医院评审员工应知应会手册模板.doc
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1、巩义市人民医院职员应知应会知识手册(等级医院评审专用)目 录第一章 等级医院评审相关知识1、何谓医院评审?2、医院评审目标是什么?3、医院评审标准是什么?4、医院评审周期是多久 ?5、本周期等级医院评审特点是什么?6、对医院评审方法有哪些?7、医院评审程序是什么?8、对评审不合格医院会怎样处理?9、医院能够不参与评审吗?10、河南省医院评审措施中要求“一票否决”项目有哪些?11、医院评审过程中应中止评审条款有哪些?12、医院评审过程中应终止评审可直接判定为不合格条款有哪些?13、二级综合医院评审基础概念(1)评审结果采取A、B、C、D、E五档表示方法(2)标准条款性质结果(3)评审结果14、评
2、审工作要求做到两个凡事是什么?15、我院是何时开启迎接等级医院评审工作?16、迎检准备中对全院职员要求第二章 “二甲复审”应知应会题集第一节:基础知识1、医院宗旨、院训、愿景、功效和任务2、我院发展简历3、我院科室设置4、我院行政职能及后勤科室有哪些?5、医院基础信息6、医院关键电话7、“平安医院”九点要求是什么?8、无烟医院标准是什么?9、简述国家卫计委加强医疗卫生行风建设“九不准”内容?10、河南省医疗系统“以病人为中心”优质服务60条内容是什么?11、领用物品出现问题时,遇节假日、星期天或夜间急需物品时,联络电话是多少?12、常见消防知识有哪些?13、什么叫突发公共事件?14、工作人员“
3、十要十不准”内容是什么?15、院务公开关键渠道有哪多个形式?16、院务公开项目有哪些?17、医院绩效分配方案18、医院内监控使用和要求19、医院内危险品安全管理监管部门是哪里?包含危险品管理科室有哪些?第二节:关键制度和规范1、医院管理方面关键法律法规有哪些?2、医疗人员应掌握关键制度有哪些?3、护理人员应该掌握关键制度有哪些?4、临床、医技科室责任人应该掌握基础情况有哪些?5、简述患者安全目标十项内容6、患者安全目标第十项激励患者参与医疗安全目标相关制度有哪些?7、怎样进行患者有效身份识别?8、影响患者安全原因有哪些?9、什么是医疗质量安全(不良)事件?分为几级?10、哪些是医疗不良事件?1
4、1、我院对口支援医院有哪些?12、我院协作医院有哪些?13、我院关键学科有哪些?14、我院是否含有临床住院医师培训基地资质?住院医师规范化培训基地有哪多个?第三章 “二甲复审”对各部门人员掌握内容要求第一节全体人员应知晓内容第二节全部相关医护人员应掌握或了解内容第三节各章节中关键指标要求第四节 医疗质量和安全管理关键内容(一) 医院质量管理知识1、科室质量和安全管理小组职责是什么?2、常见质量管理改善方法是什么?3、常见质量管理工含有哪些?4、医院院、科两级质量管理组织?(二) 医疗知识1、临床路径定义是什么?2、医疗事故处理条例中医疗事故是怎样划分等级?3、患者权利有哪些?4、患者义务有哪些
5、?5、医师权利有哪些?6、医师义务有哪些?7、死亡病例讨论何时进行?8、院内病区间急会诊必需在多长时限内抵达?9、交接班制度中所说“三交接”指是什么?10、依据风险性和难易程度不一样,手术分为哪四级? 11、简述我院医疗技术分类12、简述我院临床用血审批制度13、抗菌药品临床应用基础标准14、药品使用管理15、简述I类切口预防性使用抗菌药品给药方法。16、现场外伤救护四项基础技术和标准是什么?17、何谓“危急值”? 18、哪些科室会出现“危急值”汇报?19、我院“危急值”汇报制度和步骤是什么?20、哪些情况下严禁钡剂检验?21、关键输血质量管理知识有哪些?22、医疗关键制度23、相关临床路径和
6、单病种管理质量24、开展临床科研项目是否需经医院伦理委员会同意?25、开展临床新项目需经过哪个部门审批?26、开展临床科研项目是否需取得患者同意?(三) 院感知识1、医院感染管理有哪三级组织?2、何谓手卫生?3、洗手指征有哪些?4、医务人员洗手和卫生手消毒应遵照标准5、医务人员手卫生监测指标6、手消毒指征?7、何谓医院感染?8、何谓医源性感染?9、何谓医院感染暴发?10、何谓疑似医院感染暴发?11、医院感染病例上报时限12、出现医院感染暴发事件,临床科室应立即汇报感染办,责任汇报人是谁?13、临床科室发觉疑似医院感染暴发,应怎样上报?14、何谓标准预防?15、标准预防基础特点是什么?16、标准
7、预防方法有哪些?17、什么是保护性隔离方法?18、隔离种类和标志有哪些?19、诊疗车清洁区和污染去怎样划分?20、医务人员在医院感染中应推行职责?21、何谓职业暴露?22、发生职业暴露后怎样主动采取补救方法?23、利器伤损伤后汇报及用药程序?24、哪些情况易发生二重感染?25、何谓多重耐药菌?26、预防和控制多重耐药菌传输方法有哪些?27、开展多重耐药菌目标性监测有哪些?其目标是什么?28、怎样进行多重耐药菌医院感染预防和控制?29、医疗废物管理条例关键标准是什么?30、盛装医疗废物达成多少时应进行封口?31、包装物或容器外表面被感染性废物污染时该怎样处理?32、医疗废物分几类?容器标识及颜色
8、?(四) 护理知识1.我院护理理念是什么?2我院护理管理体系是怎样?3.护理关键制度有哪些?4.何谓优质护理服务?5.优质护理服务目标和内涵是什么?6.在紧急情况下,医生下达口头医嘱时,护士该怎么做?7、试述加强护理用药安全管理方法?8、何谓高危药品?9、高危药品存放有何要求?10.口服药实施关键点?11、何谓药品不良反应?12、麻醉药品、一类精神药品“五专”管理关键内容?13、预防患者意外受伤有效方法?14、警示标识从形式上可分为哪三类?15、警示标识从内容上通常可分为哪七类?16、 病人转接关键点是什么?17、护士给病人输血时操作关键点有哪些?18、常见输液反应及发生原因有哪些?19、抢救
9、物品和设备“四定”有哪些?20、交接班内容?21、行动受限患者评定和安全防范方法?22、何谓压疮?造成压疮发生原因有哪些?23、哪些部位好发压疮?24、哪些病人是轻易发生压疮高危人群?25、怎样预防压疮发生?26、教授可能提出问题(五) 医保知识1.获取医保相关要求渠道有哪些?2.怎样杜绝冒名开药、住院诊疗?3.医保相关要求有哪些?4、医生在向医保新农合患者进行诊治过程中应遵照标准是什么?(六) 门诊知识1、我院开展了多个预约诊疗方法?患者看病可预约多久号?2、医院门诊提供有哪些便民方法?3、医院向患者提供咨询服务路径有哪些?4、医院有夜间门诊和节假日门诊吗?5、门诊有保护患者隐私方法吗?6、
10、门诊关键工作制度有哪些?(七) 设备知识1、医疗设备操作使用是否有培训?什么方法?有否考评? 2、医疗器械采购路径怎样?3、何谓医疗仪器两级保养制度4、医疗设备是否有专员定时负责维护保养?5、 医疗设备发生故障时应急处理步骤(八) 其它知识1、医技科室人员应掌握内容2、职能部门人员应掌握内容3、药事部门人员应掌握内容4、营养科人员应掌握内容(九) 关键应急处理1、消防安全和火灾应急处理2、停电应急处理3、氧气故障应急处理4、停水应急处理5、信息系统故障应急处理6、大规模伤员应急处理步骤图(十) 迎检注意事项1、医院应怎样应对评审检验?2、职员怎样应对评审检验?3、模拟三级查房4、模拟案例第一章
11、 等级医院评审相关知识1、何谓医院评审?答:医院评审是指医院根据医院评审暂行措施要求,依据医疗机构基础标准和医院评审标准,开展自我评价, 连续改善医院工作,并接收卫生行政部门对其计划等级功效任务完成情况进行评价,以确定医院等级过程。 2、医院评审目标是什么?答:经过医院评审,促进构建目标明确、布局合理、规模合适、结构优化、层次分明、功效完善、富有效率医疗服务体系,对医院实施科学化、规范化、标准化分级管理。 3、医院评审标准是什么?答:坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正标准和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵方针,围绕质量、安全、服务、管理、绩效,表现以病人为中心。 4、医院评审周期
12、是多久 ?答: 4年一次。5、本周期等级医院评审特点是什么?答:关键是表现以病人为中心,关注质量、安全、服务、管理、绩效及连续改善。6、对医院评审方法有哪些?答:(1)现场检验:科室功效分区、布局步骤、洁污路线、消防安全、仪器设备、警示标志、收费公告等。(2)审阅资料:相关多种文件、规章制度、工作职责、操作步骤、工作统计等。(3)人员访谈:各级各类人员(院领导、职能部门人员、科室责任人、各岗位职员、病人、家眷、护理员、保洁员、保安等)对相关文件、规章制度、工作职责、操作步骤、安全防护等知晓程度。(4)追踪检验:“循迹追踪法”“反向追踪法”“交叉追踪法”。7、医院评审程序是什么?答:医院评审通常
13、要经过五个阶段,即自查申报、资格评审、考评检验、作出评审结论、审批。另外假如医院对评审结论有不一样意见,可申请复审。8、对评审不合格医院会怎样处理? 答:对存在较多问题医院,各级评审委员会和卫生行政部门应提出限期更正意见或对其重新评审。连续3年不申报评审或不符合基础标准医院,一律列为等外医院,视情况加强管理,给予整理乃至停业。9、医院能够不参与评审吗?答:医院在要求期限内没有申请评审,卫生行政部门应该要求其在15个工作日内补办申请手续;在限期内仍不申请补办手续,视为放弃评审申请,并通知相关卫生行政部门依据相关要求做出降低等级等对应处理。10、河南省医院评审措施中要求“一票否决”项目有哪些?答:
14、(1)医疗机构执业许可证未在校期内;(2)诊疗项目超出医疗机构执业许可证核准诊疗项目范围执业;(3)评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件;(4)评审周期有卫生行政部门查实医疗机构不良行为统计;(5)年度内发生一级关键责任以上医疗事故(负完全责任或关键责任);(6)核准有卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动;(7)公布虚假、违规医疗广告和医疗信息;(8)在基础建设、重大项目实施中发觉被查实违规、违纪、违法案件;(9)核准病房护士和实际开放床位之比低于0.4:1;(10)优质护理服务未覆盖100%病区;(11)不能提供在校期内医疗机构消毒供给中心(室)验收(校验)合格文件
15、;(12)年度内发生放射安全事件或环境保护安全事故;(13)年度内发生安全生产事故(爆炸、火灾等)、重大刑事犯罪案件、重大恶性治安事件或群体性事件;(14)2年内发生重大医院感染暴发责任事件;(15)评审周期内有非法定渠道用血和自采、自供血液行为;(16)抗菌药品应用管理不符合卫生部和省卫生厅要求;(17)医院信息系统(Lis、His、Pacs)未能联网运行,不能为医院管理、临床医疗和服务提供技术支撑;(18)未实现和省卫生厅医疗服务监管信息平台联网(二、三级医院);(19)政府指令性任务未完成。11、医院评审过程中应中止评审条款有哪些?答:(1)有群众来信、来访反应医院重大违法、违规、违纪行
16、为、并提供明确线索,评审期间无法调查核实;(2)评审过程中医院违反评审纪律、采取不正当行为,干扰评审教授工作,影响评审公正;(3)评审过程中发觉医院在医德医风、医疗质量和医院安全等方面存在重大缺点或隐患,还未整改;(4)省辖市级以上卫生行政部门要求其它情形。12、医院评审过程中应终止评审可直接判定为不合格条款有哪些?答:()提供虚假评审资料,有伪造、涂改病历及相关档案资料等弄虚作假行为;(2)有群众来信、来访反应医院重大违法、违规、违纪行为,并提供明确线索,已经查实;(3)以评审为借口盲目扩大规模,滥购设备,浪费资源;(4)存在医院评审标准中要求“一票否决”情况;(5)评审过程中医院发生重大安
17、全事故,出现人员伤亡,造成较大社会影响;(6)有其它严重违法、违规、违纪行为。 13、二级综合医院评审基础概念(1)评审结果采取A、B、C、D、E五档表示方法。-优异 -良好 -合格 -不合格-不适用,是指卫生行政部门依据医院功效任务未同意项目,或同意不设置项目。判定标准是要达成“-良好”档者,必需先符合“-合格”档要求,要到“-优异”,必需先符合“-良好”档要求。 (2)标准条款性质结果评分说明制订遵照循环原理,即计划,即实施,即检验,即处理,经过质量管理计划制订及组织实现过程,实现医疗质量和安全连续改善。标准条款性质结果优异良好合格不合格有连续改善,成效良好有监管有结果有机制且能有效实施仅
18、有制度或规章或步骤,未实施仅或全无(3)评审结果项目类别第一章至第六章标准条款其中关键条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等90%60%20%1O0%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%14、评审工作要求做到哪两个凡事?答:(1)凡事应有制度、步骤、培训、实施、监管、反馈、整改、连续改善。(2)凡事应有责任部门、责任人和协作协调机制。15、我院是何时开启迎接等级医院评审工作?答:10月17日。16、迎检准备中对全院职员要求(1)切记本人岗位职责。(2)切记本人岗位相关制度。(3)熟知本岗位质量标准和改善方法。(4) 知晓等级医院检验本岗位关键
19、内容和要求。(5) 了解突发事件处理和应急预案内容。(6) 参与值班者(含医院总值班)做好应急考评和处理问题能力考评准备。(7) 接收对领导、医院现实状况满意度调查,确保满意度95%。(8) 仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、按时上班,保持通讯通畅。(9) 做好应急传呼、电话考评和模拟案例检验准备。(10) 全部医护人员熟悉“三基”知识。(11) 全员正确掌握灭火器使用方法。(12) 全员正确掌握心肺复苏技术。(13) 全员正确掌握卫生洗手步骤(七步洗手法)。(14) 熟悉“二甲复审”应知应会题集并记忆相关内容。第二章 “二甲复审”应知应会 题集第一节:基础知识1、医院宗旨、院训、愿景、
20、功效和任务是什么?答:医院宗旨:以人为本,患者至上院 训:仁爱诚信,博学创新医院愿景:创建区域性医疗中心医院功效和任务:关键功效是负担大型公立医院社会责任和使命;向辖区提供综合医疗卫生服务;负担本市乃至周围地域常见病、多发病、部分疑难病诊疗工作和一定教学、科研任务,兼顾预防、保健、康复功效,可提供二十四小时急危重症诊疗服务。 2、我院发展简历:我院始建于1951年,其前身为巩县卫生院、巩县医院、巩县人民医院,1991年巩县撤县建市改为巩义市人民医院,至今已经有62周年。3、我院科室设置是:我院有临床、医技专业43个,一般病区27个,医技科室9个,关键部门12个(其中重症监护病房(ICU)5个)
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