医疗保险智能审核监控系统用户手册范本模板.doc
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1、云南省医疗保险智能审核监控系统用户手册云南中公网医疗信息技术目录1. 目标42. 概述42.1 反馈试用期阶段系统步骤52.2 扣款确定阶段系统步骤63. 系统安装74. 功效详述104.1 系统登录104.2 系统管理104.2.1 修改个人信息104.2.2 查看系统通知及下载通知附件114.3 单据审核124.3.1单据初审124.3.1.1 检索区说明134.3.1.2.操作区164.3.1.3.主单信息区164.3.1.4.审核结果区域184.3.1.5.就诊信息区域184.3.1.6.费用明细区194.3.1.7.查看药品说明书214.3.1.8.明细统计234.3.1.9.审核区
2、244.3.2.单据复审264.3.2.1查看医院反馈信息264.3.2.2 复审完成扣款单据送终审294.3.4.单据终审294.3.5.公告授权314.3.6.批量扣款任务计划334.3.7. 单据综合查询354.3.8. 审核结果汇总表375. 终审统计385.1. 终审结果汇总分析表385.2. 月度终审汇总表395.3. 终审分类汇总表406、审核规则介绍416.1规则分类416.2规则列表及规则说明427. 帮助447.1.帮助447.2. 相关441. 目标本用户手册编制对象关键有医保中心负责医保报销单据审核工作人员和负责制订医保政策管理基金使用医保中心领导。我们意在经过本手册向
3、您介绍医保审核系统软件功效和使用,使您在阅读对应章节后能使用医保审核系统轻松完成医保审核工作。2. 概述伴随中国经济水平不停提升,医疗保障事业也得到了快速发展,医疗保障收益人群不停扩大。和此同时,在经济利益驱动下,多种违法违规套取医疗保险基金现象不停出现,严重影响了医疗保险服务和基金监管工作。另外,参保人员就医总量巨大、医疗机构分布广泛、医保结算实时性、医保经办人员相对不足等原因也严重影响着医保管理工作。所以,采取计算机信息化管理,已成为医保基金监管必不可少工作手段。医疗保险智能监控审核信息系统是基于医保报销政策、规则、临床医学、合理诊疗、合理用药等要素,对医保报销单据进行全方面自动计算机审核
4、智能系统。本系统采取独立于医保现有系统外挂运行模式,在确保医保业务系统安全性前提下,对每一条医保报销单据进行全方面、高效、快速审核,实现了对医保报销单据全规则、全覆盖审核。处理了人工抽查审核效率低、覆盖率低等缺点。同时依据各地医保政策不一样,可定制对应审核规则、审核参数,以满足各地医保单位个性化要求。2.1 反馈试用期阶段系统步骤系统自动审核医保中心查看审核结果提出反馈意见定点机构查看审核结果提出反馈意见修改、完善审核规则2.2 扣款确定阶段系统步骤对于经过反复验证审核结果正确无误、而且由医保中心和定点 医疗机构双方确定规则,可实施批量自动扣款任务。提升系统自动化程度,减轻审核人职员作量。现在
5、确定29条审核规则,全部开放给定点医疗机构,根据其结果类型分为ABC三大类:A 类为扣款规则,待医保中心确定规则无误和医疗机构反馈无意见时,最早实现自动扣款; B 类为准扣款规则,其中有需要沟通确定审核标准和内容,待逐步完善规则后提升为A类,最终实现系统自动扣款;C类为监控单据,其中有大部分是需要沟通确定审核标准和内容,和部分临床等参考规则;以上三类审核规则,在以后审核过程中,全部能够依据新政策文件或审核要求,进行实时维护。对于各审核规则具体描述及示例请查看本手册第6章“6.审核规则介绍”。3. 系统安装1.打开浏览器,输入网址“Click now to install”按钮安装系统运行环境(
6、以下图所表示)。注意事项:请在安装前确定需要安装电脑,是否能访问“云南省医疗保险智能审核监控系统服务器”(IP地址:10.176.17.139),如不能访问请协调当地医保网络管理部门,配置对服务器IP地址网络访问设置。2.点击“运行”3.点击“立即安装”4.点击“关闭”后进入安装系统页面,假如没有自动进入安装系统 页面,请按F5刷下页面,进入安装系统页面请点击“安装”审核系统用户端。5.点击“安装”按钮6.安装后会在电脑桌面自动生成系统快捷图标4. 功效详述4.1 系统登录审核系统用户端安装成功后,会在“开始”菜单、“桌面”上建立快捷图标,双击“医保审核系统”图标,输入“账号”“密码” 点击“
7、登录” 即可进入系统(以下图)。本系统使用实名制账号,请妥善保留好自己账号和密码。4.2 系统管理4.2.1 修改个人信息 功效:修改个人信息。本系统实施实名制,用户只能修改个人密码(更改密码时要选中“更改密码”选项框才能输入新密码)、联络电话及电子邮箱信息,但登录名及姓名是由管理员统一分配,用户没有修改权限。请个妥善保管好自己用户名、密码。以下图所表示 : 4.2.2 查看系统通知及下载通知附件 功效:各医保分中心用户可在“系统管理”菜单中查看具体通知内容及下载通知附件,具体操作以下图所表示:4.3 单据审核4.3.1单据初审 用户范围:初审员功效:初审人员使用单据初审功效能够在系统检索区设
8、定检索条件,对系统自动审核结果进行查询和处理。初审界面以下图所表示:该窗体关键分为7个操作区域,分别为检索区,操作区,主单信息区,审核结果区,单据就诊信息区,单据费用明细区,单据审核区,下面对各区域功效及操作方法进行具体介绍。4.3.1.1 检索区说明1.参保类型:下拉列表中会显示当地参保人待遇分类。2.就医方法:选择特定就医方法单据。3.规则:审核人员能够专门针对某类问题进行筛选、查看,人工审核。4.状态:(1)初审违规:选中此项只查看系统自动审核基础上人工初步审核后,判定为“违规单据”。(2)初审完成:选中此项只查看已经完成初审单据,能够列出需要送复审单据5.范围:(1)违规单据:使用系统
9、自动审核时按预先设定审核规则类型判定,凡属于违规规则(医保政策或目录要求不能收取费用)单据在系统中被称作违规单据。(2)可疑单据:使用系统自动审核时按预先设定审核规则类型判定,凡属于可疑规则(超出规则所设定阈值,违反临床规则和需要审核人员进行人工确定费用)被系统判定为可疑单据。6.结算日期:选择给定日期范围内单据。7.单据号:查找给定单据号,此处需提供完整单据号,不一样定点机构可能存在相同单据号,需要用户在结果中深入识别。在查找特定单据号时,除输入机构编码生效外,其它条件将被忽略。8.机构编号:查找特定机构单据,此处需要完整机构编码或点击按钮,打开“医疗机构信息”查询窗口,并在“机构”对话框中
10、输入机构名称进行查询(以下图所表示)。9.个人编号:查找给定个人编码参保人单据,此处需要完整个人编码。10.检索:用户依据设定检索条件筛选出想要查看单据信息。11.检索区以后新增检索条件:初审处理状态、扣款状态、统筹区域、人员类别等,操作人员点击右侧箭头能够显示全部检索条件。4.3.1.2.操作区1、全部完成:选中主单信息区域全部单据,设置为全部完成单据。2、全部正常:初审违规单据检索出来。系统检验无疑情况下能够选择全部正常。(假如单据存在扣款金额,不能更改为正常状态)。3、送复审 :对审核完成统计进行送复审操作,只有违规统计才能够送复审。选中初审完成统计进行送复审操作(可批量选择送审操作),
11、审核结果变成“复审中”,此时初审人员将不能对该单据再进行操作。送复审单据在对相关医院进行公告授权后,该医院可查看本医院违规单据及其明细,并对疑问单据进行反馈。4、导出 :点击主单信息上方“导出”按钮可将“单据审核统计表”导出为 XLS文件。5.审核日志:统计审核操作人信息和操作信息(如:还款操作和金额)。4.3.1.3.主单信息区当选择某条单据时,系统会将此行标红,同时,会在右侧显示本单据审核信息(系统审核信息、人工审核信息),会在窗体下部显示本单据就诊信息和费用明细信息。点击某个列标题能够对该列进行升序或降序排列。点击某个列标题并按住鼠标左键拖动,可任意调整列排序次序。鼠标左键点击单元格,可
12、复制该单元格内容(如单据号、机构编号、个人编号、参保人姓名等)。复制后点击鼠标右键可进行粘贴。1.初审结果列:(1)违规:指系统自动审核基础上人工判定为违规单据。(2)正常是指系统自动审核基础上人工判定为正常单据。(3)空白表示此单据系统自动审核后,还没有进行人工审核。2.单据状态列:(1)初审完成:指系统自动审核基础上人工判定为违规或正常单据。(2)待审核:指系统自动审核后还没有进行人工审核。(3)复审中: 指系统自动审核基础上人工判定为违规,而且已经提交送复审单据(对于违规单据必需提交送复审)。4.3.1.4.审核结果区域系统审核:审核系统自动审核结果列表,假如违反规则包含有多项明细,则会
13、自动列出,点击项下序号能够定位具体明细,点击此信息则将界面下部切换至“费用明细”,并将和此违规信息匹配明细项置于列表顶部并标红,假如用户需要查看更具体信息,只关键点击已经标红明细行。人工审核:显示人工审核结果列表,同时也能够定位具体明细。4.3.1.5.就诊信息区域显示目前选中主单具体就诊信息、诊疗信息和医疗机构说明信息,而且在此区域进行单据“完成”、选择“责任单位”等操作。4.3.1.6.费用明细区如上图所表示,费用明细区域列出了该笔报销单据总每一条费用明细,包含费用发生日期、科室、医生、收费项目名称、使用方法、数量、费用、扣款金额、药品包装等信息。并可经过“分类”下拉列表、输入编码或名称快
14、速查找到单据内相关费用明细。费用明细有三种状态,分别为:明细前没有任何图标为正常统计; 图标表示该条统计为自动审核违规明细统计,还未进行人工处理图标表示该条统计已经进行人工扣款点击某明细统计会自动弹开扣除操作界面如上图显示界面,左边为违反规则名称,中间为扣除具体信息,右边为扣除功效操作区。1、全部扣除:将目前选择多条明细批量进行扣除全部。2、全部取消:将目前选择多条明细批量取消扣款。3、扣除全部:自动扣除目前明细全部金额和数量。4、扣除多收:自动扣除多收金额。5、保留:保留手动输入信息,其它操作全部会自动保留。6、取消:对扣除统计进行取消操作,对于人工抽审统计恢复到正常统计;对于自动审核违反规
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