者鼓漱法,并定期检查口腔情况。肛周皮肤清洁需用温水,保持干燥。咯血患者可能伴有咳嗽、胸痛等症状,易并发肺部感染。积极控制感染至关重要,合理使用抗生素,同时特别关注痰的性状和颜色12。本例患者 7 月 26 日咳血丝痰,肺 C
9、T:两肺感染。遵医嘱给予甲泼尼龙 40 mg,3 次/d,同时给予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5 g,3 次/d,米卡芬净钠 150 mg,1 次/d,艾沙康唑 200 mg 前 48 h q8 h,后续 200 mg,1 次/d2 d。本例患者抗感染治疗 23 d 后肺部感染体征、症状均明显好转。2.2 大咯血护理(1)急救护理。患者在维 A 酸片联合复方黄黛片双诱导治疗第 19 天出现咳血丝痰,第 20 天发生大咯血,并出现胸闷气促等症状,病情危重,给予氧袋吸氧;输注血小板 11 U、血浆 340 mL、红细胞 2 U;给予甲泼尼龙 240 mg 静推,持续泵入垂体后叶素。给予患者去枕平卧位
10、,指导患者头偏向一侧,保持呼吸道通畅;床边备吸引器;持续心电监护,密切关注患者生命体征变化,使收缩压维持在 110 120 mmHg(1 mmHg 0.133 KPa);使 舒 张 压 维 持 在 60 70 mmHg。(2)用药护理。及时、准确地使用各种药物是治疗的关键。在突发大咯血时,立即给予甲泼尼龙、氨甲苯酸、酚磺乙胺、垂体后叶素等药物治疗,但需谨慎使用垂体后叶素。该药可引起内脏毛细血管、小动脉和小静脉的收缩。过快或过量使用可能导致心律失常、血压升高、电解质异常和消化道反应。在输液过程中,护士需加强巡视,密切监测患者心率、血压变化,观察药物不良反应,并根据患者出血量和血压情况随时调节输注
11、速度13。2.3 孤独症护理孤独症在世界范围内的人口流行率约为 1%14。孤独症的特点包括社交和沟通困难,经常是改变和过渡的困难,以及乐观和自尊减弱15。患者入科时,对医院的陌生环境和各种治疗感到极度反感,甚至无法与医护人员进行有效的交流。APL 患者出血占早期死亡原因的 30%60%,因此不能强迫患者配合各种治疗。针对本例患者,我们采取多种措施来治疗效果。首先,详细询问家属关于患者的既往史、现病史和特殊喜好,初步了解病情。其次,积极与患者及家属沟通,进行疾病宣教,希望让他们理解并配合治疗。随后,由科内 5 名从业年龄大于 10 年的血液科主管护师组成协作小组,深入学习有关孤独症的知识,查阅文
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